時(shí)間：2022-11-08 17:09:49
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu護(hù)士個(gè)人總結(jié)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
醫(yī)院護(hù)士長個(gè)人總結(jié)1
歲末年初回顧icu病房起步的這一年當(dāng)中,我在擔(dān)任ICU護(hù)士長這一年期間,在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下,在科主任和護(hù)理部主任的幫助和支持下,使ICU的護(hù)理工作得以正常運(yùn)行。
這一年來,在繼續(xù)深入開展創(chuàng)群眾滿意醫(yī)院和打擊商業(yè)賄賂的思想指導(dǎo)下,順利完成了本職工作,現(xiàn)將一年來的工作做如下幾方面總結(jié):
一:完善病房設(shè)施,加強(qiáng)病房管理:
ICU是危重病人進(jìn)行搶救和嚴(yán)密監(jiān)測的場所,要求病房環(huán)境合理、簡潔、方便,利于觀察和搶救,病房的搶救設(shè)施齊全,在原有ICU病房的簡陋條件和設(shè)施下,在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下,完善了各項(xiàng)設(shè)施和儀器,一年當(dāng)中,增設(shè)了3臺(tái)呼吸機(jī),6臺(tái)注射泵,2臺(tái)輸液泵,以及各種醫(yī)療用品。
并安裝了熱水器,室內(nèi)開水供應(yīng)設(shè)施,以及各種生活設(shè)施,以優(yōu)質(zhì)的病房條件服務(wù)于患者,方便的工作條件利于醫(yī)護(hù)人員,使得ICU的病房條件在本市以及周邊地區(qū)處于領(lǐng)先水平。
完善的設(shè)施離不開有效的管理,這一年中制定了:ICU貴重儀器管理制度,貴重藥品管理制度,病房消毒措施。做到物品定點(diǎn)定位放置,固定了儀器管理人員,藥品管理人員和物資管理人員。
一年來,有效的病房管理保證了ICU(的日常工作。
二:建立、健全、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度:
ICU在本院屬新興的一門學(xué)科,收集全院各科室以及外院的危重病人,機(jī)構(gòu)龐雜,醫(yī)療護(hù)理任務(wù)繁重,而我科的護(hù)理人員均年齡較輕,資歷淺,工作責(zé)任心不夠強(qiáng),且ICU護(hù)士人員流動(dòng)較大,因此制訂一套嚴(yán)格周密,切實(shí)可行的制度常規(guī),以保證ICU的護(hù)理工作正常運(yùn)轉(zhuǎn),本年度在原有20xx年ICU護(hù)理工作試行草案中。
不斷完善和修改草案,增加了各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī),急救藥品毒麻藥品每日每班清點(diǎn)制,無菌物品管理制度,護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃,消毒隔離制度等,制定的同時(shí)督促,檢查執(zhí)行情況,各項(xiàng)制度常規(guī)保證了各項(xiàng)工作有章可循,從而使ICU秩序井然,忙而不亂,其工作效能得以充分發(fā)揮。
三:提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì),加強(qiáng)自身建設(shè):
由于ICU的工作性質(zhì)及嚴(yán)格要求,護(hù)士始終處于病人治療及觀察的第一線。因此,護(hù)理人員的素質(zhì)如何,將直接關(guān)系到ICU的工作效率。
這一年來,ICU護(hù)士的培訓(xùn)工作是我工作之重點(diǎn),在ICU護(hù)士的后續(xù)教育中,我采取了在職培訓(xùn),外出進(jìn)修,自學(xué)與考核相結(jié)合等辦法,并結(jié)合醫(yī)療定期舉辦科內(nèi)業(yè)務(wù)講座及參加護(hù)理查。
專業(yè)知識(shí)、工作能力方面我認(rèn)真學(xué)習(xí)科室文件書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫一般護(hù)理記錄，危重護(hù)理記錄及搶救記錄。遵守規(guī)章制度，牢記三基（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能）三嚴(yán)（嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法）。護(hù)理部為了提高每位護(hù)士的理論和操作水平，每月進(jìn)行理論及操作考試，對于自己的工作要高要求嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)。工作態(tài)度要端正，“醫(yī)者父母心”，本人以千方百計(jì)解除病人的疾苦為己任。我希望所有的患者都能盡快的康復(fù)，于是每次當(dāng)我進(jìn)入病房時(shí)，我都利用有限的時(shí)間不遺余力的鼓勵(lì)他們，耐心的幫他們了解疾并建立戰(zhàn)勝疾病的信心，當(dāng)看到病人康復(fù)時(shí)，覺得是非常幸福的事情。
當(dāng)一個(gè)人，總想有完美表現(xiàn)的時(shí)候，要背負(fù)的就更多，責(zé)任這個(gè)無形的東西也就越重。像個(gè)鞭子一樣，在身后催你前進(jìn)。這1年來，徘徊過，彷徨過，甚至有很多時(shí)候有了問題，便開始懷疑自己的能力'方案范文。庫。整理~，但一直有兩個(gè)字支持著我，那就是堅(jiān)持。我想無論任何人，在那樣的狀態(tài)下，所有的事，都要自己一個(gè)人面對和解決的時(shí)候，還有你必須面對和迎向根本擺脫不了的來自內(nèi)心無形壓力的時(shí)候，沒有人會(huì)不得到鍛煉，沒有人會(huì)不成長。
護(hù)理事業(yè)是一項(xiàng)崇高而神圣的事業(yè)，我為自己是護(hù)士隊(duì)伍中的一員而自豪。在今后工作中，我將加倍努力，為人類的護(hù)理事業(yè)作出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)！在即將迎來的20xx年，我會(huì)繼續(xù)發(fā)揚(yáng)我在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負(fù)責(zé)，絕對不要發(fā)生因?yàn)槲业脑蚨共∪说牟∏閻夯覍ψ约旱墓ぷ饕龅浇^對負(fù)責(zé)，這才是一名救死扶傷的好護(hù)士應(yīng)該做的最起碼的工作。人總是在不斷成熟與長大，如果說昨天的自己還有那么些浮躁那么些飄搖，那今天的自己則更加成熟更加穩(wěn)健，對護(hù)理工作也有了嶄新的詮釋，更加明白自己的職責(zé)和重?fù)?dān)，也能更好更用心地為每一個(gè)病人服務(wù)。
作為一名護(hù)士，我時(shí)刻的意識(shí)到我擔(dān)子上的重任，我不會(huì)為醫(yī)院抹黑，我只會(huì)來激勵(lì)我更加努力的工作。在生活中我也是會(huì)嚴(yán)格要求自己，我相信我會(huì)做到！
醫(yī)院護(hù)士長個(gè)人總結(jié)3
我被任命為病房護(hù)士長至今已有九個(gè)月，現(xiàn)在我將這期間的工作作個(gè)匯報(bào)，懇請大家對我的工作多多提出寶貴的意見和建議。
說句實(shí)話，剛接管該病房時(shí)我感到肩上的擔(dān)子很沉重，心中產(chǎn)生了從未有過的壓力。
一、經(jīng)驗(yàn)不足
因?yàn)槲覐奈磪⑴c過護(hù)理管理工作，對管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)一無所有;
二、復(fù)雜性
面臨綜合病房病人的多元化和病情的復(fù)雜性，病區(qū)環(huán)境的簡陋，護(hù)患比例的失調(diào)等因素使我感到無所適從。
有句話說的好“路是人走出來的”，我在院長及護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)的幫助下化壓力為動(dòng)力，分步制訂切實(shí)可行的方案。
首先根據(jù)科室現(xiàn)有的護(hù)理人員數(shù)量進(jìn)行合理的分工和安排，將各班包括護(hù)士長的崗位責(zé)任制和每周、每月工作重點(diǎn)，匯總成表，標(biāo)示明確，要求人人熟悉并按之執(zhí)行，并進(jìn)行不定期考核，做到獎(jiǎng)罰分明，公平對待;另外對科室的基礎(chǔ)設(shè)施在現(xiàn)有條件上作出一些合理的調(diào)整和完善。
三、規(guī)范
對搶救藥品和器材及無菌物品作了補(bǔ)充，進(jìn)行規(guī)范化管理;
四、改進(jìn)
針對我科的特點(diǎn)和現(xiàn)有條件對病房管理作出了合理的改進(jìn)和規(guī)范;對環(huán)境衛(wèi)生實(shí)行包干區(qū)責(zé)任制，落實(shí)到工友個(gè)人;
想要找個(gè)人工作總結(jié)的范文嗎?下面是為大家?guī)淼膫€(gè)人工作總結(jié)范文免費(fèi)下載，僅供參考。
個(gè)人工作總結(jié)范文免費(fèi)下載1：歲末年初 回顧icu病房起步的這一年當(dāng)中，我在擔(dān)任icu護(hù)士長這一年期間，在院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心下，在科主任和護(hù)理部主任的幫助和支持下，使icu的護(hù)理工作得以正常運(yùn)行.這一年來，在繼續(xù)深入開展創(chuàng)群眾滿意醫(yī)院和打擊商業(yè)賄賂的思想指導(dǎo)下，順利完成了本職工作，現(xiàn)將一年來的工作做如下幾方面總結(jié):
一:完善病房設(shè)施，加強(qiáng)病房管理:
icu是危重病人進(jìn)行搶救和嚴(yán)密監(jiān)測的場所，要求病房環(huán)境合理、簡潔、方便，利于觀察和搶救，病房的搶救設(shè)施齊全，在原有icu病房的簡陋條件和設(shè)施下，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，完善了各項(xiàng)設(shè)施和儀器，一年當(dāng)中，增設(shè)了3臺(tái)呼吸機(jī)，6臺(tái)注射泵，2臺(tái)輸液泵，以及各種醫(yī)療用品.并安裝了熱水器，室內(nèi)開水供應(yīng)設(shè)施，以及各種生活設(shè)施，以優(yōu)質(zhì)的病房條件服務(wù)于患者，方便的工作條件利于醫(yī)護(hù)人員，使得icu的病房條件在本市以及周邊地區(qū)處于領(lǐng)先水平.完善的設(shè)施離不開有效的管理，這一年中制定了:icu貴重儀器管理制度，貴重藥品管理制度，病房消毒措施.做到物品定點(diǎn)定位放置，固定了儀器管理人員，藥品管理人員和物資管理人員.一年來，有效的病房管理保證了icu的日常工作.
二:建立、健全、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度:
icu在本院屬新興的一門學(xué)科，收集全院各科室以及外院的危重病人，機(jī)構(gòu)龐雜，醫(yī)療護(hù)理任務(wù)繁重，而我科的護(hù)理人員均年齡較輕，資歷淺，工作責(zé)任心不夠強(qiáng)，且icu護(hù)?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽繃鞫洗螅虼酥貧┮惶籽細(xì)裰苊埽惺悼尚械鬧貧瘸9媯員Vcu的護(hù)理工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)，本年度在原有20__年icu護(hù)理工作試行草案中，不斷完善和修改草案，增加了各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī)，急救藥品毒麻藥品每日每班清點(diǎn)制，無菌物品管理制度，護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，消毒隔離制度等，制定的同時(shí)督促，檢查執(zhí)行情況，各項(xiàng)制度常規(guī)保證了各項(xiàng)工作有章可循，從而使icu秩序井然，忙而不亂，其工作效能得以充分發(fā)揮.
三:提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)自身建設(shè)：
由于icu的工作性質(zhì)及嚴(yán)格要求，護(hù)士始終處于病人治療及觀察的第一線.因此，護(hù)理人員的素質(zhì)如何，將直接關(guān)系到icu的工作效率.這一年來，icu護(hù)士的培訓(xùn)工作是我工作之重點(diǎn)，在icu護(hù)士的后續(xù)教育中，我采取了在職培訓(xùn)，外出進(jìn)修，自學(xué)與考核相結(jié)合等辦法，并結(jié)合醫(yī)療定期舉辦科內(nèi)業(yè)務(wù)講座及參加護(hù)理查房，嚴(yán)格按照2___年icu護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃>進(jìn)行培訓(xùn)并考核，20__年度先后輸送兩名護(hù)理人員到上海北京進(jìn)修，全科護(hù)理人員均參加了護(hù)理專科或本科的在職教育，一年的培訓(xùn)使得icu護(hù)士能勝任日常工作，大多數(shù)護(hù)士成為icu熟練人才.
要做好icu護(hù)士姐妹的領(lǐng)頭雁，不加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)是不行的，在繁忙的工作之余，我努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和熟練掌握操作技能，并在媒體和網(wǎng)絡(luò)上查閱icu相關(guān)資料，學(xué)習(xí)和探索，以提高自己的管理水平和業(yè)務(wù)水平，之外，本年度還參加了護(hù)理本科的在職教育，并取得良好成績.與此同時(shí)，協(xié)助院長順利完成了體外循環(huán)在心臟外科手術(shù)的應(yīng)用>>這一課題，并通過了市科委鑒定，除此之外，還參與了我科烏司他汀對危重癥患者臟器保護(hù)作用>>課題的研究.
20__年度我科收治病人___余例，成功搶救了ards，mods，dic，急重癥胰腺炎，特重度顱腦外傷，心肺復(fù)蘇后，多發(fā)傷等危重癥患者，還配合心胸外科順利完成了多例心外手術(shù)后的監(jiān)護(hù)任務(wù)，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，一年來的護(hù)理工作由于院領(lǐng)導(dǎo)和科主任的重視，支持和幫助，內(nèi)強(qiáng)管理，外塑形象，在護(hù)理質(zhì)量，職業(yè)道德建設(shè)上取得一定成績，但也存在許多的缺點(diǎn)，有待進(jìn)一步改善.
