時間：2023-05-29 18:22:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇呼吸道對空氣的處理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
痰是什么?它是呼吸道的“垃圾”，本應排出體外。隨地吐痰固然是妨害他人的不衛(wèi)生、不文明行為，但如果“出口轉內(nèi)銷”，把痰咽入肚內(nèi)，同樣電是不可取的。
在我們所呼吸的空氣中，含有煙塵、細菌和各種有害成分。這些混在空氣中的污物雖然體積小，肉眼也不易看見，但由于每人每天要吸入大量空氣(約幾百個立方米)，因而對空氣中的污物總量也就不可等閑視之了。據(jù)有人估計，正常成人24小時內(nèi)吸入的細菌，至少有一千多萬個。這是多么驚人的數(shù)字!幸好，我們的鼻孔內(nèi)叢生著鼻毛，能侈阻隔塵粒、過濾空氣。在我們呼吸道管腔內(nèi)的粘膜層，還含有大量的粘液細胞。這些粘液細胞分泌的粘液，象地毯一樣覆蓋在呼吸道表面，把較小的塵粒與細菌牯住。粘液內(nèi)的水分在呼吸道內(nèi)蒸發(fā)，濕潤吸入的空氣。剩余的濃縮部分和污物形成粘液團，這就是呼吸道的“垃圾”――痰。有時痰里還含有呼吸道和肺組織的壞死細胞，膿腋、血和肺結核病的干酪樣物等，這些常常都帶有大量的致病菌。氣管和支氣管的粘膜上還有纖毛上皮細胞，就是它，通過纖毛運動，將痰液推送到喉頭。
把這些聚子咽喉部的“垃圾”隨地亂吐，會通過呼吸道的途徑將病菌傳播給他人。同樣，把痰咽入肚內(nèi)，也可以使病菌傳播到自己體內(nèi)的某些臟器，而首當其沖的受害者便是消化系統(tǒng)。以結核病來說，浸潤型肺結核患者一日痰中可發(fā)現(xiàn)結核桿菌五千多萬個。結核菌的生命力很強，具有含脂外膜，多數(shù)可不被胃酸殺滅。大量結核菌隨痰進入消化道后，可侵犯回盲部的淋巴組織，形成腸結核。
腸結核是肺結核最常見的并發(fā)癥。有人對因肺結核死亡的患者進行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)約有50～80％的人同時患有腸結核。腸結核主要經(jīng)胃腸道感染。患病后，病人除有體質(zhì)虛弱、消瘦、盜汗、不規(guī)則發(fā)熱、食欲不振外，可有腹痛，大多數(shù)為右下腹或臍周圍痛，且多在進食后加重，排便后減輕。另外，還可有大便習慣的改變，常為腹瀉，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。由于腸結核病變進展緩慢，在早期多數(shù)人自覺癥狀輕微，常易忽視。隨著病變的發(fā)展，腸壁淋巴組織受結核菌破壞，發(fā)生干酪樣改變，形成潰瘍，嚴重者可發(fā)生慢性腸穿孔，引起局限性腹膜炎或腸系膜淋巴結核、腹腔膿腫等。當潰瘍愈合時，還可引起腸管的環(huán)狀狹窄，使腸道部分梗阻。
可見，一口痰“內(nèi)銷”，弄不好就可釀成大禍，猶如引狼入室。所以，我們要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，既不要隨地吐痰，危害公共衛(wèi)生，也不要咽痰入肚，損壞自身健康。應該把痰蹦：在痰盂里，沒有痰盂時，可吐在手帕內(nèi)，事后再進行消毒處理，或用紙包裹，丟在垃圾箱里。總之，痰是骯臟的，不要隨便“出，口”，也不要輕意“內(nèi)銷”!
寒涼天氣容易誘發(fā)呼吸道疾病
童朝暉副院長介紹，從全國來看，呼吸道疾病近幾年的排名在往上攀升；從朝陽醫(yī)院的門診量來講，呼吸科的門診量過去一天是400人左右，現(xiàn)在達到六七百，患者增加明顯。這個季節(jié)正是過敏性疾病、慢性支氣管炎容易高發(fā)的時候。
那么，導致過敏性疾病、慢性支氣管炎高發(fā)的原因是什么呢？童朝暉說有幾方面的原因。這些年老百姓防病、看病的意識提高了，過去很多人有小病就扛著，現(xiàn)在人們注意保健，注意預防，感到不舒服，比如咳嗽、感冒會及時去醫(yī)院就診。另一方面，呼吸道疾病增加與天氣、環(huán)境有一定的關系。天氣寒冷時，呼吸道疾病就會高發(fā)，因為冬天氣_卡比較低，空氣流通較芹，從這方面來說也是空氣質(zhì)量問題。過去有慢性呼吸道疾病的人，比如慢支、慢阻肺、哮喘、支氣管擴張等慢性基礎病，在空氣不好的情況下病情會反復發(fā)作。而對于健康的人，如果長期處在這種空氣環(huán)境里肯定也會受影響。
健康小貼士：空氣不好時，已有氣管炎、慢性呼吸道等疾病的患者，會加重咳嗽癥狀，出門時戴上專門的防護口罩，在小環(huán)境內(nèi)使用空氣凈化器等，都有一定的防護效果。
打噴嚏、流鼻涕是感冒癥狀
在呼吸道疾病中，感冒尤為常見。感冒、流感、上呼吸道感染都有什么癥狀？它們之間有什么不一樣嗎？童朝暉解釋，這幾種病都是常見的呼吸道疾病。大家平時說的感冒，就是普通感冒，老百姓有時候叫傷風。普通感冒往往表現(xiàn)為局部癥狀，一般不發(fā)熱或低熱，有打噴嚏、流鼻涕、鼻子不通氣等癥狀。流感是流行性感冒的簡稱，H1N1禽流感、H7N9，都屬于流行性的感冒。流感表現(xiàn)的是全身癥狀，沒有局部打噴嚏、流鼻涕等表現(xiàn)，主要是全身高熱，肌肉酸疼，甚至很容易出現(xiàn)常見的流感病毒所引起的肺炎，從病情進展、嚴重程度上是比較重的。流感主要有季節(jié)性，冬季、春季發(fā)病會多一些。而普通感冒隨時都有可能，比如夏天空調(diào)過涼，就可引起感冒。
上呼吸道感染是一個總稱，比如前面說的感冒、流感，還有扁桃體發(fā)炎、鼻竇炎，也就是上呼吸道以上的器官所發(fā)生的感染就叫上感。
健康小貼士許多市民往往把感冒、流感和上呼吸道感染混為一談，其實是不同的。流感的最主要特點是流行，可引起區(qū)域性、全國性，甚至世界性的大流行。普通感冒，俗稱“傷風”，是急性傷風病毒感染中最常見的病種，任何季節(jié)，如春天、夏天也可發(fā)生，不同季節(jié)的感冒的致病病毒并非完全一樣。普通感冒大多為散發(fā)性，不引起流行（但冠狀病毒感染可引起某些流行），一般經(jīng)5——7天可痊愈。
老人、兒童和體弱者應注射流感疫苗
我們都知道打流感疫苗可預防流感，很多人有疑問，流感每年流行的種類可能不太一樣，那打疫苗管用嗎？童朝暉副院長說，世界衛(wèi)生組織，包括中國的疾病預防控制中心，會通過監(jiān)測進行分析預測今年冬天會出現(xiàn)哪個類型的流感，然后推薦大家去注射這方面的疫苗。即使預測的不是特別準確，但因為流感疫苗有交叉性，因此也會有一定的保護作用。
童朝暉建議，老年人、兒童還有體弱者最好注射流感疫苗；而過敏體質(zhì)的人，包括對藥物、青霉素、牛奶等過敏的人，還有6個月以內(nèi)的嬰兒等人群，則不主張打疫苗。
普通感冒一般不用服藥可自愈
有聽眾說感冒時他就服用維生素和阿司匹林泡騰片，不吃藥，童朝暉肯定了這名聽眾的做法，并提醒大家盡可能不用抗菌藥物。他說，得了普通感冒，多喝水、好好休息就可以了，一般一周就能自愈。如果有發(fā)燒，咳嗽比較厲害，可以用一些退燒藥、止咳藥。
對一些普通感冒病人提出輸液的要求，童朝暉說，一般普通感冒沒有必要輸液，更沒有必要用抗菌藥物，像消炎藥、抗生素都不要用。至于那些體弱的老人，有時會因感冒引發(fā)細菌性感染轉成肺炎，醫(yī)生對這種情況會做出判斷進行對癥處理。呼吸系統(tǒng)疾病重在預防
童朝暉提醒大家，對呼吸系統(tǒng)疾病，不要只關心得了以后怎么治，重要的是預防。生活中首先要做到的是不吸煙，尤其是患有此類疾病的人更得戒煙。童朝暉說，大部分呼吸道疾病都和吸煙有關系，特別是長期大量吸煙，比如煙齡在10年、20年以上，一天吸一包。這種病人一般到了10年、20年以后肯定要得肺氣腫，甚至一部分人會得肺癌，這是有科學研究、證據(jù)證明的。對空氣污染，客觀上很難逃避，但是有呼吸道疾病的人，在冬天或遇有霧霾天氣時，要減少外出和戶外活動，盡量留在室內(nèi)，寒冷天氣盡量減少外出。
本版文字據(jù)《城市零距離》節(jié)目整理
專家簡介
童朝暉留德醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士生導師，主要從事呼吸系統(tǒng)感染性疾病、呼吸危重癥、呼吸內(nèi)鏡及介入診治技術、間質(zhì)性肺疾病、哮喘等方面的臨床、教學、科研工作，兼任中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會常委、衛(wèi)生部呼吸內(nèi)鏡培訓基地主任等職務。2003年因在抗擊“非典”中表現(xiàn)突出，榮獲全國“五一”勞動獎章、首都“五一”勞動獎章、全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者等稱號。
健康咨詢問答
聽眾問：肺癌患者做手術已經(jīng)兩年半了，現(xiàn)在比較容易感冒，沒有過敏史，能不能打流感疫苗？
童朝暉答：做了肺癌手術，病人的免疫功能和抵抗力要比正常人差，所以容易感冒。可以打一些肺炎、流感疫苗。另外，如果經(jīng)濟條件好的話，可以打一些增強免疫功能的藥物，比如胸腺肽類的藥物。
聽眾問：過敏性鼻炎能根治嗎？
