時間：2023-05-30 09:03:30
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇對醫(yī)療保險的建議，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】醫(yī)療保險；運作現(xiàn)狀；國民經濟；老齡化；對策
本文將對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀以及社會環(huán)境進行分析介紹，并且根據(jù)目前醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀以及存在的問題提出幾點建議與對策，以期有效地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作的安全性以及科學性。
一、我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀
隨著社會的發(fā)展，國家逐漸建立城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度，隨著經濟發(fā)展水平的提高，城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度已經覆蓋到國內所有省市，據(jù)相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計，覆蓋人數(shù)已達到5.71億人，其參保人數(shù)從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數(shù)增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩(wěn)定的趨勢。
（一）醫(yī)療保險基金籌集情況
自我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立及實施以來，醫(yī)療保險基金籌集情況基本保持穩(wěn)定。另外，隨著我國國民經濟的快速發(fā)展，以及醫(yī)療費用增長速度提高，國內有不少醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌地區(qū)對籌資比例進行了合理的調整。因此，有很多地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌集基金的繳費比例達到了8%。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況
根據(jù)相關資料顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況基本保持穩(wěn)定，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，另外，根據(jù)目前基金狀態(tài)來看，每年總體呈現(xiàn)盈余的狀態(tài)，并且累計結余基金金額成逐年增長的趨勢。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作的社會環(huán)境
眾所周知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是以給廣大職工提供安全的社會醫(yī)療服務保險為目的的，并且相關保險制度也是產生于社會經濟體制改革背景下。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度會隨著社會因素的變化而變化，與此同時，社會經濟的發(fā)展也會對保險制度產生相應的影響，例如人口老齡化、國民經濟增長等。
（一）關于人口老齡化分析
1.國內人口老齡化現(xiàn)狀
我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫(yī)療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結果，隨著老年人口持續(xù)上升，以至于老齡化水平增高，最后會給我國經濟以及社會的發(fā)展帶來嚴重的壓力以及難題。
2.國內人口老齡化對保險制度的影響
國內人口老齡化進程的加快，以至于醫(yī)療保險制度內的參保人員漸漸變?yōu)橥诵萑藛T，而新加入的參保人員數(shù)量由于受到計劃生育政策的實施而減少，另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是遵循現(xiàn)收現(xiàn)付原則，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費用，以至于生產性勞動人口不僅承擔自身的醫(yī)療費用，而且還需要為退休人員承擔醫(yī)療費用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險基金籌資主體量，而且其還成為了醫(yī)療保險費用的主要支付群體，從而嚴重沖擊著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。
（二）國民經濟增長對醫(yī)保制度的影響
隨著我國國內生產總值不斷增長，醫(yī)療費用總額以及醫(yī)療保險基金支出金額也呈現(xiàn)不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴重，給國家財政支出帶來負擔，不僅不利于人們的生活健康以及社會的發(fā)展，而且對我國社會化大生產運行帶來嚴重的影響，同時，還破壞了醫(yī)療保險基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴峻的風險。
三、對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作的建議
（一）對醫(yī)療保險基金籌集運作的相應建議
1.提高對醫(yī)療保險重要性的認識
由于我國整個社會醫(yī)療保險意識淡薄，以至于職工參與醫(yī)療保險的積極性不高，加上社會收入水平較低，最后導致很多人對醫(yī)療保險基金繳納產生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫(yī)療保險基金，因此，需要加大宣傳醫(yī)保制度的重要性，以提高人們參加醫(yī)療保險的意識。
2.明確醫(yī)療保險基金籌資責任以及方法
為了保障廣大城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療健康水平，需要明確相關各級政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌資中的責任，并且采取有效方法進行籌集醫(yī)療保險基金，以提高廣大百姓醫(yī)療健康水平。
3.擴大保險基金籌資范圍
為了提高城鎮(zhèn)保險體系抵御風險的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動能力且愿意繼續(xù)從事工作的人可以適當?shù)难娱L退休年齡，另外，由于國內很多小企業(yè)面臨著巨大的市場競爭，可以適當降低醫(yī)療保險繳費率，以提高他們參保的積極性。
（二）對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理方面的建議
1.提高統(tǒng)籌層次
為了使得我國各地區(qū)職工醫(yī)療保險政策在全國范圍內實現(xiàn)對接，并且加快統(tǒng)一、開放勞動力市場的形成，則需要提高統(tǒng)籌層次，不僅有效加快了社會勞動力市場的流通，而且還能夠提高社會參與繳納醫(yī)療保險的積極性。
2.保險基金運行方式多樣化
保險基金運行方式可以由以下兩種：第一，關于資本投資，對保險基金進行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動性以及安全性等達到一個平衡；第二，關于建立老年活動中心，只需要收取一些老年活動中心基本運行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機會，而且還可以減少醫(yī)療保險基金的支出。
四、結語
本文將我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀進行了分析介紹，同時對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀進行了陳述，最后，針對目前醫(yī)療保險基金運作，提出幾點相關有效建議，以期有效降低國家財政支出的風險。
參考文獻
法國衛(wèi)生部長杜斯特－布拉齊17日宣布了醫(yī)療保險制度改革建議，號召政府各部、社會各界和全體公民共同承擔責任，消除法國醫(yī)療保險體制的多年積弊，減輕國家財政負擔。
在法國電視二臺播放的一個訪談節(jié)目中，杜斯特－布拉齊提出了成立藥品療效審核委員會、重組醫(yī)療保險費攤派比例、增加醫(yī)學教育投資、改善公立醫(yī)院醫(yī)護人員待遇和醫(yī)療條件等一系列改革措施。他表示，上述改革措施每年可為政府節(jié)省開支150億至160億歐元。
他宣布，政府計劃把專利藥品的專利年限從15年下調至10年，鼓勵制藥企業(yè)生產比專利藥品便宜、具有同等療效的藥品，并鼓勵醫(yī)生和藥劑師為病人開處方時主動以便宜藥品替代昂貴藥品。同時，政府將為科研機構開發(fā)研制“新藥”增加投入。
為了保證醫(yī)生準確把握藥品效力，也保證病人的知情權，他建議成立一個12名專家組成的最高委員會，負責審查各種藥品的療效并定期公布審核結果。他還表示，政府將加強監(jiān)督，嚴格審查醫(yī)生開具的病假單和病人從企業(yè)申請的病休補助。
為杜絕他人冒用醫(yī)療保險卡的現(xiàn)象，杜斯特－布拉齊建議從2006年起發(fā)放新版醫(yī)療保險卡并實現(xiàn)計算機化，卡內將存入法定持有者的個人信息。這一舉措還可以提高診斷效率，減少不必要的支出，病人也將因此得到更迅速有效的治療。
法國醫(yī)療保險制度已有59年歷史，覆蓋全體居民的絕大部分醫(yī)療需要，被稱為世界上最慷慨的醫(yī)療保險制度之一。在法國，每年工作一定時數(shù)的勞動者及其家屬和高校學生，都可享受社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險費通過政府強制征收，職工的醫(yī)療保險費占工資總額19.6％左右，由企業(yè)和職工按比例分攤，通常情況下從職工工資總額扣除6.8％作為醫(yī)療保險費，其余由企業(yè)繳納。除社會醫(yī)療保險外，在法國還可參加補充性質的互助保險。在法國居住、不符合一般社會保險和互助保險規(guī)定的人可參加個人保險，每年繳納一定數(shù)量的保險費。
隨著人口老齡化，公民對健康的要求越來越高，醫(yī)療技術成本增加，法國實際發(fā)生的醫(yī)療費用連年激增，占國內生產總值的比例已從1960年的3.5％上升到如今的8.5％，遠遠高于企業(yè)和公民繳納的醫(yī)療保險費。法國政府預計今年的醫(yī)療保險赤字可能高達129億歐元，若不采取措施，到2007年可能增至200億歐元，到2020年醫(yī)療費用支出占國內生產總值的比例將可能上升到12.6％。
過于慷慨的醫(yī)療保險給國家財政造成了沉重負擔，法國政府早在十幾年前就意識到這一制度的弊端，并提出了一些改革措施。但每個方案出臺后都引起各方既得利益者強烈反對，改革因此擱淺。
杜斯特－布拉齊17日晚為電視觀眾詳細解讀上述改革提議的同時，特別強調醫(yī)療保險制度改革已迫在眉睫。他說，多年累積的醫(yī)療保險赤字已高達320億歐元，每年政府僅要支付的利息就有10億歐元。
18日，法國政府將開始與醫(yī)務行業(yè)、企業(yè)界和工會展開談判，討論其改革建議。如果談判成功，政府將公布正式的改革措施。
劉芳
關鍵詞：醫(yī)療保險財務管理 問題 建議
一、完善的財務管理模式對企業(yè)醫(yī)療保險財務管理的重要意義
為了能夠安全和平穩(wěn)地發(fā)展醫(yī)療保險制度，企業(yè)的首要任務就是把醫(yī)療保險財務管理工作落實。但是，我國許多企業(yè)還未具備一套完善的醫(yī)療保險財務管理模式。根據(jù)我國醫(yī)療保險管理的現(xiàn)狀出發(fā)，加強對醫(yī)療保險財務管理模式的研究，來提高企業(yè)財務管理的水平，這不僅僅是對員工利益的保障，也是企業(yè)能否順利對醫(yī)療保險制度進行改革的關鍵所在。對于完善的財務管理模式對企業(yè)醫(yī)療保險具有的重要意義主要有以下幾點：