個(gè)人工作總結(jié)范文免費(fèi)下載2：時(shí)光飛逝，轉(zhuǎn)眼間從配電室調(diào)出來工作已近半年。在這半年里，我在廠部和科室的正確領(lǐng)導(dǎo)和關(guān)心支持下，本著積極的工作態(tài)度和熱情的服務(wù)精神，一邊盡己所能的工作，一邊虛心的學(xué)習(xí)新知識(shí)。為機(jī)電組和科室做了一些實(shí)實(shí)在在的事情，取得了一定的成績。但還存在一些不足，有待提高和改進(jìn)。現(xiàn)將半年來有關(guān)工作總結(jié)如下：
一、工作內(nèi)容
我的工作內(nèi)容大致分為機(jī)電組工作和設(shè)備科科室工作。
機(jī)電組工作：
1.組織班組成員做好車間設(shè)備的巡檢、維護(hù)和維修工作;
2.參與巡檢和重點(diǎn)維護(hù)、維修工作;
3.負(fù)責(zé)機(jī)電組和變配電室的現(xiàn)場規(guī)范和管理;
科室工作：
1.安全工作：填寫安全檢查記錄、安全整改記錄、安全月報(bào)表、安全季報(bào)表;
2.質(zhì)量工作：整理維護(hù)設(shè)備檔案資料;收集整理冰機(jī)、鍋爐、變配電運(yùn)行記錄、設(shè)備用油記錄和車間設(shè)備保養(yǎng)記錄;統(tǒng)計(jì)設(shè)備完好率和監(jiān)視測量裝置有效率;
3.完成領(lǐng)導(dǎo)安排的其他工作;
二、主要成績
1.在機(jī)電組規(guī)范了個(gè)人用品的擺放，如：茶杯、工作鞋等;
2.公用工具、備品備件和資料等實(shí)行專人分管整理;
3.組織機(jī)電組成員及時(shí)完成車間設(shè)備的巡檢、維護(hù)和維修，保障了車間生產(chǎn)設(shè)備的正常運(yùn)行;
4.組織班組頂酷暑參與車間新設(shè)備安裝、放線、接線及調(diào)試等工作，為新設(shè)備早日投產(chǎn)作好準(zhǔn)備;
5.參與能源組設(shè)備的部分維修，保證了能源設(shè)備的運(yùn)行;
6.在q10機(jī)液位控制系統(tǒng)故障時(shí)，實(shí)現(xiàn)了q10機(jī)的液位控制系統(tǒng)的改造、并修復(fù)原液位控制器，恢復(fù)原控制器控制液位后運(yùn)行正常，至今無異常;
7.參與前加工段均質(zhì)冷卻水系統(tǒng)改造的電氣部分安裝工作;
8.參與cip中心站系統(tǒng)改造的電氣和氣動(dòng)部件的安裝和調(diào)試工作;
9.完成車間設(shè)備巡檢表的更改，加大了設(shè)備巡檢力度;
10.做好安全工作的各種記錄、報(bào)表;
11.做好設(shè)備檔案的維護(hù)和設(shè)備運(yùn)行、設(shè)備用油、車間保養(yǎng)記錄的收集;做好設(shè)備完好率和監(jiān)視測量裝置有效率的統(tǒng)計(jì);
三、經(jīng)驗(yàn)體會(huì)
1.塌實(shí)刻苦提高專業(yè)技能
作為一名技術(shù)人員，專業(yè)技術(shù)水平是根本。搞技術(shù)是學(xué)無止境的，還要發(fā)揚(yáng)吃苦耐勞的精神。不光要學(xué)習(xí)書本上的理論知識(shí)，還要聯(lián)系實(shí)際，在實(shí)際中不斷摸索、不斷積累。同時(shí)，也要虛心求教，掌握各種相關(guān)專業(yè)知識(shí)。
2.努力鉆研提高管理能力
對于剛從事機(jī)電組管理工作的我來說，面對的一切都是嶄新而富有挑戰(zhàn)的。就需要充實(shí)自己，我經(jīng)常用業(yè)余時(shí)間，看些與管理相關(guān)的書籍，或者上網(wǎng)查一些管理方面的資料及前輩們的管理心得。而運(yùn)用這些管理知識(shí)到工作中才是最重要的，否則就是“紙上談兵”了，我在這方面還做得夠，還需加大力度。
重視思考，有時(shí)遇到同一個(gè)問題，有的人處理得恰當(dāng)，而有些人就處理得草率。作為一名管理者，就要養(yǎng)成勤思考的習(xí)慣，那就是平時(shí)碰到問題，要勤于思考，以至帶領(lǐng)班組以最佳的方案處理問題。
同時(shí)還要經(jīng)常性的與班組成員工進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)成員提出一些自己的看法，及部門存在的問題。以便及時(shí)改善!
3.注重細(xì)節(jié)逐步成長
在工作中，任何細(xì)微環(huán)節(jié)的差錯(cuò)都可能導(dǎo)致整個(gè)工作的失敗。所以要重視每一個(gè)環(huán)節(jié)，一絲不茍的做好。學(xué)會(huì)記錄每一件事和每一個(gè)重要環(huán)節(jié)，為今后學(xué)習(xí)和回顧提供材料和依據(jù)。
四、存在問題和不足
1.工作中有時(shí)有點(diǎn)粗心、不夠細(xì)致
;
2.在專業(yè)技術(shù)上鉆研不夠;
3.組織管理力度不夠;
針對上述問題，在今后的工作中要克服粗心、加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)、技能的學(xué)習(xí)力爭更大的進(jìn)步，同時(shí)還要加強(qiáng)將所學(xué)到的管理知識(shí)運(yùn)用到工作中去，發(fā)揮班組團(tuán)隊(duì)的力量，把工作做得更上一個(gè)臺(tái)階。
總之，半年的工作，有成績也有不足，有歡樂也有苦澀，但收獲卻是主題。雖沒做驚天動(dòng)地的大事，卻在一件件小事中體現(xiàn)出了工作的意義和人生的價(jià)值。為了鍛煉自我、成長成材。在今后的工作中，我會(huì)更加勤奮工作，不斷完善自己，提高自己 !
個(gè)人工作總結(jié)范文免費(fèi)下載3：轉(zhuǎn)眼間，兩個(gè)月的試用期即將結(jié)束，在這段時(shí)間里，我在公司領(lǐng)導(dǎo)、部門領(lǐng)導(dǎo)及同事們的關(guān)心與幫助下，從一開始的手忙腳亂到現(xiàn)在的已逐漸適應(yīng)了周圍的生活與工作環(huán)境，對銷售支持這項(xiàng)工作也逐漸進(jìn)入了狀態(tài)。從自身來講也有了進(jìn)一步的提高，現(xiàn)將這二個(gè)月的工作總結(jié)：
一、人管方面：
1、通過打電話及參加招聘會(huì)的形式，物色銷售人員，并為符合條件的應(yīng)聘者安排面試。
2、對于通過面試的新員工，根據(jù)hr的要求為其準(zhǔn)備相關(guān)入司資料，并系統(tǒng)中為新員工上工號(hào)。
3、做好銷售人員的考勤工作，以及他們傭金、薪金的計(jì)算工作。
二、業(yè)管方面：
1、在中信和交通銀行的協(xié)議簽定的過程中，與分公司保持聯(lián)系，跟蹤協(xié)議的會(huì)簽過程，并在協(xié)議簽定后，在系統(tǒng)中設(shè)置相關(guān)網(wǎng)點(diǎn)信息，以保證保單的錄入，和單子的正常出單。
2、負(fù)責(zé)日常的收單、審單以及交單工作，并做好每日的業(yè)務(wù)記錄和業(yè)務(wù)播報(bào)，若出現(xiàn)照會(huì)等問題單，做好跟蹤并及時(shí)處理。
3、根據(jù)總監(jiān)的要求，制定渠道經(jīng)營計(jì)劃并對費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算管理。
4、負(fù)責(zé)制定銀行與brc人員激勵(lì)方案，并進(jìn)行實(shí)施與跟蹤，并在月末做好費(fèi)用報(bào)銷工作。
5、與財(cái)務(wù)和銀行方面做好溝通，在每月月初核對做單情況，計(jì)算并及時(shí)支付銀行手續(xù)費(fèi)。
6、制定有關(guān)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)方案，并對培訓(xùn)過程中產(chǎn)生的費(fèi)用做好報(bào)銷工作。
7、處理分公司下發(fā)的郵件，并完成其安排的任務(wù)。
8、做好銀保單證的征訂，并及時(shí)對庫存資料做好清點(diǎn)和整理。
9、做好施總安排的各項(xiàng)工作，為我們的銷售團(tuán)隊(duì)對好后勤支持和服務(wù)工作。
作為一個(gè)新人，一開始我做事總?cè)狈τ?jì)劃性，不能很好的分清工作的主次關(guān)系，由于自己的粗心，也出現(xiàn)過幾次錯(cuò)誤。但經(jīng)過這兩個(gè)月時(shí)間的鍛煉，我認(rèn)清到自己所存在的問題，堅(jiān)持在開展工作之前做好個(gè)人工作計(jì)劃，分清工作的主次順序，一項(xiàng)項(xiàng)及時(shí)完成，達(dá)到預(yù)期的效果，保質(zhì)保量的完成工作，提高工作效率，同時(shí)在工作中學(xué)習(xí)了很多東西，也鍛煉了自己，經(jīng)過不懈的努力，使工作水平較剛接手時(shí)有了長足的進(jìn)步，開創(chuàng)了工作的新局面。在接下來的日子，我要保持良好的工作態(tài)勢，加緊學(xué)習(xí)，更好地充實(shí)自己，以能夠更好地去用勝任這份工作。
【關(guān)鍵詞】 俯臥位通氣;急性呼吸窘迫綜合征;護(hù)理
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可由多種因素誘導(dǎo)產(chǎn)生，如肺炎、重癥胰腺炎、脂肪栓塞、膿毒血癥等。雖然近幾年在ARDS救治方面已取得重大進(jìn)展，但其病死率仍高達(dá)40%～50%[1]，在嚴(yán)重ARDS的患者其病死率甚至超過80%[2]。對于ARDS采用俯臥位通氣改善氧和已被廣泛研究并認(rèn)可，它通過改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置從而增加功能殘氣量;同時(shí)有利于分泌物引流、減少了縱隔和心臟對肺的壓迫。通過上述措施改善了肺依賴區(qū)的通氣血流灌注和胸壁的順應(yīng)性，從而改善了氧和[3]。由于操作的復(fù)雜性，ICU護(hù)士對于ARDS患者采用俯臥位通氣治療有一定的抵觸。采用這種治療方法不但大大加重了工作負(fù)擔(dān)，而且增加了意外拔管的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施俯臥位通氣的方法大體可分為機(jī)械輔助實(shí)行和人工實(shí)行。早在1976年就有電力驅(qū)動(dòng)的翻身裝置出現(xiàn)，現(xiàn)在在機(jī)械層面上已經(jīng)出現(xiàn)了比較成熟的翻身床。人工實(shí)施的方式也有報(bào)道。文獻(xiàn)報(bào)道中俯臥位通氣的交替時(shí)間變化非常大，從4～20 h不等，交替時(shí)間主要取決于俯臥位通氣多長時(shí)間能夠起效(取決于患者的病情)以及患者耐受俯臥位通氣的時(shí)間[4]。俯臥位通氣增加了褥瘡發(fā)生的幾率，對于神經(jīng)損傷的患者，文獻(xiàn)特別指出曾有由于搬運(yùn)時(shí)加重患者神經(jīng)系統(tǒng)的損傷而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮的報(bào)道。更多的報(bào)道表明，俯臥位通氣會(huì)增加氣管和支氣管的分泌物生成。與臥位相比，俯臥位通氣不但增加了吸痰次數(shù)，而且操作要困難得多。最后俯臥位通氣還會(huì)導(dǎo)致鼻飼困難和腸內(nèi)容物反流。最終導(dǎo)致對腸外營養(yǎng)的依賴性增加。以上是文獻(xiàn)中列舉的一些俯臥位通氣護(hù)理中的困難，本文的目就在于通過對ICU護(hù)士的調(diào)查，分析并總結(jié)俯臥位通氣的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出俯臥位通氣的規(guī)范化護(hù)理流程。
1 對象與方法
本研究主要采用問卷調(diào)查的方式。2003年至2008年向本科室76位護(hù)士發(fā)放了問卷調(diào)查表，共回收67份，回收率為88%。調(diào)查表分為兩部分，第一部分是護(hù)士的個(gè)人信息，包括性別、學(xué)歷、職稱等。其中最重要的兩點(diǎn)是：(1)從事ICU護(hù)理工作的時(shí)間;(2)是否護(hù)理過俯臥位通氣的患者。如果從事過俯臥位通氣患者的護(hù)理，則要求填寫第二部分詳細(xì)的問卷調(diào)查表，包括具體的操作流程、護(hù)理中的困難等內(nèi)容。對于個(gè)別雖未從事過俯臥位通氣護(hù)理，但在ICU工作年限較長的護(hù)士，我們也要求他們填寫第二部分調(diào)查表。兩部分?jǐn)?shù)據(jù)被不同的工作小組分別統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件給予分析。
2 結(jié)果
在所有受調(diào)查的護(hù)士中，大部分在ICU工作3到7年左右，工作7年以上的占7.5%(n=5)，工作一年以下的占5.9%(n=4)(圖1)。工作時(shí)間計(jì)算方法為從在ICU工作起至填寫問卷調(diào)查表止時(shí)的時(shí)間間隔。在回收的67份調(diào)查表中，64人親身參與過俯臥位通氣患者的護(hù)理。其余3人為中級(jí)職稱以上者，雖未實(shí)際護(hù)理過俯臥位通氣患者，但在ICU工作年限長，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，故也包含在統(tǒng)計(jì)范圍圖1 調(diào)查結(jié)果內(nèi)。回收到的66份調(diào)查表為女性護(hù)士填寫，1份為男性護(hù)士填寫。所有的護(hù)士均持有護(hù)士資格證書。9份調(diào)查表由于護(hù)士離職或調(diào)離ICU等原因而未予回收。
2.1 俯臥位護(hù)理流程中存在的問題 根據(jù)問卷得到的結(jié)果，在俯臥位護(hù)理流程上有四個(gè)方面的問題是護(hù)士們比較關(guān)心的。首先，在翻身的實(shí)現(xiàn)方式上，所有親身參與過俯臥位通氣護(hù)理的護(hù)士都愿意選擇使用翻身床。其最主要的原因就在于這樣可以大大減少工作量。不過這種實(shí)施的方式代價(jià)卻相當(dāng)昂貴，故而采用人工實(shí)施的方式是目前比較現(xiàn)實(shí)的選擇。其次，在“是否必須醫(yī)生參與翻身”這個(gè)問題上70.1%(n=47)的護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該有醫(yī)生在場，但也有29.9%(n=20)認(rèn)為不需要醫(yī)生在場。其主要原因是醫(yī)生工作較多，如果翻身操作必須醫(yī)生參與，則護(hù)士常常需要等待醫(yī)生。這耽誤了護(hù)士進(jìn)行其他操作。實(shí)際操作中通常的做法是醫(yī)生位于患者頭位，操作時(shí)醫(yī)生負(fù)責(zé)搬動(dòng)患者的頭部并保護(hù)氣管插管、深靜脈置管等管路，同時(shí)指揮護(hù)士進(jìn)行翻身操作。當(dāng)然高年資的護(hù)士也可以充當(dāng)這一角色。第三，在翻身時(shí)人數(shù)的選擇上，65.7%(n=42)的人選擇5人，其余的選擇6～8人，沒有人選擇4人以下(包括4人)或8人以上。第四，在翻身的步驟上91%(n=61)的人贊同兩步翻身法。(1)首先將患者搬至床的一邊，并使患者向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)90°;(2)對側(cè)護(hù)士迅速更換床單、墊子等物，然后將患者再翻轉(zhuǎn)90°并搬運(yùn)至床中央。
2.2 翻身后的問題 總結(jié)調(diào)查表后普遍接受的：患者俯臥位，面部朝向呼吸機(jī)所在的一側(cè)，每2 h掉轉(zhuǎn)一次面部方向，保持患者身體呈一直線，胳膊分別位于身體兩側(cè)，不能壓于胸口或身體下面。
2.3 俯臥位通氣帶來的問題 見表1。表1 俯臥位通氣護(hù)理中出現(xiàn)的問題注：N表示選擇該問題的調(diào)查表數(shù)目
3 討論
3.1 俯臥位護(hù)理流程指南 (1)翻轉(zhuǎn)一個(gè)患者五人組合是比較理想的，其中醫(yī)生(或呼吸治療師，高年資護(hù)士)置于患者頭部，保護(hù)氣管插管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作。(2)在翻轉(zhuǎn)患者前要停止所有的靜脈液體輸注(血管活性藥除外)，留置針、深靜脈置管要消毒封口，胃管夾閉，尿袋放空。摘除胸前的ECG電極(俯臥位時(shí)這些電極會(huì)導(dǎo)致局部褥瘡)，給予指脈氧傳感器檢測心率和氧飽和度。(3)采用兩步法翻轉(zhuǎn)患者，趁機(jī)更換床單，放置防褥瘡墊。(4)將患者擺放呈直線，面部朝向床邊一側(cè)，雙臂平行放于身體兩側(cè)。(5)連接所有靜脈管路，在背部適當(dāng)位置放置心電監(jiān)護(hù)電極并連接監(jiān)護(hù)儀。
3.2 翻身的時(shí)間間隔 翻身的時(shí)間間隔并不固定，醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)床邊X線胸片、血?dú)夥治觥⒑粑鼨C(jī)參數(shù)等綜合分析后才能確定俯臥位通氣是否已經(jīng)起效。但是從護(hù)理的角度來看，時(shí)間間隔不應(yīng)當(dāng)過長。在俯臥位通氣4 h以上時(shí)，護(hù)士應(yīng)請示醫(yī)生是否需要給予翻身。面部須朝向床邊一次，并每2 h翻轉(zhuǎn)一次。