童朝暉答：一般來講，這種病是去不了根的。過敏性疾病，包括過敏性鼻炎、過敏性哮喘，都有內(nèi)在因素和外在因素。內(nèi)在因素是，易感基因有遺傳傾向；外在因素就是環(huán)境，比如有的家里養(yǎng)花、養(yǎng)動物、鋪地毯，這些都是容易導致過敏的環(huán)境。因此治療過敏性疾病的同時，還要注意環(huán)境的改善。除了過敏性鼻炎，哮喘，還有慢阻肺，都不能去根，凡是廣告說能去根，我說越是說能去根越是騙你的，我們醫(yī)生，像我們大醫(yī)院，哪些病能去根，哪些不能去根會明確告訴你。
加濕器中的水最好是蒸餾水或涼白開水，因為經(jīng)過處理后，水中所含雜質(zhì)較少，人不會因為吸入雜質(zhì)而引起呼吸道不適。
1、純凈水：可以，建議加些醋，可殺菌。
2、蒸餾水：可以，沸騰后要放涼，并用濾紙過濾一些其中的雜質(zhì)和水堿等。
3、礦泉水：一般含有很多的礦物質(zhì)，會對加濕器造成損傷和對空氣造成污染，并且滋生細菌。
4、自來水：不能直接將自來水加入加濕器。因為自來水中含有多種礦物質(zhì)，會對加濕器的蒸發(fā)器造成損害，所含的水堿也會影響其使用壽命。自來水中的氯原子和微生物有可能隨水霧吹入空氣中造成污染。如果自來水硬度較高，加濕器噴出的水霧中因含有鈣鎂離子，會產(chǎn)生白色粉末，污染室內(nèi)空氣。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩種途徑,經(jīng)口插管優(yōu)點;易于插入,適于于急救;管腔大,便于吸痰,氣道阻力小;缺點容易移位、脫出、不易耐受,不易長時間使用,一般留置3~7 d。不便于口腔護理,可引起牙齦和口腔出血。經(jīng)鼻插管優(yōu)點:不通過咽后部三角區(qū),不刺激吞咽反射,患者易于接受,可在清醒狀態(tài)下進行,留置時間較長,一般7~14 d,最多可達2個月易于固定,不易脫出,便于口腔護理,管腔較小,吸痰不方便。缺點:不易迅速插入,不易用于急救;易發(fā)生鼻出血、鼻骨折;可發(fā)生鼻竇炎、中耳炎等。
物品準備:床邊備齊氣管插管用品、呼吸機用供氧、供氣設備、搶救車、吸引器確保用物完整、功能良好。
1 患者準備[1]
①心里準備:心理護理:由于嚴重呼吸困難、生命垂危,等因素,清醒患者常有焦慮和恐懼心里,因此,需用簡單易懂的語言向患者解釋氣管插管和機械通氣的重要性,并指導患者如何以非語言方式表達其需要。有家屬場時,需注意向家屬進行必要的解釋,緩解家屬的焦慮情緒;②準備:將床頭移開距墻約60~80 cm,取下床頭板,使插管醫(yī)生能夠站在患者的頭側進行氣管插管操作。給患者取平臥位,去枕后仰,必要時肩下墊小墊枕,使口軸線、咽軸線和喉軸線盡量呈一直線。
氣管插管時配合:①監(jiān)測:監(jiān)測患者的生命體征和缺氧狀況,注意有無心律失常和誤吸發(fā)生;②確保通氣和供氧:如插管時間超過30 s,需提醒插管醫(yī)生暫停插管,用簡易呼吸機和面罩進行人工通氣,防止因嚴重低氧血癥導致心跳呼吸驟停;③吸痰:插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時,應及時協(xié)助吸引;④確定氣管插管成功:最常用的方法是聽診法,用簡易呼吸機加壓送氣,先聽診胃部無氣過水聲,在聽診雙肺有無呼吸音、是否對癥。確診氣管插管最準確的方法是監(jiān)測呼氣二氧化碳波形的改變;[2]⑤采取切實有效地固定:選擇粘性和韌性較好的膠布作交叉固定,或?qū)Ｓ貌骞芄潭ㄙN,除此之外,另加一條邊帶用“雙8字”結套在氣管插管上,再固定在患者的頭部,起到一個雙保險的作用[2];⑥注意適當?shù)闹w約束:首先向清醒的患者及家屬說明約束肢體是為了防止患者不經(jīng)意或不小心拔管,希望得到患者的理解和配合,保證人工通氣的順利進行。
2 護理
氣管切開后,經(jīng)氣管套管的非生理性呼吸,不利于下呼吸道廣闊的黏膜,失去了上呼吸道的生理屏障作用,使滯留在呼吸道的分泌物易濃縮、干燥、結痂,不僅引起氣管及肺內(nèi)并發(fā)癥而且阻塞管腔,危及生命,為此在呼吸道的護理中主要采取以下措施。①口腔護理:是預防、控制氣管切開術后感染的基本操作之一,術前采用漱口清潔口腔,4~6次/d,術后口腔護理早晚各一次,重點擦洗舌面,硬腭和牙齒,若術后第3天,患者體力能支持者鼓勵患者刷牙;②觀察呼吸:氣管切開術后仍有可能再度發(fā)生呼吸困難,以至患者發(fā)生窒息,所以對呼吸的觀察極為重要。呼吸異常往往是術后并發(fā)癥的先兆,必需立即找出原因迅速處理,如呼吸困難伴煩躁不安,或急躁、恐懼、面色紫紺、出汗,說明氣管套管脫出,必須設法將套管立即重新插入氣管;呼吸困難伴發(fā)熱、咳、氣管中有痰者,常表示下呼吸道可能阻塞,需加強解釋痰液和吸痰處理,必要時須行支氣管鏡檢查處理等。所以術后密切觀察呼吸變化,以提供病情的動態(tài)信息;[3]③氣管套管的護理是預防氣管和肺部感染的重要措施。首先,保持氣管切開外管固定,外管系帶隨頸部腫脹消退情況,適當調(diào)節(jié)松緊度(以系帶與皮膚間恰能一指為度)以防套管滑脫造成窒息。再者,內(nèi)管要定期取出,清洗、浸泡、消毒、保持內(nèi)套管通暢,消毒內(nèi)套管每6 h一次,分泌物多著可2~4 h清潔消毒1次,內(nèi)套脫離外管時間不得超過20 min,否側外套管管腔將因分泌物的干燥結痂而部分阻塞,致內(nèi)套管無法重新插入(最好準備兩套規(guī)格相同的氣管套管)。管口覆蓋一層經(jīng)消毒生理鹽水浸泡的單層紗布,干后及時更換,可以增加吸入空氣的濕度。需長期戴管或暫不能拔管者,氣管套管護理要長期堅持,一定要教會患者人或家屬正確操作,有人提出五步教學方案:Acting(由護士單獨完成)、Teaching(護士演示給患者如何操作)、Guiding(護士和患者共同完成)、Supporting(由護士監(jiān)督,鼓勵患者完成)、Self-care(患者獨立完成)。這樣在患者出院后可以獲得完善的自我護理;④呼吸道加溫和濕化:氣管插管或氣管切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化功能,因此,機械通氣時需用加溫加濕器,使吸入氣體的溫度在32℃~36℃,相對濕度100%。常用蒸汽加溫濕化的方法,即將水加熱后產(chǎn)生蒸汽混入吸入氣中,達到加溫加濕作用,一般呼吸機均有此裝置。注意濕滑罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水,禁用生理鹽水或加入藥物,因為溶質(zhì)不蒸發(fā),將在罐內(nèi)形成沉淀。濕化罐內(nèi)水量要恰當,尤其要注意防止水蒸干。所以呼吸道的濕化,對術后感染的預防和保持氣管套管的通暢起著重要作用;⑤吸痰:術后患者痰液增多,應及時吸出,以防堵塞呼吸道造成窒息和干燥后附于氣管內(nèi)形成痰痂,吸痰時,注意無菌操作,吸痰管要求每次1管,用具專人專用,每天更換吸痰用生理鹽水液,同時為保護氣管黏膜,吸痰動作要輕柔,當送入吸痰管時,勿進行吸引,管至一定深度時(至少超過套管長度,根據(jù)病情需要,可至氣管或支氣管)再吸引,邊吸邊退,切勿上下抽吸過猛或固定一點不動,每次抽吸時間不宜過長,一般20s左右為宜,再次抽吸時間3~5 min,否側會造成不良的后果,引起氣道的損傷,刺激氣道產(chǎn)生分泌物,帶走氧氣,造成患者缺氧癥。吸痰指征:a凡呼吸時套管內(nèi)傳出響聲,表示套管和氣管內(nèi)有不宜咳出的分泌物,須隨時經(jīng)套管吸出;b當患者咳漱或呼吸抑制時,聽診有濕音,通氣機壓力升高,氧飽和度突然下降時,應及時吸痰;⑥預防感染:氣管切開失去了鼻腔過濾、濕潤以及對空氣的加濕、加溫作用,環(huán)境因素可直接造成感染。保持空氣清潔、濕潤。術前2 d即開始房間全面清掃,紫外線消毒,調(diào)整室內(nèi)溫度,以20℃~22℃為宜,濕度以50%~60%為佳。地面用0、2%“84”消毒液濕拖,2次/d,減少室內(nèi)人員流動,術后吸引裝置中玻璃接頭浸泡在0,3%“84”消毒液中,每日更換消毒液、引流瓶,每周徹底刷洗消毒。防止切口感染,外套管下紗布墊每日更換2次,早晚各一次,若污染后隨時更換。每天清潔氣管內(nèi)套管1~2次,防止感染;⑦如氣管插管不使用低壓氣囊,需定時放氣,防止氣囊壓迫氣管黏膜過久,影響血液循環(huán),造成黏膜損傷,甚至壞死。一般每6~8 h放氣1次,放氣時,先抽吸氣道內(nèi)分泌物,再緩慢抽吸囊內(nèi)氣體,盡量減輕套囊壓力,每次放氣5~10 min后再充氣。氣囊充氣要恰當,應用最小壓力充氣,即不讓導管四周漏氣,又使氣管黏膜表面所承受的壓力最小。氣囊壓力應低于氣管黏膜毛細血管靜脈端壓力(18 mm Hg),一般不宜超過15 mm Hg。在進行充放氣操作時,應注意防止插管脫出,充氣完成后需測量末端到牙齒的距離,并與原來的數(shù)據(jù)比較,確保固定良好;⑧防止意外:a妥善固定,防止移位、脫出:氣管插管或氣管切開套管要固定牢固,每天測量和記錄氣管插管外露的長度。及時傾倒呼吸機管道中的積水,防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染氣管切口術的護理關鍵是呼吸道管理,護理工作須認真、細致、周到,嚴格執(zhí)行無菌技術操作和呼吸管理技術,防止一切感染機會和并發(fā)癥的發(fā)生,促使疾病早日痊愈,提高患者生命質(zhì)量。
參 考 文 獻
[1] 尤黎明.內(nèi)科護理學.人民衛(wèi)生出版社,2006,11.