一是對于醫(yī)療保險財務管理起到了積極作用，針對于企業(yè)現(xiàn)今的財務管理現(xiàn)狀，加強對醫(yī)療保險財務管理模式的優(yōu)化，能夠有效地改善企業(yè)財務管理的水平，提高企業(yè)資金的控制和核算工作質量，保證企業(yè)醫(yī)療保險基金的安全不受侵害。
二是完善的醫(yī)療保險財務管理模式能夠提高企業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的辦理效率，而且還有利于企業(yè)參保員工的醫(yī)療保險權利的維護，將我國的醫(yī)療保險財務進行更加規(guī)范化、科學化、專業(yè)化地管理，為帶動我國醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展做貢獻。
三是對于我國醫(yī)療保險財務管理的改革也起到了積極的作用，完善的醫(yī)療保險財務管理模式對我國市場經濟體制的不斷發(fā)展也起到了不可或缺的作用。
四是完善的醫(yī)療保險財務管理模式能夠有效地保證社會的穩(wěn)定發(fā)展，財務管理的運行情況將會直接影響醫(yī)療保險的安全性和其功能的發(fā)揮，與廣大參保人員的切實利益息息相關。企業(yè)可以通過對醫(yī)療保險基金的管理來加強對醫(yī)療保險財務管理模式的建設，來保證人民的利益和社會的穩(wěn)定發(fā)展。
二、企業(yè)醫(yī)療保險財務管理模式中存在的不足
（一）對資金的管理監(jiān)督力度不夠
由于我國的管理方式落后以及監(jiān)督不嚴等問題存在，導致了我國醫(yī)療保險基金的流失現(xiàn)象發(fā)生。對于企業(yè)的資金管理來說，由于企業(yè)缺少一套完整的并且實用性強的社會保障信息系統(tǒng)來處理企業(yè)的勞動保障和稅務部門以及醫(yī)療部門等之間的財務數(shù)據(jù)信息。致使企業(yè)的財務信息存在著很大的偏差。而且在監(jiān)督方面的不嚴格，也導致了財務核算工作難度的增加。
（二）對財務科學化管理理念的缺乏
很多企業(yè)在醫(yī)療保險方面只注重保險的購買，而對財務管理的關注還不夠，對財務管理的認知也停留在以往的陳舊的方式上面，只針對表面進行管理，未能運用科學化的手段對企業(yè)醫(yī)療保險財務進行管理。導致這一結果的原因有三點：一是企業(yè)管理人員的管理能力和意識問題。由于他們對現(xiàn)代化的財務管理理念的缺乏，造成在平時的財務管理中不能深刻的理解財務管理工作的重要性，不能將會計核算和財務管理同等對待。不能營造一個良好的管理氛圍。二是財務部門人員的分配問題。由于很多企業(yè)的資源有限，致使先進的醫(yī)療保險財務管理方式在企業(yè)得不到切實的施行，并且財務部門的人員在職責分配上不夠合理，員工對自己的工作職責不夠明確都會導致財務管理中出現(xiàn)問題。三是對先進的財務管理理念的學習未落實。由于企業(yè)在財務管理的學習更多的是在進行宣傳活動，而對財務管理的切實學習形成了阻礙。
（三）對財務管理缺乏一定的約束和激勵機制
一個企業(yè)對財務的管理如果只存在激勵機制，而沒有約束機制，會導致企業(yè)醫(yī)療保險財務得不到合理的控制。但是如果只存在約束機制，往往會降低工作的效率還會影響員工的工作熱情。由于企業(yè)購買醫(yī)療保險的目的是為了使企業(yè)員工更好的為企業(yè)工作，使人力資源的有效合理地利用，為企業(yè)創(chuàng)造更多的收益。而員工的利益目標則是為了減輕工作負擔，獲得更多的報酬，由于醫(yī)療保險財務管理的中對員工的約束和激勵制度的不恰當致使員工在工作中存在不思進取等一些不好的行為，使工作效率低下。
三、對企業(yè)醫(yī)療保險財務管理模式提出的建議
（一）加強對醫(yī)療保險財務管理的監(jiān)督
對企業(yè)醫(yī)療保險財務管理進行全方位的監(jiān)督，對企業(yè)在進行經營活動當中的科學化預算起到了很多的作用。在經濟如此發(fā)達的今天，信息化管理已是勢不可擋。企業(yè)要善于利用信息化的管理手段，建立完善的計算機信息管理系統(tǒng)，將管理信息、、和會計信息以及統(tǒng)計信息有效地結合起來，為企業(yè)醫(yī)療保險財務管理提供精確的依據(jù)，減輕財務管理的負擔，降低財務管理出現(xiàn)的問題。還要借助信息化的管理手段來對財務管理進行高效的內部控制，提高企業(yè)的財務監(jiān)管水平。
（二）對科學化的財務管理理念加強
企業(yè)應該加強對科學化的財務管理理念的學習，使企業(yè)快速向先進的管理理念轉變，提高企業(yè)財務管理人員的專業(yè)素質和管理能力。引進現(xiàn)代化的信息管理系統(tǒng)，確立財務管理在醫(yī)療保險當中的重要地位。對醫(yī)療保險財務數(shù)據(jù)要進行系統(tǒng)化的分析，建立完善的財務分析指標，使醫(yī)療保險監(jiān)督管理的有效進行，提高企業(yè)的財務管理水平。
（三）建立有效的約束和激勵機制
企業(yè)要根據(jù)自身的實際情況出發(fā)，并且將企業(yè)的利益與員工的利益結合起來，建立一套完善的約束激勵機制。企業(yè)應制定出員工獎懲制度，根據(jù)員工的職責和任務制定出不同的考核標準，對員工的獎懲要做到公平合理，這樣才能有效地對醫(yī)療保險財務管理進行監(jiān)督，提高員工的積極性，保證財務管理工作的質量。
四、結束語
企業(yè)醫(yī)療保險財務管理模式是一個很復雜的問題，所涉及的內容很多。所以企業(yè)要根據(jù)自身的實際情況，找出企業(yè)財務管理中存在的問題，對癥下藥，制度出合理有效的措施，對企業(yè)醫(yī)療保險財務管理進行調整來適應我國不斷變化的市場經濟。
關鍵詞：城鄉(xiāng)居民大病保險；問題；基金
一、引言
自2012年國家發(fā)展改革委員會等6部委下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導意見》（以下簡稱《指導意見》），我國大病保險正式啟動。大病保險是醫(yī)療保障體系中基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療保險模式，是國家在規(guī)定的基本醫(yī)療保險之外為城鄉(xiāng)居民在商業(yè)保險機構進行投保的補充醫(yī)療保險，大病保險作為中國基本醫(yī)療保險的延伸與補充，是減輕中國大病患者醫(yī)療負擔的制度安排。大病保險以高額醫(yī)療費用作為界定標準，而非以病種作為界定標準，將會使更多家庭受益。截至2014年底，全國31個省份全都開展了大病保險工作，261個地級市開展了城鎮(zhèn)居民大病保險，239個地市開展了新農合的大病保險，其中北京、天津、河北等16個省已經全面推開。統(tǒng)計表明，城鎮(zhèn)居民和新農合居民大病患者醫(yī)療費用實際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎上分別提高了11.22個和12個百分點。在充分肯定大病醫(yī)保實施效果的有效性外，我們要謹慎加強實施大病醫(yī)保，對大病醫(yī)保的可持續(xù)性做好規(guī)劃。目前，我國大病醫(yī)保仍存在一些實施中的問題。
二、我國大病醫(yī)保在可持續(xù)性上存在的問題
（一）籌資水平低
我國目前籌資方式有兩種：一種是固定籌資金額，如山東省按每人15元由新農合基金列支；第二種是約定籌資比例，如山西省按照不低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合籌資標準的5%，不高于10%進行統(tǒng)籌。從目前各地區(qū)規(guī)定大病保險籌資標準來看，多為15～40元每人，最高不超過人均50元，或約為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,新型農村合作醫(yī)療人均籌資總額的5%，最高不超過城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均籌資標準的10%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險現(xiàn)在的繳費標準是500元/人，個人繳費為120元/人，而新型農村合作醫(yī)療保險目前繳費標準是100，200，300，400，500元每人。相比于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療來說，大病醫(yī)療保險的籌資水平比較低，而且大病醫(yī)療保險的籌資基金來自城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險以及新型農村合作醫(yī)療，這就給本來就是“保基本”的城鄉(xiāng)居民保險帶來更大基金壓力。目前為止，已有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字。而大病醫(yī)療保險的目標是報銷基本醫(yī)療保險之外合規(guī)的醫(yī)療費用，籌資水平的高低將對這一目標產生重要影響。
（二）疾病譜變化
近30年，中國疾病譜正悄悄發(fā)生著變化，在上世紀七八十年代，感染性疾病是主要威脅，到本世紀初，腫瘤、心血管疾病發(fā)病率上升。隨著中國逐漸進入老齡化社會，老年疾病、慢性疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)病人數(shù)持續(xù)增加。一份對歷年城市居民死亡率調查顯示，惡性腫瘤和心血管疾病已占城市居民死亡近60%左右的比例。疾病譜悄然的變化預示著人們患大病的概率增加了，由此對大病保險的實施產生著威脅。大病醫(yī)療保險的主要目標就是保障基本醫(yī)療保險以外的合規(guī)的醫(yī)療費用，老年疾病、慢性病、惡性腫瘤這些疾病將花費大量的醫(yī)療費用。目前大病醫(yī)療保險的報銷是以高額醫(yī)療費用作為界定標準，疾病譜的變化將對大病醫(yī)療保險基金影響巨大。
（三）醫(yī)院醫(yī)生和患者合謀騙取醫(yī)療保險費用
醫(yī)院醫(yī)生被患者收買，多出檢查項目，多開藥物，以騙取醫(yī)療保險基金，小病大治，占用床位，該出院的不出院，浪費醫(yī)療資源。醫(yī)療費用客觀上的增長，醫(yī)療器械的更新，醫(yī)療藥品的更換，物價水平的上漲，給報銷費用的增長提供了掩護。以上三個方面對大病醫(yī)療保險可持續(xù)運行產生著巨大的威脅，大病醫(yī)療保險可持續(xù)運行的主要點就是大病醫(yī)保基金的來源使用，強大的大病醫(yī)療保險基金是保障醫(yī)療保險可持續(xù)運行的關鍵。
三、建立大病保險可持續(xù)性運行的幾點建議
（一）加強基金來源的頂層設計
首先，應拓寬統(tǒng)籌資金的籌資渠道，除職工、用人單位或居民個人繳納外，各級政府要加大對醫(yī)療保險的財政投入和補貼，充分發(fā)揮社會救濟基金的作用。其次，有針對性地降低低收入階層的繳費比例，可根據(jù)歷年醫(yī)療保險基金結余情況，進行將固定比例繳費轉變?yōu)閺椥岳U費的試點，按照支付能力的原則，收入高的多繳費，實現(xiàn)籌資機制的累進性。同時可以建立考慮社會資金的融入，注重大病保險基金的利用，由于患病的復雜性和時間上的不同步性，大病保險基金應注重其保值增值性。
（二）轉變方式，由事后付費轉變?yōu)槭虑案顿M
大病醫(yī)療保險如今的支付方式還是典型的醫(yī)療保險支付方式，即病人看完病先行墊付醫(yī)療費用，再到醫(yī)療保險報銷部門報銷，即后付制。這種后付制的缺陷顯而易見，存在醫(yī)患合謀共同騙取保險金的風險，而在其他國家實行的事前付費則可減少此類風險，也就是說在患者查出患有某一類疾病后，先行申報，醫(yī)療保險工作員通過對該類疾病以往治療的數(shù)據(jù)進行分析后確定一個治療數(shù)額然后先行支付給醫(yī)院，由醫(yī)院對患者實施治療，由此控制醫(yī)療濫用。此種方式要求保險公司的運作效率高。
（三）加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革