3.3 俯臥位通氣中需要注意的護(hù)理問題 (1)患者角膜上可涂抹少量金霉素眼藥膏防止角膜潰瘍。(2)在額頭、下頜等部位放置防褥瘡墊。面部朝向床邊一側(cè)，唇部稍微懸空。這樣可降低眼部和唇部損傷的概率。(3)鼻飼因少量多次，防止俯臥位反流和誤吸。(4)吸痰、置管周圍換藥等操作盡量在仰臥位時(shí)進(jìn)行。(5)在護(hù)士護(hù)理俯臥位通氣患者前應(yīng)給予必要的訓(xùn)練。毫無疑問，俯臥位通氣可以極大的改善患者的氧和，是一種有效的治療ARDS的方法。通過在本院的問卷調(diào)查，我們總結(jié)了一些行之有效的方法和經(jīng)驗(yàn)，制定了院內(nèi)俯臥位通氣護(hù)理指南，解決了一些實(shí)際困難，促進(jìn)了俯臥位通氣護(hù)理的進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
1 胡瑞慧，王斌.俯臥位改善 ARDS患者氧合的護(hù)理研究.護(hù)理實(shí)踐與研究，2007，4(11):31-32.
2 Carlos M，Romeroa RA，Cornejoa L，et al.Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome:a pilot feasibility study.Journal of Critical Care，2008，10:1016.
【關(guān)鍵詞】 根因分析法； ICU； 護(hù)理缺陷； 質(zhì)量管理； 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)； 醫(yī)護(hù)耦合性
中圖分類號(hào) R472.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）7-0089-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.7.048
護(hù)理缺陷是指在護(hù)理活動(dòng)中因違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和護(hù)理操作規(guī)程等，造成護(hù)理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，導(dǎo)致患者傷殘等不良后果和糾紛，其直接影響到患者的生命安全[1]。在護(hù)理管理中，如何有效做到質(zhì)量控制，使護(hù)理人員更加深入地了解護(hù)理缺陷的過程和原因，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，減少失誤的發(fā)生，保障患者安全，目前國內(nèi)外許多學(xué)者應(yīng)用到了根因分析法，取得了滿意效果[2-3]。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一種對不良事件進(jìn)行科學(xué)分析找出系統(tǒng)的根本原因并加以改正，從而改進(jìn)系統(tǒng)避免類似不良事件再次發(fā)生的回溯性失誤分析工具[4]。為有效提升護(hù)理質(zhì)量，筆者所在醫(yī)院ICU從2015年起采用RCA對2013、2014年護(hù)理缺陷進(jìn)行回顧性分析，研究分析護(hù)理缺陷的近端原因和根本原因，探討防范管理對策，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 ICU常見護(hù)理缺陷
2014年第七屆首都急危重癥醫(yī)學(xué)高峰論壇的《ICU常見致命性護(hù)理缺陷》，囊括了十二大類的共性ICU護(hù)理缺陷。通過對2013、2014年筆者所在醫(yī)院ICU的護(hù)理缺陷76例進(jìn)行回顧性分析，按護(hù)理缺陷責(zé)任者相關(guān)影響因素主要有學(xué)歷結(jié)構(gòu)、工作年限及專業(yè)職稱，詳見表1。按護(hù)理缺陷類別大致可分為執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確、管道脫落、基礎(chǔ)護(hù)理不到位、交接不清、病情觀察不及時(shí)、護(hù)理操作不當(dāng)、危重護(hù)理記錄不規(guī)范及崗位職責(zé)履行不全等，詳見表2。
2 ICU護(hù)理缺陷原因分析
排除ICU環(huán)境因素、醫(yī)療費(fèi)用高、家屬期待值過高；排除護(hù)理專業(yè)人文學(xué)科教育缺乏、護(hù)士法制觀念教育薄弱等因素，基于根因分析法對ICU護(hù)理缺陷進(jìn)行原因剖析。
2.1 工作壓力大
ICU工作的特殊性給護(hù)理人員造成較大的工作壓力[5]。如表1所示，低學(xué)歷、低年資的初級(jí)職稱護(hù)士造成的護(hù)理缺陷均占較高比例，ICU護(hù)理缺陷主要發(fā)生在兩類護(hù)士中，一是工作態(tài)度不端正、服務(wù)理念不強(qiáng)、注意力不集中、法律意識(shí)淡漠及缺乏慎獨(dú)精神；二是工作時(shí)間短、專科知識(shí)欠缺、臨床經(jīng)驗(yàn)不足、儀器設(shè)備及操作技術(shù)不熟悉。
2.2 工作量大
按照《中國ICU建設(shè)與發(fā)展綱要》，ICU床位護(hù)士比為1∶（2.5～3）以上，并配備一定的護(hù)理員[6]。基于筆者所在醫(yī)院新ICU投入運(yùn)營，床位由2013年前12張?jiān)黾又?2張，護(hù)士卻沒有及時(shí)補(bǔ)充，護(hù)理缺陷多發(fā)生在夜班、危重患者多、重大搶救及接收新患者且上班護(hù)士相對不足時(shí)。此外，ICU患者的生活護(hù)理均由護(hù)士承擔(dān)，在人力資源相對不足時(shí)，往往由于基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位而引發(fā)缺陷，表2顯示基礎(chǔ)護(hù)理類護(hù)理缺陷達(dá)到13.16%，占較高比重。
2.3 護(hù)士專業(yè)素質(zhì)欠缺
ICU新入護(hù)士未經(jīng)系統(tǒng)的專科培訓(xùn)，重癥監(jiān)護(hù)知識(shí)欠缺，易發(fā)生差錯(cuò)事故，表1顯示了工作1～2年的低年資護(hù)士造成的護(hù)理缺陷高達(dá)75%。同時(shí)年輕護(hù)士知識(shí)經(jīng)驗(yàn)缺乏對可能發(fā)生的護(hù)理問題缺乏預(yù)見性，不能及時(shí)有效觀察和發(fā)現(xiàn)發(fā)生的病情變化，及時(shí)做出應(yīng)對，一定程度上引發(fā)了護(hù)理缺陷，表2顯示病情觀察不及時(shí)護(hù)理缺陷達(dá)到了7.89%。
2.4 醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)
醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)，也稱醫(yī)囑相關(guān)性差錯(cuò)，在我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中是客觀存在的，占各類差錯(cuò)事故總數(shù)的6%～29%[7]。這類差錯(cuò)往往是醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯(cuò)在后，雖然在工作中護(hù)理人員能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效規(guī)避一些醫(yī)護(hù)耦合性差錯(cuò)，但在ICU仍有多發(fā)趨勢，表2顯示執(zhí)行醫(yī)囑不準(zhǔn)確護(hù)理缺陷為19.74%，為首要的護(hù)理缺陷。
2.5 護(hù)理管理不善
（1）護(hù)理流程不合理、工作職責(zé)不明確。護(hù)理流程不詳細(xì)或不合理，是出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量缺陷的常見原因[8]，ICU部分護(hù)理流程完全同步于醫(yī)院，缺乏專科特點(diǎn)和實(shí)際操作性。護(hù)士長分管太多，事無巨細(xì)，不能合理分工，工作職責(zé)不明確，沒有充分發(fā)揮專業(yè)組長和相關(guān)崗位組長的作用，沒有很好的將ICU中的專科資質(zhì)護(hù)士打造成專科護(hù)理質(zhì)量團(tuán)隊(duì)。（2）缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管不到位。護(hù)理工作缺乏質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)不明確，護(hù)士容易主觀臆想，護(hù)理質(zhì)量無法保證或制定了標(biāo)準(zhǔn)卻不能定時(shí)定人檢查督促改進(jìn)，沒有形成長效機(jī)制落實(shí)下去，同樣的問題反復(fù)發(fā)生，缺少執(zhí)行力，在某種程度上也造成了護(hù)理缺陷再發(fā)生。（3）缺乏相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。沒有一個(gè)完善的落到實(shí)處的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)按勞取酬、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，促進(jìn)護(hù)理人員的創(chuàng)造性，體現(xiàn)護(hù)理人員的職業(yè)價(jià)值；沒有一個(gè)明確的懲罰機(jī)制警醒護(hù)理差錯(cuò)行為及個(gè)人。
3 ICU護(hù)理缺陷防范管理對策
基于根因分析法，針對護(hù)理缺陷收集資料，尋找近端原因、挖掘根本原因，分別對引起護(hù)理缺陷的兩大原因擬定防范管理對策。
3.1 發(fā)揮護(hù)理缺陷質(zhì)量控制小組作用
在護(hù)理部的直接領(lǐng)導(dǎo)下，ICU由護(hù)士長和專業(yè)組長、護(hù)理組長組成質(zhì)控小組，制訂并遵循護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行護(hù)理質(zhì)量全面監(jiān)督管理、檢查評(píng)價(jià)，防檢結(jié)合，以防為主，盡量將缺陷消除在事前。每月組織人員對護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行分析討論，并公布問題發(fā)生的原因及處理意見，落實(shí)獎(jiǎng)懲。
3.2 完善護(hù)理工作流程和工作制度
通過對護(hù)理管理工作中存在的問題分析總結(jié)，結(jié)合工作實(shí)際和特點(diǎn)，不斷修訂完善ICU護(hù)理工作流程和工作制度，尤其是查對制度和交接班制度。通過每月對查對制度剖析、查對行為強(qiáng)化訓(xùn)練等措施，避免護(hù)士憑主觀印象、憑經(jīng)驗(yàn)盲目自信、查對不認(rèn)真或根本不進(jìn)行查對等而發(fā)生護(hù)理缺陷。規(guī)范交接班制度，務(wù)必做到每位危重患者床旁交接班，交代清楚各種情況，以便患者得到連續(xù)性護(hù)理。
3.3 強(qiáng)化專科知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)
充分發(fā)揮高年資護(hù)士和ICU專科護(hù)士的作用，每月組織開展危重癥基礎(chǔ)理論、學(xué)科前沿信息以及新理論新技能的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；定期開展業(yè)務(wù)查房及病案討論；定期開展讀書報(bào)告會(huì)；同時(shí)注意跨學(xué)科知識(shí)的培養(yǎng)和ICU護(hù)理亞專業(yè)的培訓(xùn)[9]。
3.4 加強(qiáng)護(hù)理管理
（1）強(qiáng)化崗位職責(zé)管理。完善和強(qiáng)化崗位職責(zé)并定期學(xué)習(xí)，各班各崗位職責(zé)明確，定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)章制度，養(yǎng)成良好習(xí)慣。實(shí)習(xí)生、規(guī)培護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、新入護(hù)士安排責(zé)任心強(qiáng)、技術(shù)熟練、理論扎實(shí)，特別是取得ICU專科護(hù)士資格證的護(hù)士帶教，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)授課和操作培訓(xùn)；護(hù)理人員必須通過ICU相關(guān)培訓(xùn)考核才能獨(dú)立管理危重患者。（2）強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)和薄弱人群的管理。根據(jù)ICU危重患者APACHEⅡ評(píng)分及特殊需求，合理調(diào)配人員和分配工作任務(wù)，在危重患者多、特別是同時(shí)搶救或接收多個(gè)危重患者時(shí)調(diào)派應(yīng)班護(hù)士加班；對責(zé)任心差、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)、溝通能力弱的護(hù)士進(jìn)行個(gè)別誡勉，針對性培養(yǎng)；對經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)水平低、操作不熟練的護(hù)士采取輔助管床的跟班形式。（3）落實(shí)相應(yīng)的獎(jiǎng)罰制度。制定并落實(shí)ICU績效管理制度，每月根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查情況，對未發(fā)生差錯(cuò)、無投訴及患者滿意度高的護(hù)士適當(dāng)提高績效獎(jiǎng)金比例；對發(fā)生缺陷者，根據(jù)發(fā)生的類型、產(chǎn)生的后果、造成的影響、責(zé)任者的態(tài)度進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幜P。（4）重視細(xì)節(jié)服務(wù)，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理。ICU的性質(zhì)決定了細(xì)節(jié)服務(wù)是影響患者及家屬優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度的重要因素。為此強(qiáng)化6S細(xì)節(jié)管理，不遺漏任何細(xì)節(jié)問題，真正做到以患者為中心，時(shí)刻關(guān)注患者的清潔舒適等；另外，注意ICU護(hù)理彈性排班，彈性選擇每天定時(shí)、定班次及定人員，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)規(guī)定實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理的內(nèi)容，確保做好基礎(chǔ)護(hù)理。（5）鼓勵(lì)差錯(cuò)積極上報(bào)制度。鼓勵(lì)I(lǐng)CU護(hù)士發(fā)生差錯(cuò)積極上報(bào)，力爭在最短的時(shí)間內(nèi)采取補(bǔ)救措施，將缺陷引發(fā)的損害降至最小。在大原則不變的前提下，對及時(shí)補(bǔ)救的一般差錯(cuò)采取“護(hù)理差錯(cuò)無懲罰報(bào)告制度”，以鼓勵(lì)護(hù)理人員積極上報(bào)、正確面對、主動(dòng)分析、及時(shí)補(bǔ)救，不斷提升了護(hù)理質(zhì)量。
綜上所述，RCA提供了一個(gè)分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結(jié)點(diǎn)，從根源上徹底解決問題[10]。筆者所在科在護(hù)理缺陷管理中應(yīng)用RCA，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，有效地保障了患者安全，但是基于ICU工作量大、患者病情危重復(fù)雜、變化迅速等特點(diǎn)，護(hù)理缺陷的情況有可能再次發(fā)生，今后護(hù)理管理中需要進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)潛在的根本原因，同時(shí)對殘存的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。要積極探討，內(nèi)化于心、外化于行，為優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，達(dá)到更高的質(zhì)量目標(biāo)繼續(xù)努力，進(jìn)一步提高ICU護(hù)理缺陷的風(fēng)險(xiǎn)管理。
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關(guān)鍵詞：ICU；專科護(hù)士；臨床實(shí)踐
Abstract：Through the hospital ICU specialty nurses four roles in clinical practice experience， including direct caregivers and nursing instructors， researchers， educators， collaborators and clinical adviser， the specialist nurses discusses the confusion and the experience in clinical practice， for junior nurses play an important role in the development of hospital.