[關鍵詞] VAP;護理干預;預防
[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)12-12-02
呼吸機相關性肺炎(VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭病人,在氣管插管和機械通氣治療48h或原有肺部感染用呼吸機48h后發(fā)生新的病情變化,并經(jīng)病原學證實,或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1]。VAP是ICU病人最常見的并發(fā)癥,國內(nèi)有醫(yī)院調(diào)查,VAP發(fā)生率為43.1%[2],死亡率很高約24%～76%[3]。現(xiàn)就近年來VAP的相關因素和護理進展做一綜述,旨在尋找有效的、實用的措施來預防、干預VAP的發(fā)生。
1 發(fā)生VAP的高危因素
1.1 與環(huán)境相關的因素
VAP病原菌的來源包括醫(yī)療裝置和環(huán)境,如空氣、水、飛沫、排泄物和ICU 病人等。細菌的交叉?zhèn)鞑コＲ娪诓∪伺c工作人員或與其他病人之間。
1.2與宿主相關的因素
(1)病人某些基礎疾病,如慢性肺部疾病、神經(jīng)外科疾病、呼吸窘迫綜合征等;(2)誤吸高危因素,包括手術麻醉、重置氣管插管和腸內(nèi)營養(yǎng)的病人;(3)年齡≥60歲的老年病人。
1.3與藥物治療相關的因素
(1)抗生素的應用是引起口咽部菌群失調(diào)及病原菌在口咽部定植增加的主要原因,廣譜或超廣譜抗生素的應用使多重耐藥菌產(chǎn)生增殖,給VAP 的治療帶來困難;(2)免疫抑制治療或長期類固醇激素的應用使機體免疫防御功能嚴重受損;(3)防治應激性潰瘍藥物的應用,如使用H-受體拮抗劑或抗酸劑后胃液的pH值≥4,病原菌在胃內(nèi)大量繁殖。當胃內(nèi)容物反流,即便是微小的誤吸進入下呼吸道都可引起感染。
1.4與氣管插管機械通氣相關的因素
(1)氣管插管和氣管切開直接破壞了人體正常的呼吸道防御功能,上呼吸道與外界直接相通,口咽部病原菌的吸入或氣管套管周圍含有細菌的分泌物的漏出,特別是聲門下與氣管導管氣囊間隙中污染積液的誤吸,是細菌進入下呼吸道的主要途徑。(2)氣管插管導致的鼻腔阻塞或鼻胃管引起的鼻腔分泌物清除困難會導致鼻竇炎的發(fā)生。鼻竇感染分泌物誤吸到下呼吸道可引起VAP。(3)呼吸機管路中冷凝水的污染會導致VAP 的發(fā)生,而且是傳播院內(nèi)病原體的細菌存儲庫。(4)氣管導管表面感染的細菌生物膜,引起遠端氣道栓子的形成、移位、堆積或脫落,可導致VAP反復發(fā)生。
2VAP的預防與護理
2.1環(huán)境管理
采用屏障式護理預防措施,保持室內(nèi)空氣清潔,最好用空氣交換器來更換病室內(nèi)的空氣,并按時紫外線消毒(可每日兩次),對病房內(nèi)的物品如病床、床頭柜、呼吸機外殼及其他器械每日2次用1500氯消凈擦拭,地面每日3次。減少人員的流動,減少患者外出檢查的機會,出入人員換鞋、更衣、帶口罩、洗手,減少探視及探視人員,使人員物品及室內(nèi)空氣基本保持單向流動。做好排泄物的處理。將室內(nèi)空氣相對濕度保持在60%～70%,相對溫度22～24℃。加強醫(yī)護人員感染控制的教育,加強對空氣、水、飛沫、排泄物、病友交叉等消毒隔離質(zhì)控管理,加強空氣檢測及物品檢測管理。定期每周1～2次檢查空氣、濕化器、霧化器、液化水、呼吸機管道、冷凝水及醫(yī)護人員雙手的細菌污染情況及空氣細菌檢測。按病種或感染的細菌定性給予相對隔離,免疫抑制者應嚴密隔離單間治療。
2.2呼吸機的管理
一套呼吸機應一人應用。撤機后行徹底消毒。消毒呼吸機外殼,呼吸機管道48～72h更換消毒[4](包括所有送氣回路及測壓系統(tǒng)管路以及濕化氣罐,霧化吸入器管道應專人使用。24h更換消毒(1600氯消凈消毒液浸泡30～60min后,流水沖洗后晾干備用),呼吸機環(huán)路是細菌定植的重要部位;一般7d更換一次,最好使用一次性管道,呼吸道或接水瓶中的冷凝水中細菌培養(yǎng)陽性率高達86.7%,其中84.6%在呼吸機管道中,故要做好冷凝水的管理。集水瓶應放在環(huán)路的最底部。氣道管路中的冷凝水定時傾倒,勿倒流回霧化濕化瓶中,如果在回路中使用加熱導絲,可以減少冷凝水的生成。濕化器專人專用,蒸餾水每天更換,終末消毒滅菌,定期更換空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等,定期對管道進行監(jiān)測。因此,加強呼吸環(huán)路的消毒管理可降低VAP的發(fā)生率[5]。
2.3氣道管理
(1)盡量縮短機械通氣的時間,做到早脫機早拔管,護理應仔細評估病人的自主呼吸、意識狀態(tài)、咳痰能力等情況,從而避免或減少再次插管的幾率。拔管前應先吸除導管內(nèi)外的分泌物,包括口腔和鼻腔,氣囊上方的分泌物。拔管后密切觀察病情,一般禁食12～24h,將胃管留管12～24h,并指導患者發(fā)聲和進食,注意自己會厭、喉痙攣等并發(fā)癥。(2)氣囊的壓力保持在20～25mmHg為宜,可通過POITEX套囊壓力測定。3～4h放氣囊一次,持續(xù)3～5min。(3)密閉式吸痰管優(yōu)于開放式一次性吸痰管,封閉式吸痰能夠有效地避免交叉感染,預防吸痰引起的低氧血癥。(4)經(jīng)鼻插管VAP的發(fā)生率高,當必須經(jīng)鼻插管時應≤8h或早期氣管切開。(5)口鼻腔的氣管內(nèi)分泌物應分開吸引,先吸口咽部分泌物,以減少經(jīng)氣管旁側流入肺;切斷外感染源。持續(xù)聲門下吸引(張希淵等發(fā)現(xiàn)如行有效的聲門下吸引,VAP的發(fā)生率顯著低于常規(guī)吸引)。(6)選擇合適的吸痰管,當采用一次性吸痰管時,插入深度小于人工氣道長度,吸痰管的外徑不大于氣管內(nèi)導管內(nèi)徑的1/2;成人以10～12號為益,長度為40～50cm。(7)正確有效的氣管內(nèi)吸痰,正確判斷吸痰時機,采用非定時性吸痰技術,拍背吸痰,吸引負壓使用范圍10.6～16kPa(80～120mmHg)嚴格執(zhí)行無菌操作,每次吸痰時間不應大于15s。吸痰后高濃度吸氧1～5min,直至心率血壓或SAO2恢復到吸氧前水平,痰量過多時必要時間隔3min以上再吸,分泌物粘稠者吸痰前注入3～5mL生理鹽水后再吸,若導管套囊須放氣應先行氣囊的以外口部分泌物吸引后,換吸痰管再放氣囊后的同時,吸引氣囊內(nèi)的分泌物,預防吸痰的并發(fā)癥。(8)加強呼吸道濕化。一般采用蒸汽加濕濕化,使氣道口氣體的溫度維持在35～75℃,可防止病原菌在溫化器中定植和生長,濕化器中的水溫應保持在50℃左右,可通過觸摸呼吸機管道檢測溫化氣體的溫度,溫化器中的液體只能用無菌蒸餾水,不能用生理鹽水或加入藥物,以防形成沉淀;濕化罐內(nèi)水要恰當,尤其要防止水蒸干。氣管內(nèi)直接滴注生理鹽水或蒸餾水,間斷注入法,一般每隔20～60分/次,每次為3～5mL,持續(xù)滴入法中滴速為4～6滴/min,每日溫化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整,一般200～400mL,以分泌物稀薄痰液容易吸出為目標。同時注意保持環(huán)境的適宜的溫濕度,以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能。
2.4病人管理
重視病人的護理可使VAP的發(fā)生率平均降低40%以上,且費用低易實施。(1)根據(jù)患者的病情盡可能采用半臥位(30～45°),休克病人中凹臥位(抬高頭胸部約20°,抬高下肢約30°),頭偏向一側。(2)定時翻身,叩背,按摩,每1～2小時1次,叩打應由下向上從外向內(nèi)重點扣擊需要引流的部位,每次5min,床墊及床單要平整干燥,四肢主動或被動運動。(3)口腔護理。牙菌斑和咽部上皮細胞黏附的病原菌易進入下呼吸道,故要每日2次為病人用軟毛牙刷刷牙,如無法為病人刷牙,應每4小時用海綿棒常規(guī)擦拭1次。可用0.5%的碘伏治療口腔黏膜損傷;過氧化氫可抑制金黃色葡萄球菌,銅綠假單胞菌,大腸埃希氏菌的生長。20%的碳酸氫鈉可保持口腔堿性環(huán)境抑制細菌生長[6]。生理鹽水能促進黏膜損傷的愈合,根據(jù)情況選擇適宜的措施。(4)病人衛(wèi)生,勤更換衣服及被服,洗手,剪指甲,注意多種插入性操作的管理。(5)營養(yǎng)。保持充足的營養(yǎng),以加強抵抗力。每日攝入的總能量保持在1500～2500kCal。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),最好將胃管直接插入幽門下進行腸內(nèi)營養(yǎng),以減少內(nèi)容物反流。(6)加強機體免疫防御功能,積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物。對建人工氣道患者,創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時,合理使用免疫調(diào)節(jié)疫調(diào)節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生。(7)避免胃過度擴張。胃過度擴張有助于胃腸道內(nèi)細菌的反流,而避免胃過度擴張可減少VAP的發(fā)生,近來避免胃過度擴張的方法包括減少抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜劑的使用,胃內(nèi)營養(yǎng)后監(jiān)測胃內(nèi)殘留物容量,使用胃腸動力藥和小號胃管小量持續(xù)喂養(yǎng)及直接將營養(yǎng)物輸注入小腸等。最近對傳統(tǒng)胃內(nèi)給食和小腸內(nèi)給食進行比較的研究發(fā)現(xiàn),小腸內(nèi)給食可減少胃食管反流。(8)適當抬高床頭。研究表明,水平仰臥位且長時間保持此臥位是胃食管反流吸入的高危因素,而45°半臥位可有效避免[7]。Collard等[8]研究表明半臥位是預防VAP的有效措施。(9)控制血糖濃度。血糖濃度與呼吸機相關性肺炎密切相關,血糖濃度高于正常值者,其下呼吸道感染發(fā)生率63.6%,明顯高于血糖濃度正常者(32.5%)。血糖濃度高于正常值者其下呼吸道黏膜的分泌物有利于細菌的生長繁殖,因此,機械通氣患者控制血糖水平有一定意義。
2.5醫(yī)務人員的管理
(1)加強醫(yī)護人員的教育和感染監(jiān)測,提高醫(yī)護人員對VAP感染危重性的認識,讓他們熟知預防技術及護理對策。對使用呼吸機的患者進行感染控制。應定期做醫(yī)生、護士手的細菌培養(yǎng)監(jiān)測。(2)醫(yī)護在檢查每個患者和執(zhí)行每項操作前均應洗手,穿隔離衣,帶手套,在接觸不同病人前后應使用含乙醇成分的溶液洗手或更換手套;進出ICU時更換鞋及隔離衣。(3)熟悉呼吸機的特點和性能,觀察呼吸機的工作狀態(tài),密切觀察病情做好評估工作。由于插管和再插管會增加VAP的危險,在給病人做脫機試驗時,護士應仔細評估病人的自主呼吸、咳痰能力等,從而避免或減少再次插管的幾率。(4)掌握各種藥物的作用及副作用,如使用H-R拮抗劑或抗酸劑后胃液PH≥4使病原菌在胃內(nèi)大量繁殖,當胃內(nèi)容物反流誤吸引起下呼吸道感染等,每班護士都應做好病人的評估及相應的措施,以減少不利影響。(5)積極有效地做好護理工作,注意醫(yī)療慎獨行為,嚴格按操作程序操作。對意識清醒的病人做好心理護理。