長期以來中國實行的“醫(yī)藥合作制度”即醫(yī)院享有處方權、藥品銷售權、醫(yī)藥費解釋權，使得醫(yī)院為了謀取高額利潤，不得不將醫(yī)療費用的很大部分轉嫁到藥品價格上，從而導致了藥品價格的虛高不下。而醫(yī)療與醫(yī)生的收入掛鉤，這種制度在缺乏監(jiān)管的情況下容易產生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端。中國目前實施的“醫(yī)藥分家”要進一步加快腳步。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，加快推進公立醫(yī)院改革，規(guī)范藥品采購供應等綜合措施，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，有效控制醫(yī)藥費用的不合理增長。
（四）加大醫(yī)保人員巡查力度
大病醫(yī)療保險的報銷數(shù)額巨大，大病醫(yī)療保險人員必須要嚴格把守每一道程序，這就需要商業(yè)保險公司派出大病醫(yī)療保險的專門工作人員，派駐到醫(yī)院進行全面排查，以檢查有沒有占用床位卻無人居住卻虛報住院項目，以及一些一人醫(yī)保全家享用的情況等。保險公司不僅要從正面直接監(jiān)管醫(yī)療機構，也要注意間接監(jiān)管。直接監(jiān)管會招致醫(yī)療機構人員的應對措施，保險公司可以派一些不以醫(yī)保監(jiān)管人員身份的人，在病患者就醫(yī)時，向醫(yī)生或者已患病患者暗中了解其報銷事宜。只有大病醫(yī)療保險人員全方面了解大病醫(yī)療保險報銷中的各種漏洞，才能有效防范大病醫(yī)保基金的套用，大病醫(yī)保基金才能合理利用，實現(xiàn)大病醫(yī)保的可持續(xù)運作。
四、結語
全面實施大病保險是國務院明確的重大任務要求，大病醫(yī)保基金是實施過程中處于核心地位的部分，只有大病醫(yī)保基金有合理支柱，有正確的醫(yī)保基金監(jiān)管，大病醫(yī)保的可持續(xù)性才有保障。大病醫(yī)保是一個不斷進步、不斷完善的險種。它的發(fā)展會隨著國情民生的變化而改變，大病醫(yī)保能夠真正解決群眾因大病致貧、返貧的問題。實行大病保險，與基本醫(yī)療保險一起，構成居民醫(yī)療保險的“雙保險”。通過發(fā)揮商業(yè)保險的杠桿效應，提升保障水平，豐富醫(yī)保體系。隨著大病保險機制的發(fā)展，人們會越來越認識到大病保險在醫(yī)療保險中起到的重要作用，會越來越認可大病醫(yī)療保險。在國家政策和保險公司的努力下，大病醫(yī)療保險會辦的越來越好。
作者:任程揚 單位:福建師范大學
參考文獻：
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關鍵詞：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；生育保險；整合；統(tǒng)一管理
一、引言
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施是指將這兩個險種的基金收入、預算、支出等合并統(tǒng)一管理。“十三五規(guī)劃建議”中提出“生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施”，這項建議引發(fā)了民眾熱議。我國部分地區(qū)已經開始試行生育保險和基本醫(yī)療保險的整合實踐。例如，2014年6月討論通過的《江蘇省職工生育保險規(guī)定》要求，生育保險與醫(yī)療保險實行統(tǒng)一經辦管理，生育保險和醫(yī)療保險設立統(tǒng)一的經辦機構，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并統(tǒng)一進行征繳、報銷和管理。此外，河南省人社廳則設立了醫(yī)療保險處，以統(tǒng)籌擬訂醫(yī)療保險、生育保險政策、規(guī)劃和標準、基金管理辦法、定點醫(yī)療機構、藥店的醫(yī)療保險服務和生育保險服務管理、津貼標準、結算辦法及支付范圍為主要職責。在現(xiàn)代社會，對婦女發(fā)展以及生育行為是否重視及其程度反映著這個社會物質與精神的發(fā)展水平。當前絕大部分地區(qū)停留僅僅能夠向生育女性提供最基本的生育護理、醫(yī)療服務及生育津貼這一層面，即使是這樣，實施效果卻不如預期的好。本文旨在通過分析我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險運行現(xiàn)狀，使用SWOT方法分析二者整合的必要性及可行性，提出對策和建議。
二、生育保險運行現(xiàn)狀及存在的問題
（一）生育保險運行現(xiàn)狀
截至2015年年末，全國范圍內參加醫(yī)療保險人數(shù)為66570萬人，比上一年末增加6769萬人。醫(yī)療保險基金總收入達11134.3億元，支出共9303.9億元。截至2015年年末，全國參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)為66582萬人，其中參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)達28893萬人，較上年末增加597萬人。醫(yī)療保險享受醫(yī)療服務總人次達20.8億人次，政策范圍內住院醫(yī)療費用基金支付比例在86%左右。截至2015年年末，全國生育保險參保人數(shù)為17771萬人，較上年末增加了732萬人，可以說總人數(shù)很多，但比例不高。全年共有642萬人次享受了生育保險待遇，比上年增加29萬人次。全年生育保險基金收入502億元，支出411億元，分別比上年增長12.5%和11.8%，年末基金累計結存684億元。
（二）生育保險運行中存在的問題
我國生育保險參保覆蓋率已達到90%以上，但是我國生育保險在覆蓋范圍、保障待遇、管理水平等方面還不能與發(fā)達國家比肩，運行過程中還存在著諸多問題。首先，基金籌集及使用不合理。我國生育保險實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，費率偏高，基金結余過多。大量的結余表明生育保險基金運用的不充分。企業(yè)為其職工繳納較高的保險費率，造成了其支出的增加，為分攤自身經濟損失提高產品的價格，降低了市場競爭力，影響企業(yè)可持續(xù)經營，進而影響社會生產力的發(fā)展。其次，覆蓋范圍小。相比醫(yī)療保險，生育保險覆蓋面較窄，《企業(yè)職工生育保險試行辦法(1994)》中規(guī)定“生育保險保障對象只有城鎮(zhèn)企業(yè)的已婚女性職工”，并沒有把非正規(guī)企業(yè)中就職的職工、個體及私營經營者以及人口數(shù)量巨大的城鄉(xiāng)居民同時納入生育保險的范圍，使得這些人員無法享受生育保險待遇。再次，立法比較滯后。生育保險缺乏統(tǒng)一的法律，且許多條款已不適應當前發(fā)展，政策權威性不強，執(zhí)行力度相對較差，使之長期處于社會保險的末位，嚴重削弱了其在醫(yī)療保障體系中的作用。《企業(yè)職工生育保險試行辦法（1994）》規(guī)定，因生育引起的疾病，其醫(yī)療費用由生育保險基金支付，其它疾病的醫(yī)療費則按照醫(yī)療保險待遇的規(guī)定辦理。而哪些病種是由生育引起的，很難明確界定。同樣的病癥，有些地方規(guī)定由醫(yī)療保險基金支付，有些則由生育保險基金支付。
三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和生育保險整合的SWOT分析
SWOT分析法是通過調查列舉研究內容達成發(fā)展目標的優(yōu)勢（strengths）、劣勢（weaknesses）、機遇（op-portunities）和挑戰(zhàn)（threats），并用矩陣圖的方式排列，通過系統(tǒng)的思想，把要素相互匹配進行比較和分析后得出結論，最后根據(jù)不同結果制定發(fā)展戰(zhàn)略及對策（圖1）。
（一）優(yōu)勢分析
首先，整合有利于擴大生育保險覆蓋面。將醫(yī)療保險和生育保險合并實施，相當于同時合并了兩險的參保人員、基金和管理機構，使所有醫(yī)療保險的參保人員可以同時享受到生育保險的待遇，從而擴大了生育保險的覆蓋面；其次，地方醫(yī)保中心有經辦經驗。生育保險與之合并后也將統(tǒng)一歸由醫(yī)療保險中心或者類似的管理機構統(tǒng)一管理。參加生育醫(yī)療費用統(tǒng)籌的職工只享受生育醫(yī)療費用報銷，不領取生育津貼，生育醫(yī)療費用的籌集和使用執(zhí)行企業(yè)生育保險相關規(guī)定。兩險執(zhí)行相同的藥品目錄、診療目錄和服務設施，兩險整合的操作難度會大大減小。
（二）劣勢分析
城鎮(zhèn)部分企業(yè)規(guī)定生育保險不能轉移和銜接。在當?shù)卦趨⒈Ｒ荒暌陨系穆毠ぃ啪哂邢硎苌ｋU待遇的資格。而一些外地參保的職工，其參保年限不能同在當?shù)貐⒈Ｄ晗蘩鄯e計算，使參保人員無法享受生育保險待遇。由于信息系統(tǒng)尚不能充分共享，也存在著報銷困難的問題。
（三）機遇分析
首先，有利于解決費用交叉性問題。若女性職工在生育事件中同時患有其他疾病，就很難區(qū)分產生的費用是生育費用還是醫(yī)療費用，導致無法報銷或重復報銷。如果醫(yī)療保險與生育保險整合，只需按照比例正常結算、報銷醫(yī)療費用即可；其次，基本醫(yī)療資源得到充分利用。生育保險費是用人單位為其員工繳納，職工節(jié)約生育保險基金的意識薄弱，醫(yī)療資源浪費嚴重。醫(yī)療保險與生育保險合并實施，生育保險繳費也遵循三方共擔原則；再次，資源整合使服務效率提高。醫(yī)療保險和生育保險合并實施后，經辦機構實現(xiàn)統(tǒng)一，就可以減少一個部門，在提高基金的使用效率和管理水平、降低管理成本的同時，為參保人員提供更高效、便捷的服務。
（四）挑戰(zhàn)分析
目前國內的醫(yī)療保險和生育保險分屬不同經辦機構，管理分散、資源浪費、信息系統(tǒng)不能對接和共享等問題，浪費大量行政資源，增加了行政成本。二者合并實施后，上述問題雖可以在一定程度上得到緩解，但由于涉及范圍過大，在管理上的難度將驟然增加。總體來看，醫(yī)療保險和生育保險整合的內部條件是優(yōu)勢大于劣勢，整合具有可行性。異地報銷和信息轉接等問題可以借鑒部分地區(qū)醫(yī)療保險中心的經辦經驗加以調整，建立無縫信息對接，將劣勢轉化成優(yōu)勢；兩險整合的外部條件中機遇明顯大于挑戰(zhàn)，整合存在必要性。相比合并實施及管理所增加的行政成本，整合確保了經辦資源的統(tǒng)一，提高了服務效率的同時也改善費用交叉性的重要問題，并實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理利用。
四、對策建議
（一）制定合理的籌資模式
我國醫(yī)療保險基金具有同時支付生育保險基金的能力。但將兩險整合勢必會增加醫(yī)療保險基金的支付壓力，易使醫(yī)療保險基金面臨入不敷出的困境。應根據(jù)全國各地的基金結余情況適當調整醫(yī)療保險的單位及個人的繳費比例，貫徹落實三方共擔原則。
（二）加快法制建設與監(jiān)管
截至2015年6月，北京市常住人口2168.9萬人。2014年北京實現(xiàn)地區(qū)生產總值21330.8億元。2014年，社會醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險）參保人數(shù)超過1431.3萬人。
（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
截至2014年，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已經達到1431.3萬人，參保率達到76.99%（參保率=參保人數(shù)/城鎮(zhèn)人口數(shù)）。繳費標準方面，退休職工社會統(tǒng)籌不繳費，充分體現(xiàn)了現(xiàn)收現(xiàn)付制的優(yōu)點，而人口老齡化、醫(yī)療服務需求增加，也使得財政壓力逐年增加。
（二）新型農村合作醫(yī)療
自2003年北京市新型農村合作醫(yī)療制度出臺后，其參合率基本呈現(xiàn)逐年上升趨勢，基金統(tǒng)籌總額、人均統(tǒng)籌外及補償收益水平也不斷提高。截至2014年，北京市新農合參保人數(shù)達到242.6萬人，人均籌資水平達到1000元。
在籌資和資金管理方面，新農合基金有北京市衛(wèi)生局（而不是管理另外兩類保險的人社局）單獨管理運作，統(tǒng)籌層次停留在區(qū)縣一級，2011年連續(xù)三年收不抵支，出現(xiàn)負結余，2014年人均籌資水平提升到1000元，才時隔三年首次實現(xiàn)資金結余。
（三）資金結余情況