Key words：ICU； Specialist nurses； Clinical practice
隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和人民群眾對健康要求的不斷提高，對高素質(zhì)護(hù)理人才的需求越來越迫切。ICU專科護(hù)士正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生。專科護(hù)士（Clinical Nurse Specialist，CNS），是在護(hù)理專業(yè)化進(jìn)程中形成和發(fā)展起來的高級(jí)臨床護(hù)理工作者。我院綜合ICU有省級(jí)危重癥專科護(hù)士3名。通過實(shí)行專科護(hù)士與護(hù)理組長相結(jié)合的管理模式，充分發(fā)揮護(hù)理人才的積極性和主觀能動(dòng)性，在提高醫(yī)院及科室危重癥護(hù)理水平、規(guī)范護(hù)理人員培訓(xùn)、帶動(dòng)護(hù)理科研和創(chuàng)新等方面均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1臨床實(shí)踐
1.1直接護(hù)理者和護(hù)理指導(dǎo)者 專科護(hù)士的培養(yǎng)最終目的是為了更好地服務(wù)于患者，利用專科護(hù)士在某一領(lǐng)域的專長和技術(shù)為患者和社會(huì)人群提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理教育。我院綜合ICU實(shí)行專科護(hù)士與護(hù)理組長相結(jié)合的管理模式。專科護(hù)士親自參與病情復(fù)雜患者的臨床監(jiān)護(hù)工作，如嚴(yán)重多發(fā)傷或多臟器功能衰竭、罕見病種、新開展的大手術(shù)等。對其他護(hù)士遇到的護(hù)理難題予以指導(dǎo)和解決，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的安全隱患，充分發(fā)揮臨床護(hù)理專家的優(yōu)勢。護(hù)理組長的身份使得專科護(hù)士有更多的機(jī)會(huì)參與護(hù)理管理、質(zhì)量控制。
1.2教育者 專科護(hù)士的教育對象不僅僅限于本科室范圍，還包括全院各科臨床護(hù)士乃至市級(jí)或院級(jí)專科護(hù)士。有研究表明[1]：實(shí)施急診-重癥科一體化護(hù)理管理模式對培養(yǎng)專科護(hù)士有幫助，其急救和重癥各項(xiàng)理論技能綜合能力、臨床應(yīng)變能力大為提高。在護(hù)理部的組織下，2013年ICU作為醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)中心的一份子共同參與南通市急診急救專科護(hù)士的臨床教學(xué)；2014年完成第一批院級(jí)危重癥專科護(hù)士的培訓(xùn)。科室內(nèi)部實(shí)施分層培訓(xùn)，全科護(hù)士根據(jù)資歷和學(xué)歷層次、ICU工作能力分為N1-N4共5個(gè)階段，其中N2又分為N2-1和N2-2。專科護(hù)士承擔(dān)了主要的培訓(xùn)和考核任務(wù)。N1級(jí)護(hù)士是培訓(xùn)的重點(diǎn)，培訓(xùn)形式多樣化、考核方式靈活化。通過培訓(xùn)前后的理論和操作考核以及實(shí)際工作能力的對比，年輕護(hù)士進(jìn)入工作角色的時(shí)間、掌握專科護(hù)理的程度、應(yīng)急能力和解決問題能力的進(jìn)步等方面，專科護(hù)士均顯著優(yōu)于普通護(hù)士培訓(xùn)。
1.3協(xié)作者和臨床顧問 護(hù)理會(huì)診是發(fā)揮專科護(hù)士作用的重要途徑[2]。全院各科凡遇到危重疑難病例、專科不能獨(dú)立解決的健康問題和需求、高難度的專科護(hù)理技術(shù)以及新型儀器的使用等均列入會(huì)診范圍。對會(huì)診結(jié)果均書面填寫護(hù)理會(huì)診單，一式二份，其中一份留在會(huì)診科室，一份交給護(hù)理部。目前已成功指導(dǎo)CCU開展漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)、參與婦產(chǎn)科進(jìn)行羊水栓塞的救治、協(xié)助兄弟醫(yī)院及其他病區(qū)對病情危重的腎衰患者進(jìn)行床邊腎臟替代治療、幫助臨床科室解決機(jī)械通氣方面的困惑等。
1.4研究者 專科護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，接受過護(hù)理科研知識(shí)的培訓(xùn)。開展專科領(lǐng)域的護(hù)理研究，并將研究的結(jié)果應(yīng)用于本專業(yè)是專科護(hù)士必須完成也是有能力完成的一項(xiàng)任務(wù)。我院2010年開始實(shí)行護(hù)理優(yōu)秀青年人才培養(yǎng)計(jì)劃，綜合ICU 3名專科護(hù)士被列入首批培養(yǎng)對象，為專科護(hù)士進(jìn)行護(hù)理科研、技術(shù)創(chuàng)新提供了良好的支持平臺(tái)。分別從中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的預(yù)防、腹瀉患者造口袋的應(yīng)用、PiCCO導(dǎo)管監(jiān)測技術(shù)在感染性休克患者的應(yīng)用等方面進(jìn)行護(hù)理臨床研究，撰寫論文6篇，參與科室的市級(jí)課題申報(bào)工作。打造學(xué)習(xí)型科室、科研型科室。培養(yǎng)科內(nèi)成員科研意識(shí)及進(jìn)行科研基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)。帶動(dòng)護(hù)士姐妹根據(jù)個(gè)人的工作興趣和潛能，選擇某一專科作為學(xué)習(xí)和研究方向，并把學(xué)習(xí)體會(huì)和研究結(jié)果與全院護(hù)士共享。
1.5管理者 護(hù)理部成立危重癥質(zhì)控小組，危重癥專科護(hù)士為核心成員，各臨床科室選出1～2名護(hù)士為網(wǎng)絡(luò)成員。質(zhì)控小組核心成員定期對全院危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行資料匯總、原因分析、提出整改方案。護(hù)理質(zhì)量管理不是指責(zé)錯(cuò)誤，而是改進(jìn)程序。針對全院護(hù)士在中心靜脈導(dǎo)管和氣管切開護(hù)理中存在的普遍問題，重新修訂了護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化了工作流程，并組織網(wǎng)絡(luò)成員學(xué)習(xí)和實(shí)施這些流程和標(biāo)準(zhǔn)，大大提高了護(hù)理效率和護(hù)理質(zhì)量。
2體會(huì)
2.1專科護(hù)士的作用和意義：隨著護(hù)理的發(fā)展和轉(zhuǎn)變，護(hù)理角色和功能性日趨復(fù)雜。專科護(hù)士的形成和確立是護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的一個(gè)標(biāo)志。培養(yǎng)專科護(hù)士不僅是醫(yī)學(xué)發(fā)展和患者的需求，更是落實(shí)國家衛(wèi)生部"十一五"護(hù)理發(fā)展規(guī)劃的要求。實(shí)踐證明，專科護(hù)士在縮短患者住院時(shí)間、改善患者對治療的遵從性、人才培養(yǎng)等方面做出了貢獻(xiàn)。
2.2實(shí)踐過程中的困惑
2.2.1醫(yī)護(hù)人員對專科護(hù)士的認(rèn)知 ICU作為一種專業(yè)在我國僅有20多年的歷史，ICU專科護(hù)士發(fā)展尚處于起步階段。醫(yī)護(hù)人員對專科護(hù)士的學(xué)歷、計(jì)算機(jī)和英語水平、護(hù)理質(zhì)量管理、研究課題、人員分配等方面存在較大的認(rèn)知差異[3]。專科護(hù)士希望得到醫(yī)護(hù)人員和患者對其專業(yè)地位的認(rèn)可，所承受的壓力是巨大的。我相信道路雖然是曲折的，但前途一定是光明的。
2.2.2專科護(hù)士的實(shí)踐方向 我國專科護(hù)士的培訓(xùn)和使用尚未規(guī)范化，大部分醫(yī)院存在重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)象。專科護(hù)士和其他護(hù)士一樣從事常規(guī)護(hù)理工作，很少專職從事專科工作，很大程度影響了專科護(hù)理的發(fā)展。危重癥患者大多數(shù)局限在監(jiān)護(hù)病房和病區(qū)搶救室內(nèi)，也決定了危重癥專科護(hù)士不能象糖尿病、造口專科護(hù)士那樣開展護(hù)理門診和社區(qū)咨詢等工作。如何在繁瑣的日常工作中找準(zhǔn)專科護(hù)士的定位？以什么樣的形式開展專業(yè)活動(dòng)？就成了擺在危重癥專科護(hù)士目前的難題，還需要大家的努力探索。
2.2.3專業(yè)能力的進(jìn)一步提升 目前專科護(hù)士在臨床實(shí)踐能力、教學(xué)指導(dǎo)能力、咨詢能力3個(gè)方面達(dá)標(biāo)率較高，科研能力水平相對較低[4-5]。導(dǎo)師制的實(shí)施有望彌補(bǔ)專科護(hù)士科研方面的薄弱點(diǎn)，使護(hù)理科研更具前瞻性、可行性。要轉(zhuǎn)變落后觀念、提高科研意識(shí)、培養(yǎng)科研能力，使護(hù)理工作上一個(gè)新的臺(tái)階。
3總結(jié)
專科護(hù)士的發(fā)展在中國可謂欣欣向榮，全國各地不斷組織專科護(hù)士培訓(xùn)班，為護(hù)理事業(yè)的發(fā)展、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的提升輸送了大量護(hù)理人才。但專科護(hù)士培訓(xùn)完成后回到各自醫(yī)療單位，如何開展專業(yè)護(hù)理活動(dòng)、如何進(jìn)行護(hù)理科研，還缺乏有力的后續(xù)跟蹤和支持。這有賴于醫(yī)療行政部門、專業(yè)學(xué)術(shù)部門、醫(yī)療單位、專科護(hù)士的共同努力。
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【摘要】目的 本文探討了品管圈管理模式在ICU病房儀器科學(xué)管理的護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 方法 成立品管圈活動(dòng)小組，確定活動(dòng)的主題是儀器的科學(xué)管理，包括對儀器進(jìn)行數(shù)字編號(hào)，結(jié)合電腦管理信息，建立三級(jí)分級(jí)的管理小組和完善的儀器管理制度，各級(jí)管理成員明確分工。結(jié)果 品管圈活動(dòng)以后儀器的管理合格率達(dá)到100%，搶救儀器達(dá)100%，各項(xiàng)指標(biāo)較活動(dòng)前均明顯提高（P
1 方法1.1 ICU儀器設(shè)備的類型 因危重癥病人搶救的需要，ICU除了配備有各類基本固定的設(shè)備外，還有許多特殊的設(shè)備。我科主要的儀器有：監(jiān)護(hù)設(shè)備如心電監(jiān)護(hù)儀、脈博氧飽和度儀、ETCO2監(jiān)測儀等，生命支持設(shè)備如呼吸機(jī)、除顫儀、心臟起搏器、血液凈化設(shè)備、心肺復(fù)蘇機(jī)等等，診斷治療設(shè)備如血?dú)夥治鰞x、血糖儀、纖維支氣管鏡、心電圖機(jī)、尿液計(jì)量儀、抗栓泵等，護(hù)理設(shè)備如輸液泵、微量注射泵、冰毯治療儀、震動(dòng)排痰儀和防褥氣墊床等[2]。設(shè)備種類繁多，每種儀器的性能各不相同，技術(shù)含量高，價(jià)格昂貴。1.2 現(xiàn)有儀器管理中存在的問題我科在日常工作中發(fā)現(xiàn)，在儀器的使用、消毒、保養(yǎng)的過程中存在以下的缺陷：① 儀器經(jīng)常壞、②清潔不到位；③護(hù)士對儀器的操作不熟練；④護(hù)士對儀器的性能和保養(yǎng)知識(shí)缺乏；⑤儀器在備用狀態(tài)時(shí)，未真正達(dá)到備用狀態(tài)的要求。⑥數(shù)目不符合、去向不明確⑦責(zé)任落實(shí)不到負(fù)者人員。1.3 成立品管圈
QCC英文全稱是QualityControlCircle，中文譯成"品管圈"。QCC品管圈是同一個(gè)工作現(xiàn)場或工作相互關(guān)聯(lián)區(qū)域的人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)所組成的小組。2012年5月我科成立品管圈儀器管理小組，成員是科內(nèi)人員15人，護(hù)士長為圈長，另外設(shè)輔導(dǎo)員一人，根據(jù)核心小組討論分別把科內(nèi)儀器的管理落實(shí)到每一組成員。實(shí)行QCC品管圈的方式管理。每周品管圈內(nèi)核心小組進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)最近所有儀器的使用中的問題，采取相應(yīng)措施并通過每天晨會(huì)交班、或者信息本反饋給大家。日常工作中如有問題，每位護(hù)士都可以提出儀器使用的合理化建議，護(hù)士長等核心小組成員決定是否采納。
1.3.1 建立電腦軟件信息系統(tǒng)，將各種儀器建立數(shù)字編號(hào)，并登記入庫，根據(jù)種類不同分別記錄于電腦信息庫，由醫(yī)院設(shè)備科共同管理。編碼，編碼在分類的基礎(chǔ)上主要要考慮到計(jì)算機(jī)管理的科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化、數(shù)字化的要求。通過圈內(nèi)人員頭腦風(fēng)暴，完善電腦管理程序，聯(lián)系信息人員構(gòu)建科學(xué)實(shí)用的軟件系統(tǒng)。現(xiàn)整套信息系統(tǒng)完整記錄我科儀器的資料及動(dòng)態(tài)使用的各種記錄。1.3.2 護(hù)士長擔(dān)任總負(fù)責(zé)人，儀器管理組長協(xié)助管理，所有儀器根據(jù)護(hù)士的能力分別包干到人。每周落實(shí)清潔、保養(yǎng)、儀器檢測。保證功能良好。落實(shí)主班護(hù)士每天做好儀器的清點(diǎn)工作，并記錄于電腦信息系統(tǒng)內(nèi)。及時(shí)體現(xiàn)儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。如有維修及時(shí)記錄去向及動(dòng)態(tài)。