總之,護理的重點應從患者的利益出發(fā),針對患者接受機械通氣治療方式的不同,做好相應的身心護理,實施全方位的護理措施,使VAP的發(fā)生率降低到最低點。
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關鍵詞：pm2.5；控制；多元化；污染現(xiàn)狀
中圖分類號：X508.2 文獻標識碼：A 文章編號：1674-0432（2012）-04-0148-1
0 引言
所謂的pm2.5是指漂浮在空氣中直徑小于2.5微米的固體懸浮物。由于其可以被直接吸入肺部并且嚴重的影響了人們身體健康進而引起了人們的廣泛關注。由于人類的擾動以及工業(yè)生產(chǎn)，pm2.5作為空氣的微量組成在最近一段時間所占比重呈上升趨勢。因此，在今年2月，國務院出臺的環(huán)境空氣質(zhì)量標準修訂辦法中將其作為空氣質(zhì)量標準監(jiān)測的指標之一。
1 pm2.5的污染現(xiàn)狀
1.1 pm2.5的危害
pm2.5的危害主要表現(xiàn)為直接危害與間接危害兩個方面。在直接危害方面主要表現(xiàn)為pm2.5由于粒徑較小可以直接避免鼻腔以及呼吸道的攔截過濾作用直接進入到人體的呼吸道。進而對人體肺部以及其內(nèi)的氣體交換造成一定的影響。并誘發(fā)或加重肺部疾病。嚴重的可誘發(fā)肺癌等惡性疾病。此外，由于肺部，毛細血管的過濾作用強度，會導致部分的pm2.5進入血液循環(huán)當中去，長期加劇腎、肝等內(nèi)臟的負擔，降低人的壽命。間接危害主要表現(xiàn)為pm2.5具有一定的表面吸附能力。此外，由于來源的不同進而造成pm2.5的成分復雜，往往含有大量的重金屬以及包括病原體與細菌的微生物。在吸入人體后隨著血液的流動進行擴散。進而影響體內(nèi)鹽平衡，甚至引起人體重金屬中毒以及病原性感染。
此外，pm2.5還是霧霾天氣的主要成因，在造成霧霾天氣的情況下嚴重的影響了出行能見度。進而，影響交通運輸安全，不利于社會經(jīng)濟的發(fā)展。
1.2 pm2.5污染現(xiàn)狀
Pm2.5的總量與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展以及工業(yè)化程度有關。有研究表明高度的城市化以及高密度的工業(yè)聚集區(qū)能夠產(chǎn)生大量的pm2.5。此種現(xiàn)象從我國pm2.5的分布可以看出。北、上、廣等一線城市pm2.5顯著高于其他城市水平。此外，pm2.5還呈現(xiàn)出一種逐年遞增的趨勢。在1997年美國科學家提出pm2.5的空氣質(zhì)量監(jiān)測概念之后以平均每年9%的速度遞增。到2011年，我國地區(qū)最高pm2.5含量達到80微克每立方米。按照人類平均呼吸水平，每人每天吸入pm2.5總量為8mg，嚴重的影響了人體健康。
Pm2.5的監(jiān)測不利也是pm2.5污染出現(xiàn)的重要組成部分。我國在2012年2月修訂的《空氣環(huán)境質(zhì)量標準》首次將pm2.5列入到監(jiān)測與評價的項目中去。在此之前，對此種指標的監(jiān)測還處于空白。同時，由于監(jiān)測與監(jiān)管的疏忽起步較晚，我國對pm2.5僅存在一個平均水平的監(jiān)測而對其排放源等監(jiān)測與治理還屬于空白。這對pm2.5的綜合管理與控制提出了挑戰(zhàn)。
2 pm2.5的多元化控制
Pm2.5的來源是多元化的，主要由工業(yè)生產(chǎn)、自然風化、建筑揚塵、尾氣排放等途徑進入空氣當中。其控制與治理可以根據(jù)切斷污染源、降低固有比重、有效的防范措施等多個方面進行多元化控制。具體的控制方式如下：
2.1 切斷污染源控制手段
通過切斷污染源的控制手段能夠有效的降低污染源向空氣中持續(xù)排放pm2.5，進而防止空氣pm2.5污染的惡化。同時可以利用環(huán)境的自凈能力逐步降低現(xiàn)有的pm2.5污染。切斷污染源的控制手段可以根據(jù)其污染來源進行確定。其中自然來源即自然風化來源屬于不可控污染源。其他污染源可以看作為點源進行處理。主要的處理手段可以采用靜電去除、濾膜去除以及分子篩去除的方法進行。具體的操作模式是確定可能的pm2.5污染物產(chǎn)生與排放點位。比如工業(yè)生產(chǎn)的排煙系統(tǒng)、汽車排氣裝置、建筑工地等、對排放源進行處理裝置的安裝進而降低其向環(huán)境的排放強度。
2.2 降低固有比重控制手段
所謂的降低固有比重控制手段是通過一定的方式對空氣中現(xiàn)存的pm2.5進行有效去除的控制方法。其主要通過自然方法以及人工方法兩方面進行。所謂的自然方法是利用自然界的降雨對空氣的沖刷作用將空氣中的pm2.5轉變?yōu)橛甑卧僖詽癯两档男问浇档降孛妫M而降低了空氣中的pm2.5固有比重。人工方法則是利用pm2.5在空氣中的特性利用人工干預的手段進行去除的方法。主要方法有：利用濕沉降去除原理采用人工降雨的方式將空氣中pm2.5進行去除；pm2.5具有一定的聚沉效應，有研究表明此種效應能力的大小與空氣相對濕度成正比關系。可以通過人工的方式增加地面的相對濕度進而促進pm2.5的自身聚沉作用進行去除；Pm2.5與植物覆蓋率呈反比，并且由于pm2.5可以被植物氣孔進行吸收進而固定在植物體內(nèi)，因此對于城市中的綠化減少以及防風、防沙林帶的減少同樣可以降低空氣中的pm2.5固有比重。
2.3 增加有效的防范控制手段
所謂的有效防范控制手段是指在空氣中pm2.5總量不變甚至惡化的情況下。通過增加過濾等防范手段來防止空氣中的pm2.5進入人體。主要的方式是采用新型的口罩以及室內(nèi)空氣過濾裝置來完成的。對于室內(nèi)空氣流通過程中的pm2.5去除相對簡單。僅需對傳統(tǒng)的空氣過濾系統(tǒng)加裝水濾系統(tǒng)即可達到較好的去除效果。而對于人們出行過程中pm2.5的防范則需要通過分子濾膜以及高效吸附技術來進行實現(xiàn)。
3 總結
本文從pm2.5的危害談起，總結了其存在對人體及環(huán)境的危害。進而分析了目前pm2.5的污染現(xiàn)狀。并從切除污染源頭、控制pm2.5總量以及增加防范措施等三個方面討論了其多元化控制對策。希望為改善我國空氣質(zhì)量提供理論基礎。
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【關鍵詞】 ICU； 重癥腦出血；肺部感染；危險因素
重癥腦出血是我院ICU常見的急危重癥，因發(fā)病和救治過程中諸多因素的影響，極易引起院內(nèi)感染，其中以肺部感染的發(fā)生率為甚。一旦發(fā)生醫(yī)院感染, 輕者影響恢復, 重者促進死亡，嚴重影響著重癥腦出血的病程與預后。因此，探討ICU重癥腦出血患者院內(nèi)肺部感染的高危因素及預防對策，對提高搶救成功率有著重要的意義。本文就此問題對2005年3月至2008年3月在我院ICU住院治療的重癥腦出血患者進行院內(nèi)肺部感染回顧性分析，同時提出相關的對策。
1 對象與方法
1. 1 方法與對象 采用回顧性調(diào)查方法對我院2005年3月至2008年3月，ICU住院時間≥48 h 的重癥腦出血患者肺部醫(yī)院感染進行回顧性調(diào)查分析。
1. 2 診斷標準 重癥腦出血診斷參照第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［1］；院內(nèi)肺部感染的診斷依據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標準［2］。
1.3 統(tǒng)計學處理 資料處理采用χ2檢驗和構成比。
2 結果
2.1 感染率 本組病例共124例，發(fā)生院內(nèi)肺部感染32例，感染率為25.81%。
2.2 危險因素 對各相關因素進行分析，不同組間院內(nèi)肺部感染率差異有顯著性的因素有：年齡、總住院時間、呼吸機應用、氣管插管/切開、吸煙史等。詳見表1。
2.3 病原學檢查 32例患者共送檢痰標本38次, 病原學培養(yǎng)共分離出病原菌28株，以真菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌為主，其中同時感染>2種病原菌的有6例；分離出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株2株；產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶( ESBLs)菌株2例，均由肺炎克雷伯菌產(chǎn)生，其構成比見表2。
2.4 感染與預后 32例感染患者中，致原發(fā)病加重19例，
作者單位：533000廣西右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部
促使惡化3例，死亡3例。
3 討論
本次調(diào)查ICU重癥腦出血患者的院內(nèi)肺部感染率為25.81%，與其他住院患者相比較要高，造成該現(xiàn)象的原因與重癥腦出血患者疾病本身病理變化特點及相應救治過程有關。
此類患者病情危重，且多有并發(fā)癥，如昏迷、應極激性潰瘍等，救治的難度大、時間長，客觀上增加了患者院內(nèi)肺部感染的因素，也必然增加了其院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率。
3.1 年齡與院內(nèi)肺部感染的關系 年齡≥60歲患者的感染率比
3.2 住院時間與院內(nèi)肺部感染的關系 本組資料顯示，患者總住院時間的延長，感染發(fā)生率明顯增加，住院≥14 d組比
3.3 呼吸機的應用與院內(nèi)肺部感染的關系 本組病例感染率為37.50%，比未用呼吸機的感染率高21%，也有研究表明，連續(xù)機械通氣者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險性比未用者高6～12倍［3］。在重癥腦出血患者的搶救中，常因呼吸衰竭而應用呼吸機，特別是長時間依靠呼吸機的患者，呼吸道黏膜受損，破壞機體防御機制，同時氣體未經(jīng)上呼吸道過濾直接進入下呼吸道，對空氣濕化作用和黏膜表面分泌型IgA抗體的作用也難以發(fā)揮，加之患者呼吸道分泌儲積，導致了肺部感染。有人研究發(fā)現(xiàn)呼吸機管道及其冷凝水在使用3 d后即有細菌生長，這也是引起肺部感染的原因之一［4］。
3.4 氣管插管/切開與院內(nèi)肺部感染的關系 重癥腦出血患者常因呼吸道梗阻、呼吸困難而實施氣管插管/切開,本組調(diào)查中氣管插管/切開患者的感染率為34.21%。重癥腦出血患者氣管插管/切開患者肺部感染顯著高于其他的報道，原因與氣管插管/切開后破壞了呼吸道的正常防御屏障、呼吸道失去了正常情況下對病原菌的過濾和非特異性免疫保護的作用，而且氣管導管氣囊周圍潴留的分泌物容易淤積和下漏進入下呼吸道。加上呼吸機輔助呼吸、反復吸痰等操作，均可增加肺部感染的機會。王辰［5］曾報道，所有氣管插管/切開的患者，3d后在氣管分泌物中均可檢到G-桿菌或厭氧菌，其中半數(shù)可見>2種致病菌。氣管插管/切開患者機械通氣時間越長，院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率越高。國外曾［6］報道，接受機械通氣的患者，每天按1 %的危險增加院內(nèi)肺部感染的發(fā)生。
3.5 吸煙與肺部醫(yī)院感染的關系 本組資料顯示，吸煙者院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率為56.86%，明顯的高于非吸煙者(P