此處以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結余情況為例略作分析。截至2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金累計結余148.2億元，結余率極大提高，達到18.23%。
二、影響因素研究
（一）在收入方面
1. 城鎮(zhèn)職工方面
（1）城鎮(zhèn)職工月平均工資
北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是按照繳費基數(shù)的一定比例征收的，繳費基數(shù)又是按照職工工資確定的。其中，個人繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資，單位繳費基數(shù)為本單位中全體職工繳費基數(shù)之和，退休職工每月劃入個人賬戶資金的基數(shù)為上一年北京市職工的月平均工資。
（2）繳費比例
繳費比例是一項政策性因素，北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳納在職職工醫(yī)療保險費由單位和個人共同繳納，單位繳納10%，個人繳納2%，略高于全國平均水平。
（3）在職職工比例
在職職工比例越多，退休職工比例越少城鎮(zhèn)職土基本醫(yī)療保險基金收入就越多。
2. 城鎮(zhèn)居民方面
（1）參保人數(shù)
參保人數(shù)是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金收入的重要影響因素。且參保人數(shù)與醫(yī)療保險基金收入呈完全正相關的關系，即在其他變量不變的情況下，參保人數(shù)越多，醫(yī)療保險基金收入越多，且參保人數(shù)變化比例與基金收入變化比例相同。
（2）財政補貼
北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金與新型農村合作醫(yī)療基金由個人和集體繳納，并由各級政府財政提供補貼。北京市各級政府也多次提高以上兩項醫(yī)療保險基金政府補貼水平，以此來保障城鎮(zhèn)老人和學生兒童以及失業(yè)人員與農民的醫(yī)療。
（二）在支出方面
醫(yī)療保險基金支出受許多因素的影響， 我們小組將從制度、個人和社會三方面入手，來考慮影響北京市社會醫(yī)療保險基金支出的因素。
1. 制度方面
（1）起付線和封頂線
為了防止醫(yī)療保險基金的道德風險，醫(yī)療保險一般都設置一定的起付線和封頂線。一般情況下，起付標準越高，封頂限額越低，醫(yī)療保險基金支出越少。相反，則越多。
（2）醫(yī)療費用報銷標準
醫(yī)療費用報銷標準包括報銷內容和報銷比例。醫(yī)療保險制度中明確規(guī)定可報銷的醫(yī)療項日與各項診療項目費用的報銷比例。一般來說，可報銷的項目內容越多，范圍越大，醫(yī)療保險基金支出越多，在其他條件不變的情祝下，醫(yī)療費用報銷比例與醫(yī)療保險基金支出呈現(xiàn)完全正相關的關系。
2.個人方面
（1）人口老齡化
我國己經進入快速老齡化階段，北京市人口老齡化程度也在增加，2012年，北京市60周歲以上老人占常住人口的13.8%遠遠超過國際標準10% ，65周歲以上老人占常住人口的8.9%，也遠遠超過國際標準7%。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中，退休職工不繳費，但仍要享受醫(yī)療保險基金照顧；在城鎮(zhèn)居民和新農合中：老年人所繳納的固定的保費遠遠小于從醫(yī)保基金中獲得的補償。因此，人口老齡化越嚴重，醫(yī)保基金的支出就越多。
（2）生命期望值
老年人對醫(yī)療服務的需求是年輕人的幾倍到十幾倍，人的預期壽命越長，需要的醫(yī)療服務就越多。近年來，北京市人口預期壽命在不斷延長，使城鎮(zhèn)職上基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金與新型農村合作醫(yī)療基余支出的壓力也不斷增加。
除此之外，個人健康意識的增強也一定程度上能夠減少醫(yī)療保險基金支出。
3. 社會方面
（1）社會環(huán)境因素
北京市人們生活節(jié)奏加快，工作壓力大，再加上近年來城市環(huán)境污染嚴重，霧霾危害著人們的身體，這些因素與惡性腫瘤、心臟病、腦血管病和呼吸疾病的發(fā)生有很大影響，這導致會讓基金支出增加。
（2）醫(yī)療技術
我國現(xiàn)階段醫(yī)學和醫(yī)療科技技術的不斷發(fā)展帶來和藥品的更新?lián)Q代，檢杳和治療設備的推陳出新，如CT，MRI等高精尖儀器的引進和使用，對于患者來說，改善了參保者的健康狀況，同時也帶來了醫(yī)療服務成本的提高。
三、對醫(yī)療保險基金改革的建議
（一）基金管理
1. 建立風險儲備金制度
通過前面分析，北京市醫(yī)療保險累計結余率較高，尤其是14年結余金額高達143.2億元。建議北京市建立醫(yī)療保險風險儲備金制度，將醫(yī)療保險基金的一部分劃入風險儲備金，做出長期預算安排，以實現(xiàn)基金的年度調劑，保證充足的醫(yī)療資源，支持醫(yī)療保險改革。
2. 建立醫(yī)療保險風險預警機制
建立醫(yī)療保險風險預警機制，對基金可能發(fā)生的風險進行預警，從而防止基金收不抵支或者過度結余。
3. 提高統(tǒng)籌層次，促進基金區(qū)域調劑
日前北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行的都是市級統(tǒng)籌，而新型農村合作醫(yī)療采取的是區(qū)縣級統(tǒng)籌的模式，北京市衛(wèi)生局應該提高新農合的統(tǒng)籌層次。
（二）基金收入方面
1. 科學測算并動態(tài)調整基金籌資水平及比例
北京市三項醫(yī)療保險基金籌資水平及比例在很長一段時期較少出現(xiàn)變動。要運用科學有效的方法對北京市三項醫(yī)療保險基金消費進行抽樣，結合繳費基數(shù)，應用保險精算的手段對基金出險進行測算，以保障醫(yī)療保險基金的支付能力。
2. 加強政府補貼力度
北京市政府應致力于提高城鎮(zhèn)居民及農民的生活水平，并對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金及新型農村合作醫(yī)療基金給予財政補貼。這兩項制度的順利運行需要充足的基金收入為基礎，加大政府財政補貼的力度，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和新型農村合作醫(yī)療基金的充足來源。
3. 擴寬醫(yī)療保險基金投資渠道與運用方式
北京市目前對于醫(yī)療保險基金累計結余一般都是存入銀行或者購買國債等穩(wěn)定性較高的金融產品，這類產品的投資能夠很好地保障醫(yī)療保險基金的安全。建議北京市醫(yī)療保險經辦管理機構在充分保障基金安全性的前提下，可以適當投資收益率相對較高的金融產品，如債券、股票、基金等，以此來提高基金投資收益。但是必須要嚴格控制基金投資風險，對單項投資設立限額。此外，也可以設置基金結余的一個合理比例，將超過該比例的部分基金用于建立健身中心及老年活動中心等，為人們提供健康鍛煉的場所。
（三）基金支出方面
1. 制定與收入相關并且適度的起付標準及報銷比例
不斷探索與調整醫(yī)療保險基金報銷起付線、報銷比例及封頂線，我們可以借鑒發(fā)達國家的經驗，對收入水平不同的人設定不同的醫(yī)療保險起付線、報銷比例及封頂線，適當提高高收入人群的醫(yī)療保險起付線，降低其報銷比例及封頂線，同時適當降低低收入人群的醫(yī)療保險起付線，提高其報銷比例及封頂線，充分發(fā)揮社會醫(yī)療保險維護穩(wěn)定，通過二次分配促進公平的功能。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)是政權的基礎、改革的前沿、發(fā)展的重點、穩(wěn)定的關鍵。鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部作為穩(wěn)固農村政權的骨干，直接擔負著團結群眾、教育群眾、組織群眾、發(fā)展農村、建設農村、穩(wěn)定農村的重任。鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部的戰(zhàn)斗力、凝聚力如何，直接影響到民心的向背、事業(yè)的興衰。作為一名欠發(fā)達縣的縣人大代表，通過對有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部（垂直部門即工資不在鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)放的同志例外）的座談調查，發(fā)現(xiàn)他們除了經濟待遇低、工作艱苦外，社會保障，尤其是醫(yī)療保險很不到位。原因如下。
1、財政體制造成。自從1994年財政分灶吃飯后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財力就開始緊張，尤其稅費改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財力捉襟見肘，加上干部體制的漏洞，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員急劇增加，有的甚至工資都發(fā)放不上，不要說發(fā)展了，就連起碼的養(yǎng)老金都難以交納。財力的不足是鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部職工不能納入醫(yī)療保險的的根本原因。
2、人員復雜有關。現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)機關上班的同志中有三種編制。一是行政編，二是事業(yè)編，三是企業(yè)編。由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的上統(tǒng)，醫(yī)院職工的工資和保障由衛(wèi)生主管部門負責了，但是事業(yè)編中的大頭－教師的數(shù)量卻是如此龐大，這一塊占鄉(xiāng)鎮(zhèn)事業(yè)編人員的80%左右。企業(yè)編的人員應該在企業(yè)領取工資，但是，隨著改革的進行，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)逐步退出了歷史舞臺，部分工人又必須上班，加上地的人，必須安置，還有關系戶，等等，總之，為了穩(wěn)定，統(tǒng)統(tǒng)讓這些人進入機關，又是一個大頭。還有離休和退休的同志又是一塊。人員數(shù)量多，編制關系復雜，鄉(xiāng)鎮(zhèn)不敢也不愿意去多思考這些問題，怕顧了這部分，得罪了那部分，怕燒香引出鬼。
3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的關系平衡。不同的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，不同的財力，但都同屬于欠發(fā)達縣，沒有哪一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)愿意去當?shù)谝唬纫鲥X，又把兄弟鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間的關系得罪，而且上面又沒有硬性要求。
4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部的任勞任怨的性格使然。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部，尤其是老同志，手里都有一大把藥費單子，都有一段疼。鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部雖然是“三苦”干部（生活清苦、條件艱苦、工作辛苦)，但是他們默默奉獻，講大局，講風格。小病抗一抗就過去了，大病不到萬不得已也不去找領導，即使找了領導，也決不會提報銷藥費的事，只能是借錢，這個錢到時候，還要從工資里扣除，或者及時還上的。因為他們知道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)是沒有醫(yī)療保險的，他們體諒鄉(xiāng)鎮(zhèn)的難處。但是他們對參加醫(yī)保的是心情非常迫切的。尤其是在受到病魔折磨的時候，尤其是在面前高額的醫(yī)療費的時候。