對于呼吸機(jī)、除顫儀等重要搶救用具每天檢查是否呈備用狀態(tài)。
1.3.3 實(shí)行包干到人的管理模式：ICU的儀器多，復(fù)雜，價(jià)值昂貴，且要100%完好，依靠個(gè)人或者說少數(shù)人的力量難以達(dá)到較高的管理水平，利用全科的力量，責(zé)任到人。根據(jù)護(hù)士的能力分小組包干所有儀器，如呼吸機(jī)組、控溫儀器組、輸液泵組等等，主任落實(shí)到每一位護(hù)士，同時(shí)體現(xiàn)主人翁精神。
1.4 定期對護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)和安全教育1.4.1 加強(qiáng)ICU護(hù)士的專業(yè)技能培訓(xùn)。對于搶救用儀器，使護(hù)士全面了解儀器的結(jié)構(gòu)、原理、性能、正確的操作（如呼吸機(jī)、除顫儀的使用），必須對護(hù)士定期指導(dǎo)，尤其是新入科或新上崗的護(hù)士要重點(diǎn)培訓(xùn)，避免操作不當(dāng)給病人帶來負(fù)面影響和對儀器設(shè)備造成損害。
1.4.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的安全意識(shí)培養(yǎng)。ICU的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心。在使用中觀察儀器設(shè)備的運(yùn)作狀況，不能只看儀器設(shè)備顯示的數(shù)值，還要注意儀器的聲音和病人反應(yīng)。若發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)解決，必要時(shí)更換另一臺(tái)儀器，并及時(shí)請工程師解決。另外定期考核ICU護(hù)士對儀器性能的掌握情況，采用理論和實(shí)際、操作相結(jié)合的辦法，提高正確鑒別各種儀器所發(fā)出的各種信息的能力，有效提高ICU護(hù)士安全意識(shí)和知識(shí)層面[5]。
1.5 統(tǒng)一儀器應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)
1.5.1 設(shè)立迎接新病人的評(píng)估準(zhǔn)備記錄表，保證搶救患者儀器呈一級(jí)備用狀態(tài)。
1.5.2 制定所有儀器的操作流程，匯編成冊，操作流程簡單易懂。
1.5.3 規(guī)范儀器的保管存放：科室設(shè)立專門的儀器間，房間布局進(jìn)行功能劃分，指定不同儀器的存放位置。落實(shí)醫(yī)護(hù)人員自覺做到儀器使用后及時(shí)放回原位。并在所有儀器指定放置點(diǎn)明確標(biāo)識(shí)儀器設(shè)備的名稱，以方便大家在取用時(shí)一目了然，避免因找不到儀器而延誤病人搶救。1.6 儀器的日常維護(hù)
在日常運(yùn)行的情況下，避免強(qiáng)力磁場的干擾；不在監(jiān)護(hù)區(qū)使用移動(dòng)電話；使用中的儀器每天清潔一次，如有污跡及時(shí)清潔。如呼吸機(jī)的濾網(wǎng)做到每天消毒清潔一次。
1.7 三級(jí)檢查控制
在質(zhì)量控制中形成圈員、圈長、護(hù)士長三級(jí)檢查制度，圈長每天登記督查，護(hù)士長每周檢查，并結(jié)合存在問題在圈會(huì)上進(jìn)行解讀，并題出整改意見。
2 結(jié)果
統(tǒng)計(jì)2013年1月至2013年6月年，采取此方法對ICU儀器管理比對活動(dòng)前2012年7月至2012年12月年各種數(shù)據(jù)，如表1可見，活動(dòng)前后的檢查備用儀器合格率明顯上升，問題發(fā)生率明顯減少，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問體及時(shí)處理明顯升高，儀器去向可追溯。品管圈活動(dòng)前后儀器管理檢查數(shù)據(jù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
品管圈管理模式在ICU病房儀器科學(xué)管理上提高了管理質(zhì)量，直接影響到危重患者的搶救質(zhì)量和整個(gè)病區(qū)的管理質(zhì)量，在臨床工作中，我們要發(fā)動(dòng)和利用全科人員的力量，各司其職，各盡所能，探索更科學(xué)的ICU儀器管理方法，使各種急救儀器做到專人保管，完好率100%。通過品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)的是讓員工主動(dòng)自發(fā)地參活動(dòng)，使自己享有更高的自、參與權(quán)和管理權(quán)。
通過活動(dòng)我科在儀器管理中品管圈一系列的活動(dòng)，不僅提高了儀器的利用率和延長使用壽命，而且保障了搶救工作順利進(jìn)行，同時(shí)也減輕了護(hù)士長的工作壓力，增加了護(hù)理人員的工作責(zé)任感和成就感，培養(yǎng)了人人參與管理的主人翁意識(shí)。
儀器管理信息化的探索，做到無紙化，而且不會(huì)資料丟失，管理上一目了然，追溯性強(qiáng)。
質(zhì)量管理是我們永恒追求的主題，需要不斷提高不斷改進(jìn)的過程，通過品管圈管理讓我們找到了提高品質(zhì)管理的方向，在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷提高。
參考文獻(xiàn)
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作者簡介:張曉波,護(hù)士長,大專,副主任護(hù)師。
【摘要】目的:探討護(hù)士評(píng)判性思維在重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法:正確運(yùn)用評(píng)判性思維的特點(diǎn)對患者實(shí)施全面的護(hù)理。結(jié)果:評(píng)判性思維能提高護(hù)士病情觀察力和解決問題能力。結(jié)論:應(yīng)用評(píng)判性思維能提高護(hù)理質(zhì)量和住院患者的滿意度。
【關(guān)鍵詞】評(píng)判性思維;ICU患者;護(hù)理
“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”是2010年開展的示范工程,對護(hù)理質(zhì)量提出了更高要求,對護(hù)士的業(yè)務(wù)水平也是一種考驗(yàn)。ICU作為醫(yī)院重點(diǎn)示范病房,護(hù)理對象病情危重,復(fù)雜,變化快,常伴有多臟器功能失調(diào),容易混淆臨床護(hù)理判斷。因此,ICU護(hù)士的業(yè)務(wù)水平,評(píng)判性思維能力直接影響著護(hù)理效果,關(guān)系著護(hù)理質(zhì)量。自開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來,我科著力培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維能力,提高護(hù)士臨床綜合能力,并應(yīng)用到護(hù)理工作中,收到了顯著的成效,現(xiàn)報(bào)告如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料:自2010年4月-2010年6月,我科共收治了150名病人,其中男90人,女 60 人,年齡9-90歲 ,內(nèi)科病人45人,術(shù)后病人105人 。
1.2 方法
1.2.1 組織理論學(xué)習(xí):由護(hù)士長和小組長以業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的方式授課進(jìn)行理論學(xué)習(xí)。
1.2.2 晨會(huì)病例討論:每天晨會(huì)口頭交班后,利用10分鐘的時(shí)間對新入ICU的重癥患者進(jìn)行分析、討論。如該患者觀察的重點(diǎn)是什么?主要的護(hù)理措施是那些?每位護(hù)士都發(fā)表個(gè)人的見解,然后由護(hù)士長點(diǎn)評(píng),對概念性的問題提問。如1例49歲溺水16小時(shí)患者,入ICU時(shí)意識(shí)不清,呼吸困難,氧飽和度70%,血壓60/40mmHg 面部多處開放性創(chuàng)口,雙眼腫脹無法觀察瞳孔,按ARDS,低血容量性休克進(jìn)行搶救,迅速建立靜脈通路快速補(bǔ)液,同時(shí)通知麻醉科行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,在治療過程中患者出現(xiàn)煩躁,吐管而導(dǎo)致呼吸機(jī)沒法正常工作,通知醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑給予咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入后患者安靜。在晨會(huì)對病例分析、討論時(shí),認(rèn)為護(hù)士在該病例護(hù)理中,能密切觀察病情,判斷準(zhǔn)確,急救措施及時(shí)得當(dāng),但在鎮(zhèn)靜藥物的使用時(shí),未能提醒醫(yī)生使用不易蓄積,代謝快(如丙泊酚)的鎮(zhèn)靜藥,而導(dǎo)致無法判斷患者的意識(shí)是昏迷還是鎮(zhèn)靜,延長了拔管時(shí)間,影響了病情的觀察。通過討論,將護(hù)士所學(xué)的知識(shí)運(yùn)用于臨床,真正做到理論結(jié)合臨床,有利于培養(yǎng)評(píng)判性思維,為患者更好的服務(wù)。
1.2.3 護(hù)理查房:每周組織一次護(hù)理病例查房,由護(hù)士長主持,全科護(hù)士參加。查房前,護(hù)士先了解病例資料;查房時(shí),由責(zé)任護(hù)士介紹患者的總體情況及對患者的整體評(píng)估,存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理措施實(shí)施的效果,然后逐項(xiàng)討論。例如:對一位跳樓至頸椎,胸椎,腰椎,骨盆等多處骨折患者的病例查房,護(hù)士紛紛提出質(zhì)疑:“護(hù)理診斷前面嗎?”“評(píng)估方法正確嗎?這樣的評(píng)估方法是否更適合腦外傷的患者?”討論時(shí),護(hù)士長適時(shí)給予提示和啟發(fā),有目的、有意識(shí)的圍繞主題鼓勵(lì)護(hù)士大膽提出疑問,提出假設(shè)推理,激發(fā)護(hù)士積極思維、參與討論的興趣,活躍討論氣氛,提倡各抒己見,集思廣義。
2 效果評(píng)價(jià)
通過理論學(xué)習(xí),病例討論,分析,質(zhì)疑,評(píng)價(jià)等互動(dòng)活動(dòng),使護(hù)士更關(guān)心患者,對病情觀察更密切,也提高了發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力,并能在思考,推理,分析和總結(jié)的基礎(chǔ)上拓展思路,增強(qiáng)了護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí),新技術(shù)的主動(dòng)性和積極性,有效的提高ICU護(hù)士的整體素質(zhì)及重癥患者的搶救成功率。培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維并應(yīng)用于護(hù)理工作中以來,護(hù)士主動(dòng)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題較以前提高至96%,搶救成功率曾至90%。
3 討論
3.1 評(píng)判性思維是對做什么和相信什么作出合理決策的能力[1],是發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的基礎(chǔ),是護(hù)士能夠成功運(yùn)用護(hù)理程序所必須具備的思維技巧[2]。培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維能力可提高護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣,增強(qiáng)其主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力,促進(jìn)交流溝通和實(shí)際運(yùn)用能力。評(píng)判性思維能力強(qiáng)的人應(yīng)具有理性,善于反思,積極進(jìn)取,并能獨(dú)立思考。而評(píng)判性思維能力差,則缺乏從不同角度觀察,分析問題的能力,對患者存在的問題難以作出正確的判斷和決定,影響患者的治療和康復(fù),在搶救中關(guān)系到患者的生死。因此,護(hù)士評(píng)判性思維在護(hù)理工作中有著不可否缺的作用,為實(shí)現(xiàn)我科“優(yōu)質(zhì)示范病房”打下了基礎(chǔ)。
3.2 護(hù)士是醫(yī)療工作中直接與患者打交道的群體,擔(dān)任著病情觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、治療護(hù)理等重任。ICU護(hù)士將豐富的理論知識(shí)和技能運(yùn)用到臨床實(shí)踐中,應(yīng)用現(xiàn)代護(hù)理理念,研究、發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的特點(diǎn)和規(guī)律,對臨床護(hù)理進(jìn)行計(jì)劃,組織,指導(dǎo),控制,評(píng)價(jià),全面提高自身素質(zhì),優(yōu)化護(hù)理效應(yīng),因此,評(píng)判性思維能力是護(hù)士臨床綜合能力的重要組成部分。