3.6 病原學檢查 ICU是院內(nèi)肺部感染的高發(fā)區(qū)，細菌的分布因不同的醫(yī)院、不同的抗菌藥物使用率而異。本組資料顯示：我院ICU重癥腦出血患者院內(nèi)肺部感染致病菌群中真菌感染居第1位(25%)，與文細毛等［7］報道相似。追究其原因與廣泛使用第三代頭孢類藥物及氟喹諾酮類藥物有關；與激素、免疫抑制劑及抗菌藥物使用不當有關；與患者免疫力低下及各種侵入性操作有關。銅綠假單胞菌、大腸埃希菌是條件致病菌，重癥腦出血患者病情嚴重、并發(fā)癥多，常合并應激性潰瘍等，機體抵抗力低，多數(shù)患者應用呼吸機及氣管切開，破壞正常呼吸道的免疫防御功能，損傷呼吸道粘膜上皮，使分泌型IgA 濃度下降，削弱氣道纖毛的清除能力，使細菌易于通過其自身的黏附結構吸附并定植于下呼吸道。意識障礙者，正常的吞咽功能及咳嗽反射等呼吸道清除控制不全，均使細菌易于進入并留存于下呼吸道而發(fā)生感染。
3.7 對策 在積極治療原發(fā)病的同時，要做好以下預防和控制工作：①加強醫(yī)護人員的培訓：重癥腦出血患者的救治和護理工作是極其復雜和艱巨的，在ICU 工作的醫(yī)護人員一定要有嫻熟的技術和快速的處理能力，要熟悉ICU病房的管理制度，嚴格無菌觀念和無菌操作，防止交叉感染發(fā)生；②加強病房管理：保持環(huán)境的整齊和潔凈，限制人員出入，謝絕探視；保持空氣的暢通和潔凈，采用空氣凈化器持續(xù)凈化空氣，同時做好室內(nèi)空氣、地面、物品表面及床單位終末消毒工作；③落實消毒隔離措施加強監(jiān)測：醫(yī)務人員均要嚴格落實無菌制度；消毒劑、物體表面、醫(yī)護人員的手，以及有關器械要定期監(jiān)測；患者呼吸道分泌物、呼吸機、冷凝水等要定期做細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題，及時采取有效措施控制感染;④早期恢復和增強患者的免疫功能：由于重癥腦出血患者在發(fā)病、應激、抗感染等情況下機體免疫功能遭受減弱或破壞，極易誘發(fā)感染也可使原來的感染更難以控制。有研究表明早期使用免疫增強劑可提高機體防御機制，劉長庭等［8］的研究表明胸腺肽α1在長期機械通氣患者預防呼吸機相關肺炎中，明顯減少了感染的次數(shù)，即使感染，也容易控制。同時，丙種球蛋白、集落刺激因子、抗-內(nèi)毒素的抗體( ES和HA-IA) 、IL-1受體拮抗劑等均可恢復或改善患者的免疫功能;⑤合理使用抗菌藥物：ICU病房的醫(yī)院感染，一部分與抗菌藥物的大量長時間使用有關。重癥腦出血的患者，預防性使用抗菌藥物，并不能降低肺部感染的發(fā)生率，相反容易發(fā)生條件致病菌的感染和病原菌耐藥性增加［9］;⑥做好基礎護理工作：其是減少院內(nèi)肺部感染的主要手段。充分排痰，保持呼吸道通暢；認真進行口腔、呼吸道護理；保持床單位及皮膚清潔；呼吸機螺紋管、濕化罐、接頭每24～48 h更換消毒。吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性吸痰管；注意翻身、拍背，防止發(fā)生誤吸和壓瘡；盡量減少仰臥或平臥位的時間；鼻飼時和鼻飼后0.5 h內(nèi)采取半臥位以防胃內(nèi)容物返流。
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人的一生平均有超過60％的時間是在室內(nèi)度過的，這個比例在城市里高達80％。因此，室內(nèi)空氣質(zhì)量與人體健康的關系十分密切。
家庭室內(nèi)空氣污染兩大罪魁
氣體污染物。如廚房煮飯炒菜產(chǎn)生的一氧化碳，氦氧化物及強致癌物。室內(nèi)裝飾材料、化妝品，新家具等散發(fā)出的有毒有害物質(zhì)，主要有甲醛，苯，醚酯類，三氯乙烯、丙烯腈等揮發(fā)性有機物等。人本身也是空氣污染源之一，有關數(shù)據(jù)顯示，每人每天呼出約500升二氧化碳氣體，人的皮膚散發(fā)的乳酸等有機物多達271種。
微生物污染物。如細菌，病毒，花粉和塵螨等。室內(nèi)潮濕的地方，容易滋生真菌，造成微生物污染室內(nèi)空氣。真菌在大量繁殖的過程中，還會散發(fā)出令人討厭的特殊臭氣。
居室空氣污染元兇：有毒物質(zhì)
寒冷的北方冬季門窗緊閉，室內(nèi)溫度較高而且屋子里面非常干燥。人們在這種環(huán)境下很容易造成鼻部和肺部呼吸道黏膜脫水，彈性降低，黏液分泌減少。灰塵，細菌等容易附著在黏膜上，刺激喉部引發(fā)咳嗽，也容易發(fā)生支氣管炎，支氣管哮喘以及呼吸道的其他疾病。而來自墻體以及家居裝修的有毒物質(zhì)會隨著環(huán)境溫度的升高，濕度下降等環(huán)境因素的變化而加快釋放，緊閉的門窗讓我們身處險境。長期吸入會出現(xiàn)流淚，咽痛，咳嗽，胸悶，呼吸困難，頭暈，嘔吐，乏力等情況。高危表現(xiàn)：中毒反應抗污措施：消除室內(nèi)有害氣體
①裝修房屋的時候，要選擇帶有環(huán)保標志的綠色裝飾材料。
@充分發(fā)揮抽油煙機的功能。無論是炒菜還是燒水，只要打開灶具，就應把抽油煙機打開，同時關閉廚房門，把窗戶打開，這樣有利于空氣流通，消除污染物。
@空氣凈化設備適當使用室內(nèi)空氣凈化設備可以有效地去除灰塵，微生物，消除室內(nèi)環(huán)境污染+提高室內(nèi)空氣質(zhì)量，可根據(jù)居室，廚房、衛(wèi)生間的不同污染物選用具有不同功能的空氣凈化裝置，如空氣凈化器、抽油煙機，臭氧消毒器等。
④活性炭活性炭具有極強的吸附能力，是一種多孔的含碳物質(zhì)，其發(fā)達的空隙結構使它具有很大的表面積，炭粒中還有更細小的孔叫毛細管，這種毛細管具有很強吸附能力，能與氣體雜質(zhì)充分接觸，當活性炭與空氣中的有毒氣體接觸，立即將有毒氣體分子吸入孔內(nèi)。
⑤植物排毒在室內(nèi)養(yǎng)殖一些能夠凈化室內(nèi)環(huán)境的植物，不僅可以用來點綴居室環(huán)境，而且是凈化室內(nèi)空氣的一件利器。例如，長青藤，鐵樹可吸收苯和有機物，居室內(nèi)種植吊蘭，蘆薈等植物可吸收甲醛。有研究表明，在24小時照明的條件下，蘆薈可以消滅1立方米空氣中90％的甲醛。
@多吃排毒食品膳食中的蛋白質(zhì)、維生素c和酸類食品可以促進排毒，如牛奶、酸奶，奶茶。茶葉，大蒜，胡蘿卜、生菜，菠菜、卷心菜，綠豆，豆制品，烏梅，檸檬、柿子葡萄，香蕉、蘋果以及土茯苓等。
小貼示：正確使用加濕器
獲得良好的加濕效果，要綜合考慮房間面積和加濕器的加溫量等因素。例如20平方米的房間適宜使用加濕量為270ML／H以上的加濕器，40或50平方米的房間則應選擇加濕量為540ML／H的加濕器。
經(jīng)實驗測定，濕度為45％RH～65％RH時人們感覺最適宜，最利于健康。因此，最好選用具備自動恒煜功能的加濕器。如果使用的加濕器沒有自動恒濕功能，最好在室內(nèi)放一個濕度計，以隨時了解空氣濕度，并根據(jù)濕度調(diào)整加濕器的工作狀況。
加濕器要放置在0.5―1.5米高的穩(wěn)定平面上，要遠離熱源，腐蝕物和家具等，避免陽光的直射。
每周要清洗加濕器一次，清洗時不可將機器放入水中，清洗時水溫不得超過40。
南方 居室空氣污染元兇：霉菌
高危表現(xiàn)：過敏病癥
冬季低溫時間不長，濕度卻較高，且人員多室內(nèi)活動，門窗密閉，通風條件差，空氣污濁，有利于空氣中霉菌量上升。霉菌活力很強，一般溫度在25℃―30℃，濕度在80％以上，并有充足的氧氣，便會生長繁殖。這些生長在墻角，家具或食品上的有毒霉菌(如曲霉菌和青霉菌)，不僅產(chǎn)生大量的毒素，還把大量的孢子釋放到空氣中。吸入漂浮于空氣中的霉菌孢子，或是吃到被霉菌污染的食品，會對人體造成很大的危害。據(jù)醫(yī)學專家介紹，霉菌對衣服與人體的不良影響有，使纖維材料變色；纖維材料脆化分解，降低強度，易感染傳染性疾病(汗斑、足癬)；嬰兒易得皮膚炎；老人易得褥瘡。患有哮喘，過敏或其他呼吸道疾病的人以及免疫功能低下的人，在接觸到霉菌后，鼻子，眼睛，皮膚等都會產(chǎn)生不良反應。研究顯示，在成年人中，各類霉菌導致的哮喘比花粉及動物皮毛過敏導致的哮喘要嚴重得多。
抗污措施：除霉戰(zhàn)斗總動員
除霉的原則是，消除有利于霉菌生存的環(huán)境。可采取以下措施
①保持家居室內(nèi)環(huán)境清潔，經(jīng)常開窗通風，保持室內(nèi)空氣流通及清新干爽。
②清除能引致霉菌滋生的積水或潮濕的源頭，廚房墻壁和垃圾箱等霉菌容易滋生的角落進行經(jīng)常性地擦洗。
③保持室內(nèi)相對濕度在60％以下，保持室內(nèi)的干燥。
④在廚房和浴室安裝及使用排氣扇，將室內(nèi)廢氣抽到室外排放，如懷疑是地漏的問題可以換一個。
⑤拆除及棄掉已受污染的物品，如發(fā)霉的地毯。
⑥使用稀釋漂白劑清洗曾受霉菌污染的表面。
⑦空調(diào)大都有排濕的功能，但在開啟時，不要忽視了對空調(diào)的清潔工作。使用有效的隔塵網(wǎng)減少霉菌粒子進入空調(diào)的通風系統(tǒng)，并定期清洗消毒過濾網(wǎng)和隔塵網(wǎng)。
洗衣機
洗衣機能把衣服洗干凈嗎，恐怕大多數(shù)人從未懷疑過。有專家對家用洗衣機進行了專項檢測，結果發(fā)現(xiàn)，新洗衣機使用5個月后，內(nèi)桶里的霉菌開始明顯增多，并寄生在內(nèi)桶夾層不斷堆積的污垢內(nèi)。霉菌在內(nèi)桶里繁殖，發(fā)酵，霉菌孢子隨水流散布，洗衣時會污染衣物并帶給人體，因此有人皮膚瘙癢過敏，甚至得皮炎。
可以選購含抗霉菌劑的洗滌劑洗衣，這樣可以在洗衣時有效消除衣服上原有的霉菌；也可以用含氧漂白劑將洗衣機內(nèi)桶浸泡一個晚上，或者用45℃至55℃的熱水進行清洗，可有效殺滅洗衣機內(nèi)的霉菌。
布藝沙發(fā)
與皮革沙發(fā)相比，布藝沙發(fā)更容易滯留灰塵和臟東西，而且還容易吸潮。如果不常清潔，布藝沙發(fā)容易滋生霉菌，螨蟲，污染居室環(huán)境，影響健康。
保持沙發(fā)的清潔，最重要的是定期除塵(建議每周一次)，先用干毛巾拍打，把灰塵去掉，再用濕毛巾擦拭布面。如果家里有吸塵器，可以給吸塵器裝上扁型吸頭，將吸力調(diào)整至中等強度，清除沙發(fā)細縫里的灰塵。沙發(fā)的扶手，座墊和縫隙應重點清潔。
沙發(fā)表面潔有污漬時，可用干凈抹布蘸水或霉菌清潔劑從外向內(nèi)抹拭，直至去掉污漬，切勿用大量水擦洗，免得水滲入沙發(fā)內(nèi)層，反而滋生霉菌。若使用霉菌清潔劑清洗，使用時要戴手套和口罩，且必須把清潔劑徹底洗掉，因為霉菌清潔劑有極強的腐蝕性，對呼吸道有強烈的刺激性。
霾也叫霧霾，指空氣中的灰塵、硫酸、硝酸、有機碳氫化合物等粒子使大氣混濁，視野模糊并導致能見度惡化。
2013年2月，全國科學技術名詞審定委員會將PM2.5的中文名稱命名為細顆粒物。細顆粒物的化學成分主要包括有機碳（OC）、元素碳（EC）、硝酸鹽、硫酸鹽、銨鹽、鈉鹽（Na+）等。
霧霾不是短期內(nèi)形成的，也不會在短期內(nèi)消失，治理霧霾要做好打持久戰(zhàn)的準備，分析人士認為，未來一段時期我國治霾任務仍然艱巨。
一、霧霾來了
何為霧霾？霾也叫霧霾，指空氣中的灰塵、硫酸、硝酸、有機碳氫化合物等粒子使大氣混濁，視野模糊并導致能見度惡化，如果水平能見度小于10000米時，將這種非水成物組成的氣溶膠系統(tǒng)造成的視程障礙稱為霾或灰霾，霾的厚度比較厚，可達1-3公里左右。霾與霧、云不一樣，與晴空區(qū)之間沒有明顯的邊界，霾粒子的分布比較均勻，而且灰霾粒子的尺度比較小，從0.001微米到10微米，平均直徑大約在1-2微米左右，肉眼看不到空中飄浮的顆粒物。由于灰塵、硫酸、硝酸等粒子組成的霾，其散射波長較長的光比較多，因而霾看起來呈黃色或橙灰色。