但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部職工納入醫(yī)療保險既是醫(yī)療保險改革工作的必然要求，也是廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部職工的迫切愿望，醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分。建立基本醫(yī)療保險制度關系到改善干部職工生活、維護社會公平和社會穩(wěn)定，關系到國家的長治久安，尤其在以人為本的今天，連弱勢群體的農民也從2006年開始享受新型合作醫(yī)療制度的今天，而長期工作在農村第一線，默默奉獻的鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部職工卻無能力參加基本醫(yī)療保險，致使職工和離退休人員得不到醫(yī)療保障，這將極不利于社會穩(wěn)定。解除他們的后顧之憂，把他們盡快納入醫(yī)療保險的范圍，讓他們不再流汗又流淚，應該到了時候了。
二、幾條建議
1、加強醫(yī)療保障的立法，不斷完善現(xiàn)有醫(yī)保制度
由于我縣的醫(yī)療保障制度剛剛起步，醫(yī)療保障方面的立法工作還跟不上實際運轉狀況的需要。建議縣人大盡快制定和實施《醫(yī)療保障法》等有關規(guī)定（或督促政府去制定和實施），使社會保障及醫(yī)療保障資金的籌集具有強制性，以保證籌集資金方式的有效性。有權對不參保、不按規(guī)定繳費的用人單位和職工個人給予制裁和處罰。要建立醫(yī)療保險基金籌集、發(fā)放社會化機制，真正使醫(yī)療保險走上法制化軌道。使我縣的醫(yī)療保險不僅做到廣覆蓋，而且要做到高水平。
2、思路明確，建立基本制度框架
根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)財力的實際，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療保險制度框架大體可歸納為三個方面：一是實行縣級統(tǒng)籌。縣級財力實行轉移支付，力求使全縣醫(yī)療保險水平基本平衡。考慮全面啟動運行初期，基礎工作薄弱，管理功能不夠完善等因素，縣級和鎮(zhèn)級的醫(yī)保金先分塊統(tǒng)籌運作，也就是說在鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部工資如此低，鄉(xiāng)級財力如此差的情況下，個人：縣：鄉(xiāng)鎮(zhèn)三者的交納比例是2：4：2。條件成熟后鄉(xiāng)鎮(zhèn)的比例逐步擴大到位。二是建立相對完善的醫(yī)保體系。使所有參保患者都可以獲得基本的醫(yī)療保障。三是用政策和機制控制醫(yī)療費用的不合理支出，遏制浪費，統(tǒng)籌基金實現(xiàn)收支平衡，略有結余，確保醫(yī)療費用的均衡支付，維護醫(yī)、患雙方的權益。
3、其他建議版權所有
關鍵詞：烏魯木齊 醫(yī)療保障體系
一、烏魯木齊市醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀
1.基本醫(yī)療保險覆蓋情況
目前烏魯木齊市醫(yī)療保障體系主要有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農牧區(qū)合作醫(yī)療保險（以下簡稱新農合）三種保險制度，并包括城鎮(zhèn)靈活就業(yè)基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療救助補充保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等內容。涵蓋人群包括城鎮(zhèn)居民、職工、農牧民、關閉破產企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工、非公有制經濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、在校大學生等。2012年初，參保（合）人數(shù)達到177.74萬人，其中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)分別達到96萬人、58萬人，參保率達95%以上；參加新農合的人數(shù)達到23.74萬人，參合率為99.2%。
2.基本醫(yī)療保障現(xiàn)有水平
2012年初城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標準己達到372元，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資標準達到每人每年150元，新農合籌資標準己達到252元，各級財政對新農合籌資標準達到每人每年222元。享受城市最低生活保障人員，個人每年繳費已達75元，各級財政補助已達297元；持有《中華人民共和國殘疾人證》的，個人每年繳費提高至75 元，各級財政補助提高至297元；男年滿60周歲、女年滿55周歲以上家庭人均收入低于本市最低工資標準的老年人，個人每年繳費達75元，各級財政補助達297元。
同時，學齡前兒童、中小學生、大中專學生（含研究生）籌資標準已達262元，其中：學齡前兒童、中小學生、大中專學生（含研究生），每人每年繳費已達40元，各級財政補助已達222元；低保家庭中的學齡前兒童、中小學生、大中專學生（含研究生），個人每年繳費已達20元，各級財政補助已達242元； 持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾學生（含特教學生）、學齡前兒童、大中專學生（含研究生），每人每年繳費已達20元，各級財政補助已達 242 元。
烏市通過出臺實施《烏魯木齊市基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)辦法》，已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農合的人員，需要轉入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，其原參保年限可按每二年折算一年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實際繳費年限計算。轉入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保后，以靈活就業(yè)人員方式繳費的，根據(jù)折算的年限計算等待期。這保證了跨地區(qū)流動人員的保險關系能實現(xiàn)轉移接續(xù)；出臺實施《關于烏魯木齊市基本醫(yī)療保險實行部分單病種限額結算的通知》，對14種疾病實行單病種限額結算，產生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構單獨申報，據(jù)實結算。單病種限額以內的醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險規(guī)定支付，超過限額標準以上部分由醫(yī)療機構負擔。這在一定程度上控制了醫(yī)療費用的虛漲。
3.基本醫(yī)療保障基金管理情況
基本醫(yī)療保障基金采取以收定支、收支平衡的原則，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨建帳，專款專用，封閉運行，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算，并接受財政和審計部門的監(jiān)督檢查。2010年烏魯木齊市鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入15.62億元，支出13.47億元，其中統(tǒng)籌基金收入10.37億元，支出9.06億元；大額醫(yī)療救助金收入1.05億元，支出1.7億元；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入6823萬元，支出6156萬元；新農合基金收入4254萬元，支出4505萬元，除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金略有盈余外，新農合基金基本保持平衡。同時，新農合對醫(yī)療費用的支付方式進行了改革，在原來單純項目付費的基礎上，推行了總額預付、病種付費及次均住院費用控制的綜合付費方式。對全市鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構的門診費用實行總額預付；在鄉(xiāng)、縣、縣以上定點醫(yī)療機構確定了12個病種，實行病種付費；在所有定點醫(yī)療機構開展住院次均費用控制的付費方式。
4.城鄉(xiāng)醫(yī)療救助情況
近年來，烏魯木齊市以規(guī)范管理、建章立制為重點，逐步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。資助城鄉(xiāng)特困群體參保參合，推行一站式救助模式，在定點濟困醫(yī)療機構一個窗口看完病以后，需要居民醫(yī)保和新農合報銷的以及需要民政救助的一站式解決完成，城鄉(xiāng)特困群體可以享受雙重醫(yī)療保障待遇。烏魯木齊市通過不斷改進醫(yī)療救助辦法，取消住院起付線規(guī)定，擴大用藥及診療目錄范圍，簡化救助手續(xù)，已初步建立起資助困難群體參保參合、日常醫(yī)療救助、大病醫(yī)療救助、臨時醫(yī)療救助、慈善醫(yī)療救助“五位一體”的醫(yī)療救助體系，提高了困難群體醫(yī)療服務的可及性和公平性。2009年至2011年底，全市累計救助城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象12.18萬 人次，累計支出醫(yī)療救助資金 4029.25萬元 （其中：2009年城鄉(xiāng)救助3.02萬人次，支出救助資金563.88萬元；2010年城鄉(xiāng)救助4.65萬人次，支出救助資金1202.23萬元；2011年城鄉(xiāng)救助4.51萬人次，支出救助資金2263.14萬元）。
農村中的特困群眾個人上繳參合資金由醫(yī)療救助資金墊付，農村特困群體因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，先按新農合相關政策報銷，剩余部分的費用按70%的比例由醫(yī)療救助資金支付，五保戶、優(yōu)服對象可以享受全額救助。
2010年1月1日至2011年10月31日烏魯木齊市共為城鄉(xiāng)低保人員門診診療56082人次，門診優(yōu)惠金額249.9萬元，住院計11993人次，住院及門診優(yōu)惠金額2606.26萬元。
二、烏魯木齊市醫(yī)療保障體系健康發(fā)展存在的問題
第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障基金數(shù)量，新農合籌資水平有待提高，同時，城鄉(xiāng)特困群體重大疾病救治標準需要提高，與特困群體日益增長的健康需求有一定的差距。
第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系不夠完善，基層醫(yī)療單位各項專項公共衛(wèi)生補助經費落實不到位，影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機構正常運轉。
第三，群眾對醫(yī)保知曉率、滿意率還不高，宣傳工作有待加強。
第四，部分單位對醫(yī)保工作重視不夠，措施不力，對醫(yī)保存在畏難情緒，對存在的深層次問題研究解決不夠。
第五，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位職能轉變不到位，公共衛(wèi)生人員缺乏，基本公共衛(wèi)生服務質量不高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構標準化建設完成后衛(wèi)生專業(yè)技術人員、管理人員缺乏的問題比較突出。
第六，烏魯木齊市衛(wèi)生資源總體人均擁有量高，但分布不平衡，結構不合理。自治區(qū)、大學院校、軍隊、市、兵團、企業(yè)屬大醫(yī)院云集，人力、床位、設備等衛(wèi)生資源集中在大醫(yī)院，大病和疑難危重病人集中，次均門診費用和住院費用居高不下，醫(yī)藥費用難以得到有效降低。