3.3 評(píng)判性思維不僅是一種理論,更是一種思維方式,即護(hù)士對評(píng)判性思維的接受態(tài)度。它往往與反思,質(zhì)疑,否定等認(rèn)識(shí)環(huán)節(jié)相關(guān)聯(lián),與創(chuàng)造性思維有著密切的關(guān)系。評(píng)判性思維促進(jìn)了護(hù)士對知識(shí)的整合,連接和遷移,培養(yǎng)了ICU護(hù)士在護(hù)理工作中善于發(fā)現(xiàn)護(hù)理難點(diǎn),矛盾點(diǎn);敢于對不科學(xué),不合理的內(nèi)容提出異議;增進(jìn)了對新知識(shí),新技術(shù)的學(xué)習(xí)要求;提升了處理問題的計(jì)劃性和預(yù)見性,同時(shí)增強(qiáng)了自我意識(shí)和解決問題的能力,提高了護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度,促進(jìn)了ICU的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：ICU綜合征；影響因素；護(hù)理對策
危重患者在ICU接受先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)支持的同時(shí)，也容易產(chǎn)生對ICU緊張環(huán)境相對應(yīng)的精神應(yīng)激反應(yīng)，最常見的就是ICU綜合征，是危重患者在ICU監(jiān)護(hù)治療過程中出現(xiàn)以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組臨床綜合征。它不僅加重患者的病情，還明顯延長患者的住院時(shí)間，影響患者的預(yù)后。現(xiàn)回顧性分析第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2014年1月～2015年8月收治的106例患者的病歷資料，報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 2014年1月～2015年8月入我院重癥醫(yī)學(xué)科的106例患者，其中男55例，女51例，年齡18～83歲，平均年齡（55.84±15.85）歲，病程1～9年，平均病程（2.1±1.01）年，患者情緒障礙見表1。
1.2方法 ①所有患者在入住ICU即刻，由當(dāng)班護(hù)士收集相關(guān)治療，新入院患者填寫入院評(píng)估表，轉(zhuǎn)科患者由專科填寫，包括性別、年齡、文化程度、等。②疾病危重情況：由經(jīng)治醫(yī)師每日行急性生理及健康評(píng)分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）評(píng)對患者進(jìn)行身體暴露，睡眠情況等，其中睡眠情況的評(píng)估參照模擬視覺疼痛評(píng)分法。③治療數(shù)據(jù)：包括是否有手術(shù)史，住ICU期間的住院時(shí)間，是否使用呼吸機(jī)治療。
2 結(jié)果
本組患者中有14例在ICU治療期間死亡，另有7例患者在結(jié)束ICU治療時(shí)意識(shí)未恢復(fù)，實(shí)際進(jìn)入本研究患者106例，其中有18例發(fā)生ICU綜合征，發(fā)生率16.98%。
3 相關(guān)因素
3.1個(gè)人因素 ①年齡：疾病危重程度與年齡成正相關(guān)；②對疾病認(rèn)識(shí)不足：患者對于危重的病情缺乏心理準(zhǔn)備，認(rèn)為自己瀕臨死亡，易產(chǎn)生抑郁、絕望及輕生的念頭；③睡眠障礙的患者發(fā)病率增加：因?yàn)樗哒系K可成為顯著的應(yīng)激源，使患者產(chǎn)生發(fā)怒、恐懼、焦慮及緊張情緒。
3.2疾病危重程度及治療因素 ①患病時(shí)間：患病時(shí)間和患者發(fā)病率成正比；②住ICU時(shí)間：APACHEⅡ評(píng)分和患者病情以及ICU綜合征成正比。
3.3環(huán)境因素 ①光線：ICU內(nèi)的治療和監(jiān)護(hù)沒有“時(shí)間性”，晝夜不滅的燈光，讓患者沒有時(shí)間概念，日夜顛倒，患者睡眠受到嚴(yán)重干擾；②噪聲：噪聲可以刺激交感神經(jīng)，使心率加快，血壓升高，壓力感和焦慮感加重；③隔離：ICU需要控制感染，患者缺少與親友溝通，易發(fā)生分離性焦慮。
4 護(hù)理對策
凡ICU綜合征患者易感因素評(píng)分>15分者，均應(yīng)進(jìn)行積極的早期護(hù)理干預(yù)。
4.1加強(qiáng)護(hù)患溝通 這個(gè)過程能夠減少患者的焦慮和憂郁，并從感情上激發(fā)患者，增加患者的安全感和歸宿感。①做好病房介紹：因ICU患者常常是術(shù)后患者或病情危重患者，這一特殊性使患者不能提前熟悉環(huán)境，所以當(dāng)患者術(shù)后清醒或危重患者入室時(shí)，護(hù)士應(yīng)為患者介紹ICU的環(huán)境。②加強(qiáng)入住后交流：應(yīng)盡可能地有針對性地為其提供滿意的環(huán)境，做好解釋，按醫(yī)療護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療和護(hù)理。③提高患者對疾病的認(rèn)知能力：對進(jìn)入ICU的患者，護(hù)士應(yīng)用通俗易懂的語言向患者講解有關(guān)的ICU醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助患者客觀地看待自己的病情，使患者在對ICU的了解中自然地減輕心理壓力，對自己的病情有正確認(rèn)識(shí)。④加強(qiáng)非語言溝通：病情許可的情況下，可增加視覺信息傳遞，以掌握其生理及心理動(dòng)態(tài)，增強(qiáng)患者對外界刺激的反應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)。
4.2鼓勵(lì)家屬參與心理護(hù)理 家屬探視可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕患者的孤獨(dú)感和對遺棄和分離的恐懼。家屬不僅僅是探視者，還應(yīng)逐漸成為醫(yī)護(hù)人員的合作伙伴，應(yīng)根據(jù)治療護(hù)理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬親友多親近患者，給患者以心理上的支持和安慰。通過心理護(hù)理，大大降低了老年患者的ICU綜合征的發(fā)病率，也減少了護(hù)患糾紛。
5 討論
臨床工作中，ICU綜合征患者日益受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，越來越多的學(xué)者提出ICU綜合征的防治措施，并強(qiáng)調(diào)預(yù)防干預(yù)的重要性。護(hù)理人員是最密切接觸患者的，應(yīng)注意評(píng)估患者的心理需求，根據(jù)不同的情緒障礙提前為患者提供耐心、個(gè)性化的護(hù)理， 減少患者情緒障礙發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，多方面收集他們的心理信息，根據(jù)患者的不同心理特點(diǎn)，宣傳不同的心理支持。為了防止ICU綜合征的發(fā)生，分析ICU綜合征患者發(fā)生的主要原因及影響因素，制定合理的護(hù)理計(jì)劃，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，控制危險(xiǎn)因素的最低點(diǎn)，充分發(fā)揮患者的心理防御機(jī)制，使其盡快恢復(fù)。建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)士的職業(yè)素質(zhì)，創(chuàng)造舒適的病史環(huán)境，增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，這些因素在預(yù)防ICU綜合征的發(fā)生中也發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。
總之，早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，明確診斷，對癥治療，縮短ICU患者住院時(shí)間，提高生存質(zhì)量，是預(yù)防ICU綜合征的關(guān)鍵，是ICU的目標(biāo)。
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半年來，在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下，在科護(hù)士長的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，在各質(zhì)控小組的督導(dǎo)下，在全科護(hù)士姐妹們的共同努力下，走過了忙忙碌碌的半年，圓滿完成了年初工作計(jì)劃，現(xiàn)將我科半年的工作情況匯報(bào)總結(jié)如下：
一、 在工作中成長
回顧過去的一年，護(hù)士姐妹們忙碌的身影不時(shí)地在眼前晃動(dòng)，想說的話太多太多。寫總結(jié)要言簡意賅，將個(gè)人感情參雜在里面不合適我知道，但此時(shí)此刻，我還是想把這一年來大家的真實(shí)表現(xiàn)、特別是年輕護(hù)士的成長歷程展現(xiàn)給各位領(lǐng)導(dǎo)。
護(hù)士們的工作態(tài)度，還體現(xiàn)在服從分配方面。今年四月份，全國百日安全大檢查期間，我科重患是最多的時(shí)候，為了支援ICU工作，將我科最優(yōu)秀的護(hù)士借調(diào)至ICU支持兄弟科室的工作；甲流病房成立，一個(gè)月內(nèi)，我們科去了兩名護(hù)士，同時(shí)期，另一名主力護(hù)士又調(diào)到骨外科工作，給我科分配一名新人，不能獨(dú)立值班！人員的短缺程度可想而知了，但我們的護(hù)士們毫無怨言，將上級(jí)的人員調(diào)動(dòng)當(dāng)作一種使命來完成，做到了：大敵當(dāng)前，大局為重！所有人員都放棄了休息時(shí)間，加班加點(diǎn)的才能完成本班次的工作任務(wù)。這期間，甲流病房最重的患者排除甲流后轉(zhuǎn)至我們病房，重患一個(gè)接一個(gè)的到來，天使們因?yàn)槠v，面容憔悴，有時(shí)候夜班護(hù)士工作16個(gè)小時(shí)才能放心的下班回家！我更是時(shí)刻準(zhǔn)備著：每當(dāng)年輕護(hù)士遇到技術(shù)性問題的時(shí)候，無論幾點(diǎn)，接到求援電話，即刻前往科室。
今年，我院落實(shí)了帶薪休假制度，這對職工是個(gè)好消息，而對科室管理者是個(gè)難題。我們科除了年薪假，今年還有三位休婚假的，再加上病事假及借調(diào)人員、不能獨(dú)立值班的新人，我初略統(tǒng)計(jì)一下：相當(dāng)于一年內(nèi)，始終有一個(gè)半人在休息，而我們的病人數(shù)，卻比去年增加了300多人，工作負(fù)荷可以想象的出！今年下半年，我科新病房裝修、搬遷期間，正值主任外出，我真的怕非常時(shí)期，科里出錯(cuò)——怎么搬這個(gè)家，大動(dòng)了一番腦筋啊！那些日子天天失眠，睡了也象睜只眼睛似的。我們的護(hù)士真的好可愛呀，搬家那兩天，全都到科室：看東西的，搬東西的、跟車的、擺放物品的，值班的，就像自己家搬遷一樣，病了也不和我請假，堅(jiān)持上班，怕我著急上火,使我們的患者個(gè)個(gè)安全到達(dá)新病室。
在大家的努力下，一年來，無一例差錯(cuò)事故發(fā)生，無投訴糾紛事件，這對于我們這種重患多、病人周轉(zhuǎn)快的大科室來講，取得這樣的成績是非常難能可貴的！
2、三基三嚴(yán)方面：提到這個(gè)話題，心情總是很復(fù)雜。院里、護(hù)理部和科里組織的理論學(xué)習(xí)、技術(shù)考核，大家都積極參加。只是每次迎檢，看著孩子們無助的眼神，仿佛要崩潰的神經(jīng)，都讓我這個(gè)當(dāng)護(hù)士長的格外心疼！她們都怕因?yàn)樽约河绊懥酸t(yī)院和科室的驗(yàn)收和成績，我每看到她們?nèi)绱耍桶参克齻儯鹤龅娜绾问窃蹅兊哪芰栴}，不行再努力。只要盡力了，領(lǐng)導(dǎo)會(huì)理解的，不會(huì)怪你們的，這么重視檢查，說明咱們態(tài)度是認(rèn)真的，對醫(yī)院是負(fù)責(zé)的，別緊張，咱是七仙女呀！但說心里話：就技術(shù)操作來看，護(hù)士們完成的還可以，但就理論知識(shí)的掌握和迎檢能力來講，年輕護(hù)士肯定不占優(yōu)勢的，我心里還真沒底！不過經(jīng)過這一年的努力，大家的進(jìn)步還是很明顯的：大科第一季度理論考試：四個(gè)人沒及格；在就是這次半年的理論考試有一名不及格的，及格率還是在提高的；而且這一年里，我們科有四名護(hù)士被院考核組選中，去為全院護(hù)士做示教，這給年輕護(hù)士很大的鼓勵(lì)！至于“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)次說，我認(rèn)為準(zhǔn)確的數(shù)字一定是虛假的，是按年初計(jì)劃數(shù)出來的，我覺得我們的培訓(xùn)隨時(shí)隨地都在進(jìn)行，是計(jì)數(shù)不出來的。“一對一”補(bǔ)課，也是常有的事，所以就不計(jì)數(shù)這個(gè)數(shù)字了，覺得沒實(shí)際意義。