二、PM2.5
關于霧霾，見諸報端的一個常用術語是PM2.5。PM2.5即細顆粒物。細顆粒物又稱細粒、細顆粒、PM2.5。細顆粒物指環(huán)境空氣中空氣動力學當量直徑小于等于 2.5 微米的顆粒物。它能較長時間懸浮于空氣中，其在空氣中含量濃度越高，就代表空氣污染越嚴重。雖然PM2.5只是地球大氣成分中含量很少的組分，但它對空氣質(zhì)量和能見度等有重要的影響。與較粗的大氣顆粒物相比，PM2.5粒徑小，面積大，活性強，易附帶有毒、有害物質(zhì)（例如，重金屬、微生物等），且在大氣中的停留時間長、輸送距離遠，因而對人體健康和大氣環(huán)境質(zhì)量的影響更大。
2013年2月，全國科學技術名詞審定委員會將PM2.5的中文名稱命名為細顆粒物。細顆粒物的化學成分主要包括有機碳（OC）、元素碳（EC）、硝酸鹽、硫酸鹽、銨鹽、鈉鹽（Na+）等。
三、霧霾的形成
中科院的“大氣灰霾追因與控制”專項研究結果表明，霧霾中有4類有機組分：氧化型有機顆粒物，主要來自于北京周邊，它們在整個污染過程中所占比例最大，為44%；油煙型有機物，主要來自局部地區(qū)烹飪源排放，占21%；氮富集有機物，一種化學產(chǎn)物，占17%；還有烴類有機顆粒物，主要來自于汽車尾氣和燃煤，占18%。
1. 大氣空氣氣壓低，空氣不流動時主要因素。由于空氣的不流動，使空氣中的微小顆粒聚集，漂浮在空氣中。
2. 地面灰塵大，空氣濕度低，地面的人和車流使灰塵攪動起來。
3. 汽車尾氣是主要的污染物排放，近年來城市的汽車越來越多，排放的汽車尾氣是霧霾的一個因素。沒有先進廢氣處理裝置的柴油汽車也是顆粒物的來源。燃燒柴油的卡車，排放物中的雜質(zhì)導致顆粒物較多。
4. 工廠制造出的二次污染。
5. 冬季取暖排放的CO2等污染物。在發(fā)展中國家，煤炭燃燒是家庭取暖和能源供應的主要方式。
現(xiàn)有科研已明確解釋了持續(xù)霧霾，只要大氣中滿足了顆粒物濃度，又遇到相對濕度以及靜穩(wěn)天氣就可以形成。而近幾年之所以霧霾持續(xù)時間更長，是相比以往大氣中的粒子有所不同，人為性污染的粒子較多，其吸濕性更強，在滿足了特定氣象條件下會迅速膨脹，造成霧霾持續(xù)，且不易驅(qū)散。但就污染物的來源仍有存疑。
四、可怕的“怪獸”
霧霾是近兩年來最來勢洶洶、危害面積最廣的一種“怪獸”。雖然細顆粒物只是地球大氣成分中含量很少的組分，但它對空氣質(zhì)量和能見度等有重要的影響。與較粗的大氣顆粒物相比，細顆粒物粒徑小，富含大量的有毒、有害物質(zhì)且在大氣中的停留時間長、輸送距離遠，因而對人體健康和大氣環(huán)境質(zhì)量的影響更大。研究表明，顆粒越小對人體健康的危害越大。細顆粒物能飄到較遠的地方，因此影響范圍較大。
細顆粒物對人體健康的危害要更大，因為直徑越小，進入呼吸道的部位越深。10μm直徑的顆粒物通常沉積在上呼吸道，2μm以下的可深入到細支氣管和肺泡。細顆粒物進入人體到肺泡后，直接影響肺的通氣功能，使機體容易處在缺氧狀態(tài)。
2013年10月17日，世界衛(wèi)生組織下屬國際癌癥研究機構報告，首次指認大氣污染對人類致癌，并視其為普遍和主要的環(huán)境致癌物。然而，雖然空氣污染作為一個整體致癌因素被提出，它對人體的傷害可能是由其所含的幾大污染物同時作用的結果。
對顆粒的長期暴露可引發(fā)心血管病和呼吸道疾病以及肺癌。此外，PM2.5極易吸附多環(huán)芳烴等有機污染物和重金屬，使致癌、致畸、致突變的幾率明顯升高。
人們一般認為，PM2.5只是空氣污染。其實，PM2.5對整體氣候的影響可能更糟糕。PM2.5能影響成云和降雨過程，間接影響著氣候變化。大氣中雨水的凝結核，除了海水中的鹽分，細顆粒物PM2.5也是重要的源。有些條件下，PM2.5太多了，可能“分食”水分，使天空中的云滴都長不大，藍天白云就變得比以前更少；有些條件下，PM2.5會增加凝結核的數(shù)量，使天空中的雨滴增多，極端時可能發(fā)生暴雨。
五、生活中如何應對霧霾“怪獸”？
專家提醒：
1、霧霾天氣少開窗，最好不出門或晨練
霧霾天氣不主張早晚開窗通風，最好等月亮出來再開窗通風。霧霾天氣是心血管疾病患者的“危險天”，尤其是有呼吸道疾病和心血管疾病的老人，霧天最好不出門，更不宜晨練，否則能誘發(fā)病情，甚至心臟病發(fā)作，引起生命危險。專家指出，之所以說霧天是心血管疾病患者的“危險天”，是因為起霧時氣壓高，空氣中的含氧量有所升高，人們很容易感到胸悶，早晨潮濕寒冷的霧氣還會造成冷刺激，很容易導致食管管痙攣、血壓波動、心臟負荷加重等。同時，霧中的一些病原體會導致頭痛，甚至誘發(fā)高血壓、腦溢血等疾病。因此，患有心血管疾病的人，尤其是年老體弱者，不宜在霧天出門，更不宜在霧天晨練，以免發(fā)生危險。
2、外出戴專業(yè)防塵口罩
一般常規(guī)口罩不會起到作用，因為顆粒物太細小，KN90，KN95，N95級別的防塵口罩才能有效過濾這類細顆粒物，同時還要選擇適合自己的口罩，避免不密合導致周圍泄漏。另外，外出歸來，應立即清洗面部及的肌膚。比較好的防PM2.5的口罩主要是濾片而不是口罩，比如有活性炭濾片的口罩以及醫(yī)用口罩是無法防PM2.5的。
3、多喝桐桔梗茶、桐參茶、桐桔梗顆粒、桔梗湯等“清肺除塵”茶飲
桐桔梗茶有清火濾肺塵功能，能加強肺泡細胞排出有毒細顆粒物的能力，能協(xié)助人體排出體內(nèi)積聚的PM2.5顆粒物及其他有害物質(zhì)。
4、少量補充維生素D
冬季霧多、日照少，由于紫外線照射太少，人體內(nèi)維生素D生成不足，有些人還會產(chǎn)生精神壓抑、情緒低落等現(xiàn)象，必要時可補充一些維生素D。
5、飲食清淡多喝蜂蜜水
霧天的飲食宜選擇清淡易消化且富含維生素的食物，多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果，這樣不僅可補充各種維生素和無機鹽，還能起到潤肺除燥、祛痰止咳、健脾補腎的作用。少吃刺激性食物，多吃些梨、枇杷、橙子、橘子等食品。
6、深層清潔
人體表面的皮膚直接與外界空氣接觸，很容易受到霧霾天氣的傷害。尤其是在繁華喧囂十面“霾”伏的都市中，除了隨時要應對霧霾危“肌”外，由于建筑施工、汽車尾汽、工業(yè)燃料燃燒、燃放煙花爆燭等原因造成懸浮顆粒物多，難免會堵塞在毛孔中形成黑頭，造成毛孔阻塞、角質(zhì)堆積、肌膚起皮等肌膚問題，所以自我保護的首要措施就是深層清潔肌膚表層，清潔毛孔。
7、盡量減少吸煙甚至不吸煙
煙霧中有大量PM2.5，會對人體有著直接和間接的危害。如果無法阻止周邊的人吸煙，那么應該盡量遠離煙霧。
六、治理霧霾任重道遠
霧霾不是短期內(nèi)形成的，也不會在短期內(nèi)消失，治理霧霾要做好打持久戰(zhàn)的準備，分析人士認為，未來一段時期我國治霾任務仍然艱巨。根據(jù)國務院的《大氣污染防治行動計劃》，共需投入17500億元。這個行動計劃制定的具體指標是，到2017年，全國地級及以上城市可吸入顆粒物濃度比2012年下降10%以上。
政府已經(jīng)采取各方面措施應對霧霾。如，首先完善法律。國外治理大氣污染立法先行，現(xiàn)已形成完備的法律體系。目前，我國大氣污染立法尚不完善，應盡快完善相關法律法規(guī)，已實施13年的《大氣污染防治法》亟待修訂， PM2.5控制的法規(guī)體系。如在環(huán)境保護法律法規(guī)中增加區(qū)域聯(lián)防聯(lián)治內(nèi)容，加大機動車尾氣治理力度，通過立法修訂機動車尾氣排放標準等。
其次是經(jīng)濟結構調(diào)整。我國是以煤為主的能源消耗結構，化石能源占中國整體能源結構92.7%。面對環(huán)境污染嚴重、生態(tài)系統(tǒng)退化的嚴峻形勢，以化石資源為代價的傳統(tǒng)發(fā)展模式已難以為繼，亟需由“高碳”經(jīng)濟向“低碳”經(jīng)濟轉型。而避免燃煤污染的治本之策，就是要使用清潔能源，從源頭上減少污染排放。
再次是企業(yè)節(jié)能減排。按照“誰污染誰治理”的原則，就是要‘倒逼’企業(yè)轉型升級。企業(yè)要推進清潔生產(chǎn)，靠科技的投入轉變生產(chǎn)方式，使用天然氣、太陽能等清潔能源，減少污染氣體的排放，進而實現(xiàn)節(jié)能減排。
最后，要提倡低碳生活。節(jié)能減排是需要全民參與的事業(yè)，每個人都應該增強減排意識。需要全面實施綠色轉型，包括發(fā)展觀念、生產(chǎn)和生活方式的轉型。就每個公民而言，環(huán)境的清新需要每個人的力量。從自己開始，努力做到低碳生活、綠色出行、綠色消費，自覺減少污染物的排放。
專家表示，要從根本上治理霧霾，就要改變產(chǎn)業(yè)結構、能源結構，一是要把能源消耗量降下來；二是要調(diào)整能源結構，大力發(fā)展可再生能源產(chǎn)業(yè)；三是提高傳統(tǒng)能源的使用效率，降低排放。
【關鍵詞】老年人；骨折；圍手術期護理
【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0076-02
隨著社會的發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，尤其是不斷完善的衛(wèi)生保健事業(yè)，使我國進入老齡化社會[1]。然而，由于老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其髖部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，因而髖部骨折多見于老年人。另外，老年人常并存其他系統(tǒng)的疾病，增加了護理的復雜性及難度[2]。我院骨科于2004～2006年對64例老年髖部骨折患者進行了手術治療，護理上根據(jù)老年患者的各個器官、系統(tǒng)的生理特點及老年人心理特點，全面評估患者的健康情況，制定并實施詳細的、有針對性的護理計劃。現(xiàn)總結如下。
1臨床資料
本組64例，其中男35例，女29例；年齡56～89歲，平均73歲。股骨粗隆間骨折40例，股骨頸骨折24例；跌傷47例，車禍傷17例；24例股骨頸骨折均行人工關節(jié)置換術，粗隆間骨折15例行人工關節(jié)置換，12例行鋼板固定，13例行動力髖螺釘內(nèi)固定。64例患者在傷前均并存各種不同程度的內(nèi)科疾病，其中并存1種10例，2種29例，3種19例，4種6例，并存的內(nèi)科疾病依次是：高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、中風后遺癥、慢性肝腎功能不全、前列腺增生、貧血及營養(yǎng)不良等。
2老年患者各器官、系統(tǒng)生理特點及護理干預
2.1老年患者呼吸系統(tǒng)特點及護理干預:老年人呼吸系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)組織結構和生理功能的衰老，主要表現(xiàn)為胸廓僵硬、肺泡減少、肺彈性降低、小支氣管擴張、肺活量下降、防御功能降低等。正常情況下，吸入肺泡中的微小塵粒及病原體均由肺泡內(nèi)的巨噬細胞吞噬，并帶至細支氣管，再由黏液-纖毛系統(tǒng)排出。隨著年齡增長，巨噬細胞的數(shù)量、吞噬功能及纖毛的移動能力均降低，不能有效地清除這些微塵及病原體。加之老年人呼吸道黏膜表面的免疫球蛋白A分泌減少，從而降低了呼吸道的滅菌作用及中和病毒的活性作用，故老年人在圍手術期間，極易發(fā)生呼吸道感染，且有起病隱匿、癥狀不典型、進展快、病情重、病死率高的特點。本組患者均并存不同程度的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。臨床資料表明高齡髖部骨折患者臥床后最易發(fā)生的并發(fā)癥就是肺部感染，尤其是在原有肺部疾患的基礎上。所以，預防呼吸系統(tǒng)感染的護理是高齡手術患者能否進行手術及影響預后的關鍵。