第七，由于多方面的原因，烏魯木齊市目前還沒有建立專門的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“一站式”服務信息化管理系統(tǒng)，救助的程序還不夠簡便快捷，與城鄉(xiāng)特困群體“一站式”服務的需求還存在一定的差距。
三、加快烏魯木齊市醫(yī)療保障體系健康發(fā)展的建議
1.提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的籌資水平，逐步提高最高支付限額
為滿足烏魯木齊市醫(yī)改實施方案確定的醫(yī)療保障水平，通過增加財政補助和提高繳費比例的方式提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的籌資水平。應對基金的增加數(shù)量根據(jù)工作目標的要求進行仔細測算，保證城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金和新農合統(tǒng)籌基金在規(guī)定的當年結余率和累計結余率的前提下，滿足醫(yī)改實施方案確定的各項工作指標，確保新農合政策范圍內統(tǒng)籌基金最高支付限額達到農民人均純收入的6倍以上，且不低于5萬元。同時增加門診大病病種，提高門診大病統(tǒng)籌支付比例。
2.整合社會醫(yī)保資源，做大醫(yī)保基金規(guī)模
保險基金運作受大數(shù)定律支配，即保險基金規(guī)模越大，基金運作越穩(wěn)健。因此，建議整合社會各類醫(yī)療保險資源，成立統(tǒng)一的醫(yī)保基金。探索將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金、商業(yè)醫(yī)療保險（基本醫(yī)療保險部分）以及農牧區(qū)合作醫(yī)療保險基金進行整合，進一步擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農牧區(qū)合作醫(yī)療覆蓋范圍。至于城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費率與農村不一致的問題，建議對農村醫(yī)保實行低繳費，而這也體現(xiàn)當前工業(yè)反哺農業(yè)、城市支持農村的時代要求。
同時，為提高基本醫(yī)療保障管理和基金水平，建議：第一，推進按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，選擇臨床路徑明確的疾病開展疾病限額結算，實行單病種限額的病種，由定點機構單獨申報，據(jù)實結算。單病種限額以內的醫(yī)療費用，按醫(yī)療保險規(guī)定支付，超過限額以上部分由醫(yī)療機構負擔。第二，切實加強醫(yī)療服務監(jiān)管，探索建立新的醫(yī)療服務價格和成本控制機制。第三，積極做好城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合相關政策等方面的銜接工作。第四，積極探索開展新農合加補充醫(yī)療保險試點工作。
3.完善烏魯木齊市的城鄉(xiāng)救助體系
（1）發(fā)動社會力量，提高慈善捐助比例。發(fā)動全社會的力量，提高社會慈善捐助在救助資金中所占比例，建議適當提高救助金額，要求各類醫(yī)療機構對城鄉(xiāng)困難居民實行醫(yī)療費減免政策，給困難群眾帶來實惠和便利。由政府牽頭，組織各醫(yī)藥零售企業(yè)建成低價供藥網絡，有效地破解困難居民的用藥難題，形成政府主導、部門協(xié)同、社會參與的原則，匯聚整合各方醫(yī)療救助資源，積極構筑系統(tǒng)整合、綜合推進、機制創(chuàng)新的工作格局。
（2）簡化救助程序，規(guī)范醫(yī)療救助管理。積極推進定點濟困醫(yī)療機構“一站式”即時結算服務管理模式。建立居民醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，實現(xiàn)居民醫(yī)保、新農合信息與救助信息的無縫對接和充分共享，使民政部門可以適時掌握救助對象就醫(yī)情況，監(jiān)控醫(yī)療機構實施治療情況，分析和監(jiān)測醫(yī)療救助資金使用情況。
（3）完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救治政策。最大限度減輕特困群體醫(yī)療費用負擔問題。進一步完善城市醫(yī)療救治政策，出臺重大疾病救治方案，將針對城鄉(xiāng)特困群體中患白血病、艾滋病、尿毒癥、惡性腫瘤、精神病、各類癌癥人員，應由個人自付醫(yī)療費用高、家庭難以承擔、影響家庭基本生活的，提高救治標準，最大限度減輕特困群體醫(yī)療費用負擔問題。
參考文獻
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部分城市開展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的先期探索
整合后，醫(yī)療保險制度層次有高有低，以統(tǒng)籌層次、制度框架內醫(yī)療保險種類為出發(fā)點，將制度整合方式歸納為以下兩類。
1三合一大統(tǒng)一模式
2008年，東莞市率先將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合醫(yī)保三項制度整合為一。制度設計打破戶籍、身份、就業(yè)與非就業(yè)限制，改變了城鄉(xiāng)割裂狀態(tài)，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度無縫對接［4］。整合后，醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)出“籌資規(guī)模統(tǒng)一、繳費渠道多元、醫(yī)保待遇一致”的特征。籌資比例統(tǒng)一為全市上年度職工月平均工資的3%;住院統(tǒng)籌基金支付比例達80%以上，年度最高支付限額達20萬元。東莞市以“循序漸進、小步快走”的方式較快地實現(xiàn)了農村與城市醫(yī)保制度一體化，參保覆蓋面進一步擴大，基金共濟能力增強，并充分順應了參保者公平、可持續(xù)發(fā)展的內在訴求。表2是根據(jù)《關于建立東莞市社會基本醫(yī)療保險制度的通知》(東府［2008］51號)、《關于調整東莞市社會基本醫(yī)療保險待遇結構及標準的通知》(東社保［2009］86號)、《關于調整我市基本醫(yī)療保險待遇標準的通知》(2011年7月4日)等相關文件整理。
2二合一漸進模式
2009年，天津市將居民醫(yī)保與新農合醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度共同構成了天津市基本醫(yī)療保險框架。從有利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌規(guī)劃管理的角度出發(fā)，天津市將兩項基金并網結算，由人力資源和社會保障局統(tǒng)一管理。考慮到城鄉(xiāng)的現(xiàn)實差距，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費標準劃為三檔，參保者按選擇的檔次享受對應的報銷待遇(詳見表3)。天津在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度時，按照保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則，根據(jù)財政狀況、用人單位和個人經濟承受能力確定不同籌資標準。從參保群體來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保群體是行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工和退休人員;城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保群體是具有本市戶籍或學籍的未成年人、在校學生以及未參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的居民。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員，可以在兩個險種間自由選擇。籌資渠道方面，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由單位、個人共同繳納，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人、財政補貼共同承擔。待遇支付方面，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保者均可享受門(急)診、住院的醫(yī)保待遇，但統(tǒng)籌基金的支付標準有所差別，職工醫(yī)保參保者待遇支付水平普遍高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保(詳見表4)。無論是東莞的三合一大統(tǒng)一模式，還是天津的二合一漸進模式，都是在緊密結合本地經濟發(fā)展水平、充分考慮城市化發(fā)展進程及原有醫(yī)療保險制度的基礎上分階段、分步驟進行的，具有示范意義。
整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的路徑選擇及建議
1整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的路徑選擇
通過對新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的比較可知，兩者的制度設計同為政府推動、財政補助、個人自愿參保，待遇水平則主要以“保基本”為主，這就為制度銜接提供了有利的條件和良好的基礎。有鑒于此，將新型農村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險先行整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，在此基礎上設定其與職工基本醫(yī)療保險的有效銜接途徑，是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度一體化的優(yōu)選之路。
2整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的建議
（1）加強頂層設計
國家應盡快出臺基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和一體化管理的指導意見，對城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本原則、主要內容、管理主體、實施步驟等方面予以明確。制度設計以保障的公平性、有效性為出發(fā)點，打破城鄉(xiāng)二元分割結構，逐步縮小城鄉(xiāng)間的保障差距。各級政府在制度整合時要充分考慮參保者的經濟承受能力，并與當?shù)亟洕l(fā)展水平相適應。經濟發(fā)展較快的地區(qū)統(tǒng)籌步子可以邁得大一些;經濟基礎薄弱的地區(qū)則不宜一步到位、一刀切。特別是有的地區(qū)，制度框架下存在職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、農民工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、新農合醫(yī)保等多個險種，在設計新制度時更要深入研究、縝密設計、綜合平衡、穩(wěn)妥推進，使統(tǒng)籌后的醫(yī)療保險制度易銜接、可持續(xù)。
（2）建立公平、動態(tài)的籌資機制
籌資的統(tǒng)籌銜接是制度統(tǒng)籌發(fā)展的核心內容。整合后的基本醫(yī)療保險制度仍應以“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”為原則。首先要對城鎮(zhèn)居民和農村居民的繳費標準加以科學測算，制度對接時的繳費標準就低不就高，不額外增加參保者的經濟負擔。其次要建立“政府主導、穩(wěn)步增長、合理分擔”的籌資機制。明確政府責任，對弱勢群體、困難群體加大補助力度。根據(jù)基金運行情況穩(wěn)步提高基金籌集水平，合理分擔基金籌資比例，避免超出財政支付能力陷入嚴重的發(fā)展困境，出現(xiàn)發(fā)達國家的“福利化”問題［6］。