近年來服務(wù)行業(yè)均將以人為本作為本行業(yè)的服務(wù)理念，強(qiáng)調(diào)尊重被服務(wù)對象的個(gè)人權(quán)利和法律責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)作為一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)—服務(wù)的對象是患有身心疾病的患者，更要求圍繞人來開展全方位服務(wù)。從護(hù)理理念的角度來看護(hù)理服務(wù)的意義與目的:傳統(tǒng)護(hù)理理念要求護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成醫(yī)療治療工作，幫助患者達(dá)到自理與自立;現(xiàn)代護(hù)理理念在秉承傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上更強(qiáng)調(diào)在護(hù)理過程中充分發(fā)揮護(hù)士的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，即以個(gè)性化護(hù)理作為工作重點(diǎn)，本著人權(quán)、人本、人性的原則進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，使護(hù)理服務(wù)雙方均享受服務(wù)過程的快樂。風(fēng)險(xiǎn)管理又名危機(jī)管理，是指如何在一個(gè)有風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)境里把風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)減至最低的管理過程。ICU是一個(gè)充滿高風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)的醫(yī)療場所，先進(jìn)監(jiān)護(hù)設(shè)施廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救，使護(hù)士對患者的服務(wù)不僅僅局限在對服務(wù)理念、服務(wù)態(tài)度和服務(wù)技術(shù)上的轉(zhuǎn)變，更關(guān)鍵的是要有應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的管理意識(shí)和方法，即對風(fēng)險(xiǎn)的量度、評(píng)估和應(yīng)變策略，要“杞人憂天”，要有承擔(dān)、迎接風(fēng)險(xiǎn)的勇氣，回避、逃避風(fēng)險(xiǎn)只能使自己處于落后、挨打的境地。理想的風(fēng)險(xiǎn)管理程序是一連串排好優(yōu)先次序的過程，即對可以引致最大損失及最可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行優(yōu)先處理，管理者對風(fēng)險(xiǎn)處理的決策直接關(guān)系著企業(yè)的生存、關(guān)系著患者的生命。作為ICU資源調(diào)配者，要以能級(jí)管理作為工作的重點(diǎn)，在人力資源、物力資源、信息資源管理中，使全體護(hù)士了解ICU進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理的益處，可以積極地迎接風(fēng)險(xiǎn)，使風(fēng)險(xiǎn)管理不致陷于盲目，使護(hù)理實(shí)踐能夠以最小代價(jià)應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)，使責(zé)權(quán)劃分更加明確。最重要的是要讓大家知道：風(fēng)險(xiǎn)永遠(yuǎn)存在(也理應(yīng)存在)，但你可以管理它們。
人力資源管理的原則是知人善任、唯才是舉、又紅又專、能級(jí)對應(yīng)。醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的根本動(dòng)力是要重新構(gòu)建具有突破傳統(tǒng)的激勵(lì)機(jī)制和最大限度地發(fā)揮員工的積極性和創(chuàng)造性，ICU管理者應(yīng)該從文化、制度與人三個(gè)角度來做好風(fēng)險(xiǎn)管理。
1 ICU人力資源管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)
1.1 人力資源與文化 ICU勞動(dòng)強(qiáng)度大，監(jiān)護(hù)人員承擔(dān)的壓力也高于普通病區(qū)，在目前無法完全將經(jīng)濟(jì)利益與勞動(dòng)付出完全掛鉤的情況下，管理者就需要借助強(qiáng)大的“企業(yè)文化”力量來增強(qiáng)ICU的吸引力和凝聚力，使監(jiān)護(hù)人員愿為“大家”做出適度的個(gè)人讓步乃至“犧牲”。
1.2 人力資源與制度 ICU管理制度的缺陷、管理者的主觀性、管理過程的不公平現(xiàn)象使員工抱怨。
2 ICU物力資源管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)
(1)ICU的床位數(shù)，占醫(yī)院總床位數(shù)的l%～2%。(2)對ICU的收容與轉(zhuǎn)出制度必須有明確規(guī)定，否則就無法保障ICU有限的床位的正常周轉(zhuǎn)和合理利用。(3)對救治預(yù)后差或不屬于ICU適應(yīng)證的應(yīng)嚴(yán)格禁止收入，避免大量人力、物力資源浪費(fèi)。(4)病人與護(hù)士之比失衡(應(yīng)為1：4.25)。(5)在ICU病人暫不充足時(shí)將醫(yī)護(hù)人員調(diào)離，使監(jiān)護(hù)人員無休整/學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。
3 ICU信息資源管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)
ICU是醫(yī)療護(hù)理的重點(diǎn)，人力、物力投入的主要目標(biāo)，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)積累的主要過程，科研教學(xué)的主要對象，更是出文章和成果的主要場所。危重疾病信息(無形資產(chǎn))是臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、科研和教學(xué)的資源，是醫(yī)務(wù)人員智慧、創(chuàng)造、成功和失敗的信息庫。對資源的利用有利于提高專業(yè)水平和發(fā)展。信息系統(tǒng)對管理決策的支持，經(jīng)濟(jì)管理、成本核算是最重要的內(nèi)容。 管理的過程就是提高信息的利用度和價(jià)值，同時(shí)使信息的利用更方便。 (1)電子病歷并未獲得法律承認(rèn)，任何臨床記錄只能以紙介質(zhì)經(jīng)手工簽字才能生效。(2)醫(yī)療管理部門與高年資醫(yī)生在使用電子病歷上的心理障礙，如對醫(yī)療質(zhì)量、病歷“克隆”、復(fù)制，低年資醫(yī)生病歷書寫能力培養(yǎng)負(fù)面影響的擔(dān)憂等等。(3)我國臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫領(lǐng)域研究、開發(fā)、應(yīng)用上的落后狀況。
4 先進(jìn)監(jiān)護(hù)技術(shù)管理中存在的風(fēng)險(xiǎn)
ICU患者病情危重，每一治療措施都是超“常規(guī)的”。各種先進(jìn)監(jiān)護(hù)技術(shù)的應(yīng)用，提高了搶救效率，同時(shí)也增加了發(fā)生醫(yī)療問題的風(fēng)險(xiǎn)。危重患者時(shí)刻處于病情變化中，需要護(hù)士時(shí)時(shí)刻刻象呵護(hù)嬰兒一樣關(guān)懷照顧患者，稍有不慎就會(huì)給患者造成生命威脅。
4.1 超常規(guī)治療中存在的風(fēng)險(xiǎn)
4.1.1 案例1 對于一低鉀、心衰的患者，要求在快速補(bǔ)充鉀離子的同時(shí)不能增加心肺負(fù)擔(dān)。治療方案：利用微量泵技術(shù)，采取高濃度、低速度的補(bǔ)鉀(15%KCl30ml+NS20ml，5ml/h)，在1～2h內(nèi)迅速提升血鉀濃度，保證了治療需要。風(fēng)險(xiǎn)管理措施：護(hù)士首先要嚴(yán)格按醫(yī)囑要求配制液體、泵注速度，并且要在注射器上標(biāo)注醫(yī)囑內(nèi)容，在中心導(dǎo)管端三通處標(biāo)注液體品名，使所有當(dāng)班者都掌握。
4.1.2 案例2 ICU有50%以上的患者都存在血流動(dòng)力學(xué)的失衡，利用微量泵技術(shù)輸注血管活性藥物，采取高濃度、低速度、中心靜脈給藥原則、連續(xù)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化等措施來維持患者穩(wěn)定血流灌注的保證。當(dāng)醫(yī)囑暫停輸注血管活性藥物時(shí)，護(hù)士只將三通閥門關(guān)閉而未將微量泵停止，在一定的壓力限度內(nèi)微量泵管內(nèi)就會(huì)積聚超過正常容量數(shù)倍的血管活性藥物，如果此時(shí)醫(yī)生又下達(dá)了繼續(xù)給藥的命令，積聚在泵管內(nèi)的藥液就會(huì)象“脫韁野馬”飛奔到中心循環(huán)，造成血流動(dòng)力學(xué)的“醫(yī)源性”失衡。風(fēng)險(xiǎn)管理措施:臨床護(hù)士在進(jìn)行微量泵操作培訓(xùn)過程中就要強(qiáng)化“兩關(guān)兩開”意識(shí)，確實(shí)做到微量泵輸注過程中的“令行禁止”。對于可劇烈影響血流動(dòng)力學(xué)的血管活性藥物不能等到報(bào)警才開始配制液體，可能在短時(shí)間內(nèi)造成血壓的驟然起落，這對于動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈畸形、腦出血的患者是致命性的過失。
4.2 先進(jìn)儀器設(shè)備管理中的風(fēng)險(xiǎn)因素
4.2.1 案例1，呼吸機(jī)濕化措施不落實(shí)，護(hù)士在準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)床時(shí)只根據(jù)患者情況將呼吸機(jī)基本參數(shù)調(diào)好而未加濕化液或過早打開濕化開關(guān)(過早打開會(huì)造成呼吸機(jī)管路積水)。當(dāng)給病人應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)患者吸入了未經(jīng)加濕加溫的氣體，造成“干吹”事件的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)管理措施：接診護(hù)士在給病人應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，不僅要檢查管路是否密閉，濕化液是否到位，而且要打開濕化開關(guān)，將溫度調(diào)整到相應(yīng)檔位，原則是白天濕化量大于夜間，杜絕“干吹”事件的發(fā)生。
4.2.2 案例2，失血性休克患者搶救過程中血管收縮劑對皮膚的損傷 在局部微循環(huán)障礙的情況下，泵控輸注的血管活性藥物加重了局部血管的缺血，使藥液滲出而導(dǎo)致局部皮膚壞死。風(fēng)險(xiǎn)管理措施：選用中心靜脈輸注血管活性/刺激性強(qiáng)烈的藥物。(腎上腺素、鈣劑)對使用過血管活性藥物的外周靜脈血管采取保護(hù)性措施。發(fā)現(xiàn)局部皮膚問題要根據(jù)情況采取對癥處理。
4.2.3 案例3，過度依賴監(jiān)護(hù)設(shè)備，忽略基本的監(jiān)護(hù)手段 當(dāng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測數(shù)據(jù)與臨床表現(xiàn)有差異時(shí)不能迅速發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行糾正。風(fēng)險(xiǎn)管理措施：使用前要檢查監(jiān)護(hù)設(shè)備的功能，使其處于良好運(yùn)行狀態(tài)。結(jié)合臨床體征綜合判斷監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，避免測量誤差(零點(diǎn)校準(zhǔn))。發(fā)現(xiàn)誤差要采用人工法進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)測，如采用手法測量血壓方法。
4.2.4 案例4，對異常監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)和治療結(jié)果缺乏分析和判斷 對應(yīng)用藥物后的患者臨床體征的觀察：如甘露醇的脫水利尿效果評(píng)價(jià)-尿量與意識(shí)的觀測，腎毒性反應(yīng)等在一段平緩的監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)曲線中出現(xiàn)異常記錄的原因分析。
5 基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)管理中的風(fēng)險(xiǎn)因素
[關(guān)鍵詞] ICU；急危重癥；護(hù)理
[中圖分類號(hào)] R472.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）11（b）-0136-02
Intensive clinical care of patients in ICU
ZHONG Xin
The Nursing Department，Mishui Street Health Center of Gaomi City in Shandong Province，Gaomi 261522，China
[Abstract] Objective To discuss and summarize the comprehensive nursing experience of patients with ICU.Methods 60 cases of critically ill patients were used science and reasonable comprehensive nursing，for example basic nursing，comfort nursing，enteral nutrition nursing，catheter nursing and psychological nursing，to observe curative effect.Results 60 cases patients showed obvious improvement.Conclusion Science and reasonable comprehensive nursing，which can effectively reduce the incidence of complications，improve the life quality of patients.