2.1.1.病情觀察，護士應密切監(jiān)測患者的呼吸、體溫、咳嗽、咳痰情況，加強肺部聽診，必要時監(jiān)測血氧飽和度，全面評估患者的呼吸功能及呼吸道感染情況。
2.1.2增加肺活量：根據(jù)護理評估為患者制定詳細可行的肺活量鍛煉計劃。如病情允許給予半臥位；指導患者深呼吸的方法；拉吊環(huán)每日3次，每次5～10下，以增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥。
2.1.3加強口腔護理：口咽部細菌的吸入是產(chǎn)生細菌性肺炎的主要途徑。老年人口腔和牙齒疾病較多，因此保持口腔衛(wèi)生，防治口腔和牙齒疾病是預防呼吸道感染的重要措施。可用生理鹽水或呋喃西林液清潔口腔。
2.1.4維持適宜的空氣環(huán)境：老年人鼻黏膜萎縮，其纖毛脫落，導致鼻腔對空氣的加溫、濕化及凈化功能減退，干冷及含塵粒的空氣易進入下呼吸道導致下呼吸道炎癥。因而注意維持病室的溫度19~21℃和濕度，定期紫外線空氣消毒，減少空氣中塵粒，避免揚塵。對張口呼吸者用2層或3層濕紗布蓋于口鼻部以濕潤空氣，吸氧患者做好氧氣的濕化，調(diào)節(jié)氧流量，避免氧氣對鼻黏膜的長時間直接沖擊等。
2.1.5促進排痰：老年人呼吸道清除痰液的能力減退，加之老年人神經(jīng)系統(tǒng)老化，對外界刺激反應差，神經(jīng)傳導減慢，呼吸肌萎縮，造成咳嗽反射減弱、咳嗽無力、痰液不易咳出，易形成痰栓阻塞小氣道。痰液阻塞與肺部感染是互為因果、相互促進的關系，促進痰液的排除是預防和緩解肺部感染的重要措施。指導患者正確的咳痰方法，鼓勵自行咳痰；對低效咳痰者2～3h給予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者給予霧化吸入，以稀釋痰液。如無禁忌，鼓勵患者飲水，以稀釋呼吸道分泌物。
本組64例患者中有1例85歲的患者死于多器官功能衰竭；8例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)過及時對癥治療與護理，出院前呼吸道感染得到有效控制；其余56例均未發(fā)生明顯呼吸道感染。
2.2老年患者血流動力學特點與護理干預
2.2.1靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。本組病例均為老年患者，半數(shù)患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；同時術前骨折下肢活動明顯減少，術后切口疼痛、麻醉反應等又使下肢活動明顯受限，下肢血流處于相對滯緩狀態(tài)。以上因素導致老年患者術后易發(fā)生靜脈血栓，危及生命。
2.2.2抬高患肢：術后下肢保持外展中立位，同時將患肢抬高20°～25°，利用重力原理，促進靜脈回流。避免患肢受壓，尤其是避免窩受壓，避免過度屈髖，以促進靜脈回流。
2.2.3保持引流通暢：術后留置引流管的患者要保持引流通暢，減少局部受壓，以影響靜脈回流。
2.2.4早期積極活動：腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈竇內(nèi)的血液幾乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰臥時這種情況更為突出，因此易發(fā)生靜脈血栓。早期積極活動，如主動肌肉收縮活動關節(jié)、被動肌肉按摩和關節(jié)伸屈以及翻身等是預防靜脈血栓的重要護理措施。根據(jù)護理評估因人而異制定活動計劃，指導并督促實施。一般術后麻醉消失后即指導患者行主動踝關節(jié)背伸跖屈活動，每2h20次，并輔以下肢肌肉被動按摩；每2h協(xié)助翻身1次，避免患肢內(nèi)收、外旋；術后1～2天主動行股四頭肌及小腿肌肉等長收縮活動，每小時40～50次；根據(jù)病情協(xié)助床上坐起，每天2～3次，每次不超過30min，同時行髖、膝關節(jié)屈伸活動，逐漸由被動活動過渡到主動活動。
2.2.5下肢血液回流觀察：治療靜脈血栓的關鍵是早期診斷、早期治療。一般靜脈血栓的高發(fā)期是術后1～4天，在此期間注意加強對肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺的觀察，認真聽取患者主訴，注意對比觀察，必要時測雙下肢同一平面周徑，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報、及時處理。
2.2.6預防性抗凝治療的護理：術后患者常規(guī)使用低分子右旋糖酐擴容和肝素抑制血栓的形成，治療過程中注意低分子右旋糖酐的滴速要緩慢，一般30～40滴/min，防止發(fā)生肺水腫；注意觀察生命體征、傷口滲血情況、引流液量，防止術后出血性休克。
本組病例中2例患者出現(xiàn)深靜脈血栓，因發(fā)現(xiàn)及時，處理得當，逐漸康復，余未發(fā)生深靜脈血栓。
2.3老年患者神經(jīng)精神系統(tǒng)生理特點與護理干預：老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，有反應遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點。另外，創(chuàng)傷、住院與手術均易造成老年患者知覺剝奪，產(chǎn)生認知障礙，如錯覺、幻覺、時間感覺障礙、譫妄等精神癥狀。護理人員白天按分級護理巡視，經(jīng)常與患者交流。對于骨折合并偏癱側肢體的護理十分重要，將肢體放舒適位置，避免骨突部位受壓，避免足踝部下垂，定時、定量對患肢進行被動功能鍛煉。對外傷后老年反應性精神障礙、躁動嚴重者，除藥物治療外，使用約束帶和床欄，24h不間斷陪護，防止墜床等其他意外事故發(fā)生。本組并存腦血栓后遺癥偏癱15例，摔傷后老年反應性精神障礙10例均順利渡過圍手術期。
2.4老年患者肝腎功能特點護理干預：隨著年齡的增加，肝臟細胞數(shù)減少，結締組織增加，肝細胞酶活性、解毒功能及蛋白合成功能降低。腎單位隨著年齡增長而減少，腎血流量、腎小球濾過率、肌酐清除率、調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力均下降。本組患者均有不同程度的慢性肝腎功能不全。對慢性肝腎功能不全患者，在應用抗生素藥物時，注意觀察尿液顏色、性質(zhì)，記錄每小時尿量及24h總量，監(jiān)測肝腎功能變化。本組64例老年患者未發(fā)生肝腎衰竭并發(fā)癥。
2.5老年患者泌尿系統(tǒng)特點與護理干預：老年男性患者并存前列腺增生引起尿潴留，易使細菌繁殖生長；前列腺液減少，可降低尿道抗菌能力。女性患者更年期后，雌激素減少，尿道黏膜發(fā)生退行性改變，陰道pH值相對升高，難以抑制局部細菌生長，細菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。本組病例術后即行留置導尿，鼓勵患者多飲水，定時開放導尿管排尿，定時用呋喃西林液沖洗膀胱，嚴格無菌操作，每天清潔會皮膚，遵醫(yī)囑使用抗生素素預防泌尿系感染。
2.6內(nèi)分泌系統(tǒng)特點與護理：老年患者由于環(huán)境、遺傳等因素易發(fā)生內(nèi)分泌調(diào)節(jié)障礙，最多見的是糖尿病。高血糖可影響傷口愈合，對術后恢復十分不利，因此，嚴格控制血糖水平是對該類患者的護理重點。本組42例患者并存糖尿病，請內(nèi)分泌科進行會診治療。嚴格按糖尿病飲食進行飲食護理，每天監(jiān)測血糖尿糖，使其空腹血糖控制在6～9mmol/L，餐后血糖維持在10mmol/L以下，尿糖控制在（+）以內(nèi)。患者順利通過手術，術后無一例出現(xiàn)切口、傷口感染。
2.7老年患者的心理特點與護理干預:老年患者在住院期間易出現(xiàn)多種心理異常。第一種情況是由于創(chuàng)傷、住院、手術等重大應激易出現(xiàn)恐懼及退行性心理，表現(xiàn)為行為異常、過度興奮、多疑等癥狀。對于這種患者應給予更多的關心和愛護，尊重患者，護理操作盡量集中進行。第二種情況是老年患者反應能力下降，往往對治療和護理缺乏正確的理解和配合。如術后不敢活動，擔心切口裂開、出血、關節(jié)脫位、疼痛，護理人員應及時給予耐心細致的解釋和安慰，注意觀察患者的心理反應，用鼓勵性語言對患者的每一個動作都給予指導和肯定，使其樹立信心，自覺地進行練習。第三種情況是老年患者思想負擔較重，擔心拖累家庭，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒。護理人員應注意觀察患者的情緒反應，尊重并理解患者的感受，開導鼓勵患者，并做好家屬的思想工作，取得配合，使患者處于接受、配合治療的最佳狀態(tài)[3]。
3小結
隨著生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求也相應提高。然而，髖部骨折常常是老年人的一個致命性損傷，在高齡患者中保守治療，一年內(nèi)的病死率可達50%以上[4]，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會及家庭帶來了沉重的護理負擔。通過對本組64例圍手術期的護理，認為除按照骨科護理常規(guī)，根據(jù)老年患者的生理特點，有針對地預防和控制術后并發(fā)癥外，還要根據(jù)老年患者易出現(xiàn)精神行為異常、反應能力下降、思想負擔重等心理特點，加強心理護理，從而有效降低手術風險，減少并發(fā)癥和病死率，促進患者早日康復。
參考文獻
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關鍵詞：公共場所； 集中空調(diào)； 通風系統(tǒng)； 污染
中圖分類號： R 126.4 文獻標志碼：B
隨著城市越來越現(xiàn)代化，建筑樓群都基本采用了全封閉式集中空調(diào)系統(tǒng)，這對改善公共場所環(huán)境的舒適度具有積極意義。但由于公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)長期運行、安裝和管理不合理、清潔不當?shù)仍颍鶗蔀槭覂?nèi)空氣污染的主要來源。因此，控制建筑物集中空調(diào)系統(tǒng)的污染，改善室內(nèi)空氣質(zhì)量，預防通過集中空調(diào)系統(tǒng)傳播疾病，保證生活、工作在空調(diào)環(huán)境中人群的身體健康，提高公共場所衛(wèi)生安全水平，已成為公共衛(wèi)生安全保障工作中的重要課題。為掌握舟山市目前公共場所空氣質(zhì)量的狀況和集中空調(diào)通風系統(tǒng)軍團菌的污染情況，為改善公共場所室內(nèi)空氣質(zhì)量提供依據(jù)，我們于2007年8月和12月開展了公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生狀況的調(diào)查。
1 對象與方法
1.1 對象
按照《公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)的衛(wèi)生規(guī)范》的要求，抽取32家有集中空調(diào)通風系統(tǒng)的單位，其中賓館飯店14家，商場7家，醫(yī)院5家，寫字樓6家為調(diào)查對象。