（3）優(yōu)化支付方式，合理確定待遇水平
整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的最終目的是消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇的不平等，實現(xiàn)“病有所醫(yī)”。當前參保人群的醫(yī)療需求進一步釋放，人口老齡化加劇，慢性病患病率增高，基金運行的風險點日益增多。因此，要結合籌資水平合理確定給付標準，響應“新醫(yī)改”要求，優(yōu)化制度結構，使整合后的待遇標準就高不就低。探索與商業(yè)健康保險公司合作，建立多途徑的補償方式;進行總額預付改革，增強醫(yī)保在產業(yè)鏈中的話語權;開展門診統(tǒng)籌，引導參保人員“小病進社區(qū)”，多管齊下穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇。
（4）理順管理體制，整合信息資源
1我國醫(yī)療保險專業(yè)課程設置存在的問題
1．1通識教育課程對學生能力培養(yǎng)力度不夠
通識教育(GenerglEducation)是高等教育階段的一種素質教育，著重培養(yǎng)大學生的基本素質和能力。目前，我國的通識教育課程主要包括思想政治、馬列主義類課程和外語、計算機、數(shù)學等方面的課程，以醫(yī)療保險開辦較早的鄖陽醫(yī)學院為例，其思想政治、馬列主義類課程為348學時，大學英語為270學時，數(shù)學類為144學時，計算機為108學時，按照其大學四年的必修課總學時2805來算，其中思想政治、馬列主義類課程占比為12．41％，同樣，筆者所在的廣東醫(yī)學院，思想政治、馬列主義類課程也為348學時，占所有必修課程3055學時的ii．39％，如此高比例的思想政治、馬列主義類課程，在很大程度上擠占了其他課程的學習時間，像一些具有更高實用價值的課程，如口才學、營銷學等都無法開設，這在很大程度上不利于學生綜合能力的培養(yǎng)，要改變這種現(xiàn)狀，恐怕還需要各級教育部門改變觀念，大力支持和配合課程改革才行。
1．2基礎課程中醫(yī)學課程少，學生醫(yī)學技能不過關
醫(yī)療保險是醫(yī)學、管理學、經濟學、保險學、法學等眾多學科融合在一起的一門學科，該專業(yè)的培養(yǎng)目標是要求學生掌握基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、管理學、經濟學、保險學等相關專業(yè)的基礎知識，了解國內外社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的理論及現(xiàn)狀，初步具備醫(yī)療保險的管理和經營能力。由此可見，基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學以及其他一些相關學科基礎課程的知識是醫(yī)療保險專業(yè)學生必須掌握的，由于受四年制學制的制約，學校要合理配置這么多學科基礎課程，同時還要設置專業(yè)課程絕非易事；另外，考慮到學生的接受能力，要讓學生在短短四年內的時間里既學好醫(yī)學，又學好保險學、經濟學、管理學等課程的知識也是比較困難的。為了降低難度，大多數(shù)院校只開設基礎醫(yī)學課程，不開設臨床醫(yī)學課程，這就導致學生無法系統(tǒng)學習醫(yī)學知識，醫(yī)學技能不過關。據(jù)筆者所在院校的畢業(yè)生反映，他們在找工作面試過程中，用人單位最不滿意的地方就是學生所學醫(yī)學課程太少，不能達到用人要求。
l．3專業(yè)方向歸屬不明確專業(yè)課程設置各不相同
根據(jù)《普通高等學校本科專業(yè)目錄》(1998年頒布)，醫(yī)療保險只是一個專業(yè)方向，這個專業(yè)方向究竟放在哪個專業(yè)下，完全由各校自主決定，就目前的情況看，絕大多數(shù)學校把它放在勞動與社會保障專業(yè)目錄下(如東南大學、昆明醫(yī)學院、廣東醫(yī)學院等)，也有些學校把它放在公共事業(yè)管理專業(yè)目錄下(如江蘇大學、安徽醫(yī)科大學、NIgH醫(yī)學院等)，還有的學校把它放在預防醫(yī)學專業(yè)目錄下(如廣東藥學院等)，除此之外，還有放在衛(wèi)生事業(yè)管理、保險學等專業(yè)目錄下的，由于專業(yè)方向歸屬不明確，導致各校的專業(yè)課程設置各不相同，基本上都是根據(jù)現(xiàn)有的師資力量、教學資源和所歸屬的專業(yè)來進行，其差異性相對通識教育課程來說更為明顯。
1．4注重理論教學，實踐和實習環(huán)節(jié)不夠
據(jù)王霆、楊玉梅等人對應屆高校畢業(yè)生和企業(yè)、高校教師三類問卷的數(shù)據(jù)分析結果顯示：“高校畢業(yè)生的就業(yè)能力與用人單位的實際需要相比有很大差距”是大學生就業(yè)難的最重要的長期原。學生就業(yè)能力差，究其根本原因是高校重理論輕實踐的結果，高校往往重視理論教學、忽視實踐和實習，這是我國高校的通病，也是制約我國高校畢業(yè)生就業(yè)的瓶頸所在。據(jù)麥可思近幾年公布的大學生就業(yè)報告，結果都顯示專業(yè)教學中最需要改進的地方是實習和實踐環(huán)節(jié)不夠，加強實習和實踐環(huán)節(jié)已刻不容緩。就目前我國醫(yī)療保險專業(yè)的實習情況來看，除了安徽醫(yī)科大學安排了為期半年和昆明醫(yī)學院安排了為期9周的臨床實習之外，其他學校基本上只是安排去保險公司或社會保障局實習，就算是去醫(yī)院實習時間也非常短，如筆者所在的廣東醫(yī)學院，安排了為期1個月的醫(yī)院實習時間，但往往不能很好地執(zhí)行到位。
2醫(yī)療保險專業(yè)課程設置的建議
2．1合理設置通識教育課程，注重學生個人能力的培養(yǎng)
據(jù)《高校畢業(yè)生就業(yè)狀況及就業(yè)能力調查研究》的結果顯示，在對就業(yè)及就業(yè)質量有幫助的因素中，“個人能力”被賦予了最高的評價，占46．60％；其次是“社會關系”，占32．02％；再次是“所學專業(yè)”，占12．O3％【4j。由此可見，承載著“個人能力”的通識教育課程的設置非常重要，它關系到一個學生的最基本的素質培養(yǎng)和能力鍛煉。通識教育課程必須具有應用廣泛性和可持續(xù)發(fā)展性。高校除了開設目前已有的通識教育課程之外，筆者建議再開設一些如醫(yī)學倫理學、演講與口才、營銷學、社會調查與統(tǒng)計方法、科研設計與論文寫作等方面的課程，增強學生的基本素質和能力。為了不增加學生的學習負擔，可適當壓縮通識教育類課程的學習時間。
2．2合理配置學科基礎課程，提高醫(yī)學課程比例
醫(yī)療保險是醫(yī)學、管理學、經濟學、法學等眾多學科融合在一起的一門學科，在學科基礎課程的設計上，要重點突出、主次分明。考慮到醫(yī)學知識在工作中的重要性和自學的高難度性，應加強醫(yī)學課程教育，提高醫(yī)學課程比例，適當精簡其他課程。在醫(yī)學基礎課程上，建議開設基礎醫(yī)學(生理、生化、病理、藥理、診斷學等)、臨床醫(yī)學(內、外、婦、兒科)等課程，同時增加藥學概論、預防醫(yī)學概論、流行病學、社會醫(yī)學等課程。經濟學(金融保險)和管理學基礎課程可以開設管理學基礎、西方經濟學、風險管理學、保險學原理、會計學基礎、衛(wèi)生經濟學、市場營銷學等課程，另外，再適當補充概率論與數(shù)理統(tǒng)計、組織行為學及民法學等課程。
2．3圍繞專業(yè)或專業(yè)方向設置專業(yè)課程
在專業(yè)課程設置上，一定要緊緊圍繞醫(yī)療保險這個專業(yè)方向，突出醫(yī)療保險的醫(yī)學背景和醫(yī)學特色，要有別于其他專業(yè)方向的課程設置。在此，筆者建議開設人身保險(人壽與健康保險)、保險精算學、保險經營管理學、保險營銷與實務、保險核保理賠醫(yī)學、疾病分類學、病案學、社會保障概論、社會醫(yī)療保險學、社會保障基金管理等課程。除了這些必修課程外，還可以開設一些專業(yè)方向性的選修課程，將那些能在專業(yè)上繼續(xù)加深的課程或前沿課程納入，讓學生拓寬知識面、及時了解學科發(fā)展動向。例如可以開設金融理論與實務、保險會計學、保險統(tǒng)計學、保險公司財務管理、保險核保與理賠、勞動經濟學、醫(yī)院管理學、公共關系學等課程。考慮到醫(yī)療保險專業(yè)一般是在醫(yī)學院校開設，這些院校金融保險類師資力量較為薄弱，能夠提供的專業(yè)選修課程有限，針對這種情況，與財經院校相鄰較近的醫(yī)學院校可以采取“校校合作”的方式，大膽嘗試跨校選修【5】，使得不同學校之間的教學資源能夠互補、共享。
2．4調整理論和實踐課程的比例，加強實踐和實習環(huán)節(jié)
醫(yī)療保險專業(yè)是一門應用性非常強的學科，用人單位對學生的實踐操作能力要求高，學校必須加強學生實踐能力的鍛煉，具體可從以下兩個方面入手。
2．4．1加大實踐課程和見習課程的比重
首先，在醫(yī)學和臨床課程設置上，要加大實驗課和臨床見習課的比重，在這一點上，醫(yī)學院校具有別的學校無法比擬的優(yōu)勢，實驗室條件成熟，并且有長期合作的臨床見習單位。其次，在保險學、人身保險、法學等理論課上，要增加案例分析課，讓學生參與討論，加深對基本原理的理解，鍛煉學生運用所學知識處理實際問題的能力。再次，高校要加強和保險公司的合作，定期請保險公司專家到學校來舉辦講座，給學生講解保險領域的前沿知識，還可以建立一批實習和見習基地，供學生實踐鍛煉所用。
關鍵詞:城中村;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費;問題;建議
1998年我國開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,2003年又啟動并推廣新型農村合作醫(yī)療制度試點,建立了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,2007年國務院在全國確定了79個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首批啟動試點城市。唐山市作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險首批試點城市之一,經過三年的探索與實踐,總結出了“登記在社區(qū)(或村委會)、審核在街道(或鄉(xiāng)鎮(zhèn))、繳費在銀行、就醫(yī)在醫(yī)院、管理在中心”的符合本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險發(fā)展的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經辦模式。
一、城中村居民基本醫(yī)療保險政策
為打造幸福之都,構建和諧唐山,促進我市經濟繁榮發(fā)展,考慮到唐山市中心區(qū)周邊的村委會即城中村人員生活在城鄉(xiāng)結合部,大多已經失去土地,靠靈活就業(yè)為生,新型農村合作醫(yī)療制度已經不能滿足城中村居民的醫(yī)療保障需求。
從2009年1月1日開始,對于唐山市未參加新型農村合作醫(yī)療的城中村居民可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,已參加新型農村合作醫(yī)療人員可在新型農村合作醫(yī)療到期次月轉參城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。參保辦法、就醫(yī)辦法、醫(yī)療保險待遇等與城鎮(zhèn)居民相同,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村委會代收代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費。勞動年齡段內從事靈活就業(yè)的城中村人員可通過機構按靈活就業(yè)人員參保辦法參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
二、城中村代收代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費存在的問題
第一,基層領導重視不夠。目前,城中村領導對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作認識不到位,經常由于工作人員經費短缺等原因被動應付這項工作,對本村存在的居民參保問題不積極進行協(xié)調;工作人員對此項工作存在消極抵觸情緒,工作中沒有積極性,使得許多工作非常被動。造成居民利益得不到保障,延誤城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
第二,醫(yī)保政策宣傳不廣泛、不深入。有的城中村在政策宣傳方面緊緊是張貼了一次宣傳單,有時宣傳單張貼的存續(xù)時間不到一天,沒有再次組織人員進行張貼,同時也沒有組織工作人員深入到村民家中進行宣傳,對于家中暫時無人的住戶沒有采取得力措施,特別是正在平改階段城中村居民的參保續(xù)保的宣傳通知工作聽之任之,使得部分村民沒有按時參保。
第三,城中村由于村領導班子換屆等原因,基層居民醫(yī)保工作人員不穩(wěn)定,同時兼管其他許多工作;工作人員年齡偏大,文化水平低,不能操作電腦,對于本單位人員信息錄入工作自己不能完成,在聘請其他人員錄入信息過程,經常出現(xiàn)應參保居民和實際錄入居民信息不一致,造成參保居民姓名和身份證號碼信息不符;應參保居民信息遺漏,誤錄入不應參保居民的信息等各種差錯。嚴重制約了居民醫(yī)保工作的順利開展。
第四,不為參保居民開具收據(jù)。按照居民醫(yī)保政策和市本級城鎮(zhèn)居民參保業(yè)務流程,要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村委會應為每位繳費村民開具加蓋河北省財政廳票據(jù)監(jiān)制章的收款收據(jù)。根據(jù)村民反映和我們了解到的實際情況,部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村委會沒有為參保繳費學生開具收款收據(jù),即使開具了醫(yī)保費收款收據(jù),大小寫金額填寫不規(guī)范,收款內容填寫不全面,沒有對收款收據(jù)進行整理歸檔,居民繳費后由于沒有正規(guī)收據(jù),經常來人來電詢問,懷疑自己被騙,擔心沒有參保,居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險產生很多疑問。普遍存在對代收醫(yī)保費以及到醫(yī)保中心申報交費后不及時進行賬務處理的問題。
三、對城中村代收代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費的有關建議
(一)對代收代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費的賬務處理方法
1、及時購買并為繳費居民開具加蓋省財政廳票據(jù)監(jiān)制章的“河北省收款收據(jù)”。收款內容為代收***(居民姓名)**年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費,該收款收據(jù)作為居民繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費的重要憑證,是繳費居民跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移接續(xù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有效憑證,同時也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村委會代收代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費記賬的原始憑證。
2、代收代繳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費要及時進行賬務處理。收取居民醫(yī)保費時,借:現(xiàn)金;貸:其他應付款――城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費,其附件是“河北省收款收據(jù)”記賬聯(lián)。到醫(yī)保中心申報繳納居民醫(yī)保費后,借:其他應付款――城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費;貸:現(xiàn)金,其附件是醫(yī)保中心為其開具的“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專用收據(jù)”的收據(jù)聯(lián)。
3、對于重復交費需要退費情況的賬務處理。有兩種情況,一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村委會尚未進行收取居民醫(yī)保費賬務處理時,將“河北省收款收據(jù)”三個聯(lián)次即存根聯(lián)、收據(jù)聯(lián)和記賬聯(lián)加蓋作廢戳記后一并保存;二是若鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村委會已經做了收取居民醫(yī)保費賬務處理的,借:現(xiàn)金(紅字);貸:其他應付款――城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費(紅字),將收回的“河北省收款收據(jù)”收據(jù)聯(lián)作為原始憑證。
(二)加強領導,穩(wěn)定工作人員隊伍
論文摘要：本文從明確我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標入手，依據(jù)公共經濟學原理，提出了構建醫(yī)療衛(wèi)生資源配置框架的思路，建立完善的公共衛(wèi)生體制及建立適合我國國情的多層次的城鎮(zhèn)和農村醫(yī)療體制等方面的內容。
一、我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標
(一)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。所謂“公益”，泛指公眾的、公共的利益。公益事業(yè)是一種行業(yè)性質的界限劃分。提供醫(yī)療衛(wèi)生服務是為了滿足人們的共同需要，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體現(xiàn)廣大人民和全社會的共同利益、共同需要。福利性是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會屬性，體現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)承擔一定社會分配職能的特性。
(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標
本文所指的醫(yī)療衛(wèi)生資源是開展醫(yī)療衛(wèi)生保健活動所使用的社會資源，即社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總稱。
1、實現(xiàn)全體人口醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性目標。
2、實現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展NI標(MDGs)中的人口和衛(wèi)生健康發(fā)展目標
3、實現(xiàn)與小康社會經濟水平相適應的醫(yī)療保障目標。
4、普及醫(yī)療衛(wèi)生教育，實現(xiàn)全民健身和建立高效、靈活、接近患者的醫(yī)療衛(wèi)生體系。
二、對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給和居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的劃分
(一)對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的劃分
對醫(yī)療衛(wèi)生服務供給進行劃分，即運用公共經濟學的基本原理界定醫(yī)療衛(wèi)生產品的性質，原則上可將其劃分為：消費上具有非競爭性和非排他性的純公共產品，如有些公共衛(wèi)生服務，公共場所衛(wèi)生等監(jiān)督監(jiān)測。消費上具有競爭性和排他性的私人產品，如私人保健。
(二)對居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的劃分及醫(yī)療衛(wèi)生服務供給需求組合
依據(jù)社會主義市場經濟條件下公民權利和義務規(guī)范，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需要可以劃分為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要與非基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務需要，政府應保障居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要，而居民非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需要由個人負擔。
三、建立適合我國國情的多層次的城鎮(zhèn)和農村醫(yī)療體制
(一)適合我國國情的城鎮(zhèn)醫(yī)療體制的建立
1、從醫(yī)療服務的供給來看，主要實現(xiàn)兩個方面的改革：一是醫(yī)療機構分類管理制度改革，二是建立完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。
2、從醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求方來看，要建立完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度。
(二)區(qū)分貧困地區(qū)和發(fā)達地區(qū)，因地制宜的建立農村合作醫(yī)療制度。
1、對中國農村貧困地區(qū)舉辦合作醫(yī)療的政策建議。第一，各級政府應將衛(wèi)生工作放在與發(fā)展經濟和教育同等重要的地位。第二，多方籌資，明確政府支持的力度、水平和目標人群。中國農村貧困地區(qū)舉辦合作醫(yī)療，籌資是一大難題。正常年景下，農民個人籌資1．5％一2％，各級政府用1％一1．5％的財政收入支持合作醫(yī)療是可以承受的。在多方籌資中，明確政府支持的力度和水平不僅是合作醫(yī)療籌資的穩(wěn)定來源，而且是合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的必要條件。第三，堅持“以家庭為單位，農民自愿參加”的原則。主要理由是，如何建立貧困地區(qū)農村的健康保障制度還有一個探索的過程不宜過早的進行合作醫(yī)療立法或采取強制性措施。第四，建立合作醫(yī)療“籌資風險基金”使合作醫(yī)療健康和可持續(xù)發(fā)展。建議由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府財政每年撥出一定數(shù)額的資金，加上歷年合作醫(yī)療結余資金的部分或全部，逐年累計，形成合作醫(yī)療“籌資風險基金”。第五，擴大合作醫(yī)療籌資統(tǒng)籌面，增強互助供給和抗疾病風險的能力。合作醫(yī)療應盡可能做到鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管。在全面開展合作醫(yī)療的縣，可以逐步向以縣為單位的社會統(tǒng)籌與以鄉(xiāng)為單位的互助供給的方向發(fā)展，進一步增強抗大病風險的能力。
2、對農村發(fā)達地區(qū)舉辦合作醫(yī)療保險的政策建議
合作醫(yī)療保險是合作醫(yī)療發(fā)展的高級階段，是具有中國特色的農民社會醫(yī)療保險制度，社會統(tǒng)籌和抗大病風險是其主要特征。這一制度適合農村發(fā)達地區(qū)采用。
第一，加強合作醫(yī)療保險制度立法。
第二，遵循“少數(shù)服從多數(shù)”的原則，以村集體為單位參加。“自愿原則對社會醫(yī)療保險來講就不適用了，這將造成逆向選擇，不能廣覆蓋、風險分擔和使抗風險能力降低，以及籌資標準不斷提高，最終失去社會保障的意義。因此合作醫(yī)療保險應當采用凡符合條件的參保對象，經民主討論，少數(shù)服從多數(shù)，以村集體為單位自愿參加。