1.2 檢測項目
采樣檢測空氣中CO、C02、PM。新風量、細菌總數(shù)；通風管道的積塵量、真菌總數(shù)、細菌總數(shù)、β－溶血性鏈球菌；送風口細菌和真菌總數(shù)；冷凝水、冷卻水中的嗜肺軍團菌。
1.3 方法
1.3.1 CO、CO2和新風量 CO采用GB/18204.23―2000《公共場所空氣中一氧化碳測定方法》；C02采用GB/18204.24－2000《公共場所空氣中二氧化碳測定方法》；新風量采用GB/18204.18－2000《公共場所空氣中新風量測定方法》，由儀器現(xiàn)場讀數(shù)得到結果。
1.3.2 細菌總數(shù)及真菌總數(shù)、PM10、積塵量、嗜肺軍團菌空氣中細菌按GB/T18204.1－2000《公共場所空氣微生物檢驗方法》，將瓊脂培養(yǎng)皿打開后置于空氣中5 min，蓋上蓋子在37℃下培養(yǎng)24 h后檢測；送風口細菌總數(shù)及真菌總數(shù)、PM10積塵量、嗜肺軍團菌按照衛(wèi)生部《公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》(2006年)中規(guī)定的方法進行采樣及檢驗。采用無菌棉簽擦試通風管道口，然后放人10 mL無菌生理鹽水中保存，送實驗室檢測B－溶血性鏈球菌。
1.4 評價標準
采用《公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》(2006年)，GB/T17903―1997《室內(nèi)空氣中細菌總數(shù)衛(wèi)生標準》及GB/T18883--2002《室內(nèi)空氣質(zhì)量標準》進行評價。
1.5 資料統(tǒng)計
儀器監(jiān)測的數(shù)據(jù)和樣品采樣檢驗后的數(shù)據(jù)，經(jīng)核查后用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，再將數(shù)據(jù)庫全部轉入SPSS12.0統(tǒng)計軟件中進行統(tǒng)計分析，采用X2檢驗與t檢驗，檢驗水準取α＝0.05。
2 結果
2.1 基本情況
2.1.1室內(nèi)空氣情況 空氣中CO、CO2、PM10、新風量的合格率分別為100.00％、81.25％、100.00％、62.50％，空氣中細菌總數(shù)合格率為100.00％(表1)。
2.1.2 管道積塵污染情況 在調(diào)查的32家單位中，通風管道積塵量合格的有26家，合格率為81.25％；通風口真菌總數(shù)和細菌總數(shù)濃度范圍較大，不合格單位的真菌總數(shù)和細菌總數(shù)超標嚴重，合格率分別為65.63％和81.25％。未檢出β－溶血性鏈球菌(表2)。
2.1.3 集中空調(diào)通風系統(tǒng)送風口情況 送風口細菌總數(shù)和真菌總數(shù)的合格率較低，分別為37.50％和46.88％，不同單位之間檢出濃度的差異較大(表3)。
2.2 集中空調(diào)通風系統(tǒng)嗜肺軍團茵監(jiān)測結果
檢測冷凝水32件，冷卻水24件，軍團菌檢出率為35.71％，其中冷凝水的陽性率為15.63％，低于冷卻水的陽性率62.50％(表4)。
3 討論
本次調(diào)查結果顯示，舟山市集中空調(diào)通風系統(tǒng)對室內(nèi)空氣造成一定的污染，以送風口細菌總數(shù)合格率最低，僅為37.50％，其次為送風口真菌、新風量，合格率分別為46.88％、62.50％。通風管道與送風口的細菌總數(shù)和真菌數(shù)合格率存在一定的差異，這與空調(diào)通風管道的清洗狀況有一定的關系，主要原因是工作人員對于中央空調(diào)的清洗、打掃一般僅限于過濾器、空氣處理機組部件，而忽視了送風口、空調(diào)外部的清洗。所以中央空調(diào)工作時，送風口的細菌總數(shù)和真菌數(shù)較高。目前國內(nèi)大多數(shù)公共場所的集中空調(diào)通風系統(tǒng)存在著新風量不足，通風管道積塵量、細菌、真菌總數(shù)超標等問題。各家單位應采用專用機械清洗設備對風管進行清洗，風管的清洗工作應分段、分區(qū)進行，在風管清洗工作段與非工作段之間、進行清洗的風管與相連通的室內(nèi)區(qū)域之間應采取有效隔離空氣措施。
關鍵詞：空氣微生物；微生物污染；微生物監(jiān)測
中圖分類號：X831
文獻標識碼：A文章編號：16749944（2017）8009102
1引言
人類的生存離不開大氣，空氣作為人類生存的必須條件以及重要物質(zhì)，它保證了人類進行生產(chǎn)等活動，但是，從另一個角度來看，有污染的也會威脅到人類健康。特別在現(xiàn)代社會中，隨著人口數(shù)量的急劇增長，大地植被覆蓋面積減少，加上一些不正規(guī)的動物養(yǎng)殖場和垃圾處理廠，如果沒有做到有效的衛(wèi)生防治措施，會造成十分嚴重的空氣污染。空氣中的微生物數(shù)量急劇上升，并且這些微生物中包含了大量威脅到人類健康的病原微生物，這些微生物會隨著人類的呼吸，通過呼吸道進入人體肺部，可能造成呼吸道疾病或者肺部感染。所以，空氣微生物的監(jiān)測對于保護人類健康是十分有意義的。
2空氣微生物污染及其污染現(xiàn)狀
雖然空氣微生物不能被人類的肉眼所看到，但是其作為生態(tài)系統(tǒng)的一個組成部分，也是不可被忽視的。空氣微生物一般由一些細菌、病毒、放線菌等細微生命體構成，在不同的地方其組成濃度一般不同，空氣微生物的數(shù)量也是空氣質(zhì)量的重要標準。空氣微生物的種類繁多，目前的研究表明，空氣中的真菌種類多達4萬多種，而細菌和放線菌的也有上千種。這些空氣微生物來自于地球表面的各個地方，如土壤，湖面等，并且人類的活動也是空氣微生物的來源，其中，需要特別注意的是一些養(yǎng)殖場、垃圾處理廠等地方，由于有大量的動植物，會導致空氣中出現(xiàn)大量微生物。這些空氣微生物并不會直接在大氣中存在，雖然一部分空氣微生物對于這種較干燥的環(huán)境以及紫外線有一定的抗性，但是空氣微生物在空氣中還是多以微生物氣溶膠的形式存在，此外，真菌會以單個孢子的形式存在于大氣中。微生物氣溶膠，簡單的來說，就是存在于空氣中的一個分散體系，其實質(zhì)是一些固態(tài)或者液態(tài)的微粒，在這些微粒上依附著微生物。根據(jù)不同的空氣微生物種類，這些微生物氣溶膠顆粒的大小也是不同的，較小的微生物氣溶膠顆粒粒徑只有0.1μm，而較大的生物氣溶膠顆粒例如花粉的粒徑可以達到100μm。這些微生物氣溶膠在大氣中停留的時間不會太久，根據(jù)當?shù)氐臍夂蚯闆r，都會帶動微生物氣溶膠的運動，它們最終會在氣流的運動或者其它原因向下落到地表或者動植物的表面。
近幾年，對空氣微生物的研究已經(jīng)取得了一定的發(fā)展，但是就目前國內(nèi)的傳染病狀況而言，情況不容樂觀。禽流感病毒依然在進行大范圍的傳播，就如幾年前的肺炎一樣，席卷這片大地。如今，禽流感病毒從一個地區(qū)，通過大氣，傳播到另一個地方，對國內(nèi)甚至是全球都造成了較大的影響。因此，必須加大對空氣微生物的研究，減小空氣微生物污染的程度，并且需要將環(huán)境監(jiān)測和公共衛(wèi)生管理進行相適應的結合，保障人類的健康。
3基于微生物生長的空氣采樣器
隨著社會的進步，利用一些現(xiàn)代化的技術手段，經(jīng)過不同研究者的設計，目前已經(jīng)有了多種基于微生物生長的空氣采樣器。最基本的有通過自然沉降的方法進行采樣，這種方法即利用微生物自身的重力，讓空氣中的微生物顆粒緩慢的自然沉降，通過一段時間的采集，空氣中大部分微生物已經(jīng)落到下面帶有培養(yǎng)介質(zhì)的裝置上，即完成采集，同時進行后續(xù)的培養(yǎng)。但是這種方法的缺點很明顯，一些懸浮在空氣中的小顆粒的微生物，不能被此方法檢測到，同時，外界空氣的流動也會對此采樣方法的結果造成較大的影響，所以，這種方法一般僅僅作為一些菌粒子沉著的研究。為了避免上述采樣方法的缺陷，研究人員發(fā)明了通過靜電進行采集的方法，并制造出了靜電沉著采樣器。這個儀器通過制造高壓靜電場，讓空氣中的微生物帶上一定量的電荷，這時，這些微生物就會被同時帶有相反電荷的采集面吸引，這樣就完成了空氣中微生物的采集工作。但是，有一個問題依然沒有得到解決，那就是采集器的采集范圍過小。這時候，動力類的采集器便應運而生了，其實質(zhì)就是在動力類空氣微生物采集器內(nèi)部設置了抽氣泵，對于動力類空氣微生物采集器，可以進行現(xiàn)場空氣抽取采集，相較于傳統(tǒng)的利用重力或者靜電力的采集器，動力類空氣微生物采集器的采集范圍更大，并且采集過程更加快速，采集效率得到了質(zhì)的提升。
經(jīng)過采集器采集到的微生物，需要進行進一步的培養(yǎng)，一般來講，利用一些常規(guī)的培養(yǎng)基即可進行。但是空氣的情況比較復雜，所以在微生物的培養(yǎng)過程中，需要根據(jù)實際情況添加適當?shù)囊种苿┗蛘咂渌x用試劑，同時，空氣微生物的培養(yǎng)條件也是必須注意的。
4無需培養(yǎng)的快速微生物檢測方法
4.1需輔助試劑類
傳統(tǒng)的微生物檢測方法因為要進行培養(yǎng)等操作，耗費時間長，且結果誤差較大，已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代市場的需求。隨著微生物實時熒光光電檢測技術的出現(xiàn)，便得到了社會廣泛的認可，已經(jīng)在醫(yī)藥等行業(yè)得到普遍應用。這項技術將傳統(tǒng)的微生物檢測技術與現(xiàn)代化的計算機技術相結合，將微生物的檢測時間大幅度縮短，并且由于自動化技術的應用，對于人力資源的投資也大大減少。其最根本的技術就是利用三磷酸腺苷與其他試劑的反應，一般是與三磷酸腺苷酶進行酶促反應，通過添加熒光素來顯示反應的信號，因為三磷酸腺苷存在于所有的生物中，通過檢測這種反應放出的信號，確定微生物的含量。這項微生物檢測技術在發(fā)達國家如美國以及日本已經(jīng)得到發(fā)展和應用，相應的此類產(chǎn)品也比較成熟。在國內(nèi)，此項技術也被應用于食品的檢測以及衛(wèi)生監(jiān)督。
4.2無需輔助試劑類
雖然熒光檢測技術有其先進性，但是在使用上，仍然不能避開較為高昂的試劑費用，相較于此，一種新型的檢測方法優(yōu)勢更加明顯。這種新的檢測方法是通過分析生物體的代謝產(chǎn)物以及核黃酸，最終確定微生物的含量，雖然這種方法利用的原理仍然為熒光檢測原理，但是相較于傳統(tǒng)的熒光檢測技術，此方法不用等待酶促反應的時間，能夠在瞬間得到數(shù)據(jù)。此外，這種方法與計算機科學以及自動化技術相結合，發(fā)展成為一個實時O控系統(tǒng)，能夠?qū)崟r的提供檢測數(shù)據(jù)，這種設備普遍應用于醫(yī)藥行業(yè)，特別是藥品制造行業(yè)。因為自動化技術的應用，不僅做到了對微生物的監(jiān)測，從另一個角度看，藥品的生產(chǎn)過程沒有了人員的參與，也減少了由于人員參與制藥過程帶來的污染。
5結語
近年來，關于空氣污染話題的討論越演越烈，引起人們的極大關注，要想對此問題作出有效的解決方案，就要對空氣中微生物的含量進行準確的監(jiān)測，瞬時檢測系統(tǒng)的使用必然會成為將來的主流檢測方法，并且通過對其成因分析，進行有效的治理，保障人類的健康。
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