[Key words] ICU；Emergency and severe；Nursing
危重癥已嚴(yán)重危及生命，是一個(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能受累的疾病，它的臨床情況存在不穩(wěn)定的狀態(tài)[1]。危重患者變化迅速、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多，家屬的心理承受力差、心理壓力大，情緒容易失控，因此，對危重癥醫(yī)學(xué)的理論、技術(shù)及護(hù)理工作提出較高的要求。改善護(hù)理服務(wù)是減少并發(fā)癥、維持患者生命體征穩(wěn)定的重要條件。ICU集中了醫(yī)院內(nèi)的危重患者，因此，本科對60例危重癥患者及時(shí)采取有效的措施，現(xiàn)將效果報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年10月～2012年11月收治的60例危重癥患者作為研究對象，男33例，女27例，年齡23～65歲。其中12例失血性休克，10例急性心肌梗死，11例多發(fā)傷，20例肺部感染并呼吸衰竭，6例急性重癥胰腺炎，10例腦血管意外，4例心肺復(fù)蘇術(shù)后，11例急性腎功能衰竭。
1.2 護(hù)理體會(huì)
1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 ①患者進(jìn)入ICU后，應(yīng)為患者迅速清潔皮膚，更換棉質(zhì)、寬松的病員衣褲，全身用溫水擦浴2次/d；排大便后，應(yīng)立即用溫水擦洗臀部，用熱水浸泡清洗手和足；對危重癥患者應(yīng)做好預(yù)見性的預(yù)防措施，加強(qiáng)巡視和觀察病情[2]。②患者抵抗力低下，感染嚴(yán)重，易導(dǎo)致皮膚損傷，皮膚護(hù)理對于防止壓瘡發(fā)生及加重感染非常重要；保持床單清潔、整齊、柔軟，翻身拍背每2小時(shí)進(jìn)行1次，用溫水擦澡2次/d，及時(shí)更換汗?jié)褚卵潱瑴p少骨突部位受壓，給予降溫毯、冰帽等降溫時(shí)，防止凍傷；對于大小便失禁患者，應(yīng)加強(qiáng)會(huì)護(hù)理，保持其清潔、干燥。③口腔念珠病很常見，可使用制霉菌素漱口液治療[3]，清除口腔內(nèi)唾液、碎屑、痰液和保持口腔濕化。④患者因使用鎮(zhèn)靜劑、機(jī)械通氣易引起眼部疾患，預(yù)防措施為使用膠帶封閉眼瞼或經(jīng)常滴眼藥水，可避免結(jié)膜水腫，防止眼部干澀。⑤對長期臥床者，應(yīng)床上洗頭1次/周，患者應(yīng)保持頭發(fā)清潔；對長發(fā)患者，為滿足患者美觀和舒適的需求，每天應(yīng)為患者梳理合適、個(gè)性的發(fā)辮或發(fā)束。⑥每天清洗、消毒會(huì)及尿道口2次；細(xì)心觀察病情，消除不適誘因。⑦合理規(guī)范使用約束帶，約束帶使用前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估患者耐受程度及性格特征，對術(shù)后麻醉未清醒、躁動(dòng)不安及留置管道的患者采取約束雙上肢的方法，松緊應(yīng)適宜，并保持肢體功能位置，密切觀察約束部位的皮膚顏色，如有必要局部按摩約束部位，促進(jìn)血液循環(huán)，以保證患者舒適和安全[4]。⑧各種搶救儀器，如呼吸機(jī)等應(yīng)擺放有序，避免雜亂；根據(jù)患者具體情況，調(diào)整好參數(shù)和報(bào)警范圍，盡量將報(bào)警音量調(diào)至最小，以免影響患者。⑨護(hù)理管理者應(yīng)通過加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士對危重癥相關(guān)知識(shí)的掌握程度，鼓勵(lì)護(hù)士主動(dòng)參與危重癥患者的護(hù)理實(shí)踐；加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理，主要是對行機(jī)械通氣的患者，如無禁忌，取俯臥位或半臥位，頭部可抬高45°[5]，每24～48小時(shí)更換消毒呼吸機(jī)濕化瓶、螺紋管和接頭。⑩工作人員進(jìn)入ICU時(shí)，換鞋、穿規(guī)定的工作服、戴好帽子和口罩；及時(shí)做咽拭子及痰培養(yǎng)，減少人員探視，加強(qiáng)空氣及病室的消毒處理；操作前后用消毒液涂擦雙手或正確洗手，在床尾做好隔離標(biāo)記，對有傳染性的感染給予隔離，謝絕家屬探視。
1.2.2 舒適護(hù)理 根據(jù)患者具體情況，提供整體、有效、針對性的舒適服務(wù)。對睡眠紊亂者，為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，如看報(bào)、聽音樂和溫水泡腳等，盡量滿足患者個(gè)性化睡眠需求。對口唇干燥者，早晚進(jìn)行口腔護(hù)理，用棉簽濕潤嘴唇或溫開水漱口。對床鋪不適者，應(yīng)保持床單干燥整潔，根據(jù)患者習(xí)慣來改變氣墊床的狀態(tài)，及在病情許可下幫助患者取舒適。調(diào)控病房環(huán)境，病室保持整潔、空氣新鮮等。工作中做到四輕。做好輸液管理，要隔開輸入刺激性的幾種液體，合理安排輸液順序，對由輸液刺激引起局部不適者，可將輸液速度減慢，并給予濕敷。及時(shí)緩解疼痛，消除生理不適等。經(jīng)常給予患者擦身，促進(jìn)舒適。
1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 危重癥患者的營養(yǎng)支持采用腸內(nèi)營養(yǎng)是相對安全和普遍有效的，根據(jù)患者不同情況選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)劑，可改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。①腸內(nèi)營養(yǎng)前護(hù)理：在鼻飼前每次應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)，如病情允許，應(yīng)采取半臥位，避免食物反流；鼻飼前應(yīng)抬高床頭15°～30°；當(dāng)患者抵抗力低下時(shí)，鼻飼時(shí)應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒，每日應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理（生理鹽水棉球擦2～3次），每天應(yīng)更換用物1次，避免引起腸道感染。②腸內(nèi)營養(yǎng)期間的護(hù)理：每2～4小時(shí)用10～20 ml溫開水或等滲鹽水沖洗導(dǎo)管1次，以保持胃管通暢；飲食溫度一般為35～37℃；遵循“速度由慢到快，量由少到多，濃度由低到高”的原則調(diào)整營養(yǎng)液的量和濃度。
1.2.4 管道的護(hù)理 妥善固定各種管道，保持各管道通暢，并觀察引流液的質(zhì)、色、量，準(zhǔn)確記錄。為防止管道識(shí)別錯(cuò)誤以及加強(qiáng)管道安全，采用管道警示標(biāo)識(shí)[3]。更換引流管處敷料時(shí)，應(yīng)注意適度按壓，動(dòng)作輕柔，避免拉、拖、推等。規(guī)范各管道的操作程序及固定方法。嚴(yán)格掌握拔管指征，爭取盡早拔管。
1.2.5 心理護(hù)理 導(dǎo)致危重癥患者不良心理反應(yīng)的原因如下。①由疾病直接導(dǎo)致：相當(dāng)一部分危重癥患者，伴有不同程度的心理活動(dòng)異常或精神異常，例如休克患者，由于急性有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致組織器官的血液灌流不足致腦缺血缺氧；心腦血管疾病患者，由于心功能代償不良而致繼發(fā)性腦供血不足及腦缺氧或腦自身的疾病所致。②由疾病認(rèn)知所致：主要與患者文化程度及對疾病的認(rèn)知有關(guān)，更多地取決于個(gè)人對疾病的體驗(yàn)和對外界刺激的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，護(hù)士與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，深入了解患者心理狀態(tài)是心理過程的必要條件[6]；隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在疾病診治過程中，伴隨生理改變而出現(xiàn)的患者心理變化越來越受到重視；心理護(hù)理是建立在護(hù)士與患者相互溝通的基礎(chǔ)上，護(hù)士通過各種方式和途徑（包括主動(dòng)運(yùn)用心理學(xué)的理論和技能），積極影響患者的心理狀態(tài)，以達(dá)到其自身的最佳身心狀態(tài)[7]，其必要條件是護(hù)士要與患者建立良好互相信任治療性的人際關(guān)系；同時(shí)，護(hù)士對患者存在心理問題要有較深入的了解和準(zhǔn)確評(píng)估，并且對危重患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，使患者有安全感、自信心，才能有利于患者的早期康復(fù)；在護(hù)理全過程中，護(hù)士應(yīng)通過各種途徑和方式，主動(dòng)與患者溝通，關(guān)心患者，幫助患者達(dá)到最佳的身心狀態(tài)。主要措施：①通過精湛嫻熟的護(hù)理技術(shù)給予患者可信賴感，用單純的語言安慰患者，從而穩(wěn)定患者情緒，使患者主動(dòng)配合治療[8-9]；②向患者說明有關(guān)疾病的知識(shí)，提高患者認(rèn)知程度，消除患者的消極情緒，使患者以最佳狀態(tài)積極配合治療，為搶救贏得時(shí)間；③家屬因缺乏對疾病的了解，表現(xiàn)出擔(dān)憂、焦急等不良情緒，常常會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，從而加重病情，因此，應(yīng)做好家屬的思想工作[10]；④護(hù)士要以熱情關(guān)懷的態(tài)度，真誠關(guān)注的表情，親切和藹的語言、主動(dòng)體貼的護(hù)理措施為患者解除痛苦，使患者能感受到來自護(hù)士的心理援助，增加安全感和歸屬感，起到心理支持的作用。
1.2.6 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程 在深靜脈置管、吸痰及導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，隔日消毒靜脈穿刺皮膚，更換敷貼2次/周，密切觀察全身癥狀，如白細(xì)胞升高、發(fā)熱等，以及穿刺處皮膚有無紅腫熱痛，如有炎癥出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)細(xì)菌培養(yǎng)導(dǎo)管皮下段。吸痰時(shí)，使用一次性吸痰管，戴無菌手套，保持尿路系統(tǒng)的密閉性，盡量將留置導(dǎo)尿時(shí)間縮短，做好會(huì)陰護(hù)理，保持尿道口清潔。
2 結(jié)果
對60例急危重癥患者采取基礎(chǔ)護(hù)理、舒適護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、心理護(hù)理等科學(xué)、合理的綜合護(hù)理后，20例治愈，37例好轉(zhuǎn)，3例出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)及時(shí)治療和科學(xué)護(hù)理后均好轉(zhuǎn)。
3 小結(jié)
ICU護(hù)理工作雖發(fā)展較快，但隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷轉(zhuǎn)變，新護(hù)士不斷增多，醫(yī)院不斷擴(kuò)大，安全隱患也不斷增加。ICU風(fēng)險(xiǎn)性極高，危重患者生活質(zhì)量和搶救成功率直接受護(hù)理質(zhì)量的影響。急危重癥患者病情重、起病急，患者多缺乏心理準(zhǔn)備，往往會(huì)感到無助和恐懼，從而影響治療[11]。因此，管理人員應(yīng)重視ICU的護(hù)理管理和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。
急危重患者是指因慢性病或急性病急性發(fā)作、意外損傷和急性中毒等，直接威脅患者生命，需立刻明確診斷和治療。患者進(jìn)入ICU，感到恐懼和震驚，為患者提供舒適護(hù)理是必要的。護(hù)理工作在患者促進(jìn)康復(fù)的過程中發(fā)揮著重要作用。本研究以優(yōu)化ICU的臨床護(hù)理，從而改善護(hù)理服務(wù)為主線。基礎(chǔ)護(hù)理是護(hù)理的關(guān)鍵，是護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通的橋梁[12-13]。人性化護(hù)理作為一種新型的護(hù)理模式，可提高護(hù)理質(zhì)量、滿足患者的需求，完善和修訂ICU的臨床護(hù)理水平，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理操作技能的培訓(xùn)，強(qiáng)化服務(wù)理念及護(hù)理意識(shí)等。
危重癥患者以發(fā)病快、病情變化快為特點(diǎn)，護(hù)士應(yīng)對危重患者進(jìn)行搶救與監(jiān)護(hù)，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理、腸道營養(yǎng)護(hù)理等全身心的整體護(hù)理，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)法；ICU；中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染
【中圖分類號(hào)】R459 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)置管（CVC）已成為搶救危重病人的重要手段，除進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測外，廣泛應(yīng)用于輸液、輸血、高靜脈營養(yǎng)等。但隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥也逐漸增多。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）是重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)患者醫(yī)院感染的主要組成部分，11%～37%的醫(yī)院感染與中心靜脈置管有關(guān)[1]。PDCA循環(huán)管理法是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的有效手段[2]，2013年我院綜合ICU引入PDCA循環(huán)法預(yù)防CRBSI的感染率，得到顯著效果，現(xiàn)將方法介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
將2012年1～6月我科綜合ICU有CVC置管的260例作為對照組，其中男性患者138例，女性患者122例，年齡18～79歲。 2013年1～6月入住我科綜合ICU并行CVC置管的250例患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男性患者132例，女性患者118例，年齡17～84歲。兩組資料基本一致，無明顯差異性。調(diào)查分析2012年上半年CRBSI感染的原因，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法對2013年上半年CRBSI進(jìn)行預(yù)防，控制和管理。
1.2方法
1.2.1計(jì)劃階段
1.2.1.1現(xiàn)狀調(diào)查 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，分析引起我科CRBSI感染率高的原因，調(diào)查對象為我科所有醫(yī)生和護(hù)士，內(nèi)容包括CRBSI的基本知識(shí)，我科CRBSI的發(fā)病情況，引起CRBSI的危險(xiǎn)因素，CRBSI常用的預(yù)防措施以及目前我科CRBSI高發(fā)的主要原因。CRBSI的判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國感染病協(xié)會(huì)（ID-SA）[3]和疾病控制中心（CDC）的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》
1.2.1.2 結(jié)果分析 醫(yī)護(hù)人員對CVC置管的相關(guān)知識(shí)欠缺，置管的操作流程不當(dāng)。護(hù)士對CVC導(dǎo)管的使用和維護(hù)意識(shí)欠缺，低年資醫(yī)護(hù)人員對CRBSI引起的后果認(rèn)識(shí)不足。低年資護(hù)士對CRBSI的預(yù)防、控制措施不熟悉，同時(shí)科室沒有建立相應(yīng)的質(zhì)控措施，出現(xiàn)問題不能及時(shí)得到整改。
1.2.1.3制定措施 針對上述的調(diào)查和原因分析，制定出預(yù)防CRBSI的計(jì)劃。內(nèi)容包括：1：提高CVC置管人員操作水平2：提高醫(yī)護(hù)人員CRBSI相關(guān)理論知識(shí)，加強(qiáng)全科醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的培養(yǎng)3：制定規(guī)范化的操作流程和導(dǎo)管使用及維護(hù)流程。4加強(qiáng)質(zhì)控，制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查操作流程、規(guī)范的執(zhí)行情況。
1.2.2實(shí)施階段
1.2.2.1 加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn) 制定相應(yīng)的培訓(xùn)教育制度。由本科實(shí)醫(yī)療組長和護(hù)士長組織，定期在科內(nèi)進(jìn)行教育培訓(xùn)，并考核。提高醫(yī)護(hù)人員對中心靜脈導(dǎo)管集束預(yù)防策略的認(rèn)知性和依從性，集束預(yù)防策略[4]：穿刺者在操作前應(yīng)洗手、穿隔離衣，戴口罩、帽子、無菌手套；操作時(shí)應(yīng)給予充分的無菌屏障；合理有效皮膚消毒液的使用；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；理想的置管部位；每日評(píng)估患者是否需要保留導(dǎo)管。接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生方可置管，研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨下靜脈導(dǎo)管置管
1.2.2.2 建立和完善各項(xiàng)流程、管理制度 參考文獻(xiàn)制定相關(guān)流程，如CVC置管操作流程及維護(hù)流程，病區(qū)內(nèi)張貼《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖》，《導(dǎo)管相關(guān)血液感染監(jiān)測流程圖》，制定相關(guān)的培訓(xùn)制度，使ICU全體醫(yī)護(hù)人員能夠知曉引起CRBSI的嚴(yán)重后果及相關(guān)預(yù)防知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員對CRBSI的重視程度和增強(qiáng)維護(hù)導(dǎo)管的意識(shí)。
1.2.2.3加強(qiáng)質(zhì)控 由科主任和護(hù)士長進(jìn)行監(jiān)控，制定相應(yīng)的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對操作流程、無菌操作要求、患者的評(píng)估、置管時(shí)間、導(dǎo)管材質(zhì)及類型進(jìn)行管理與監(jiān)測。并組織定期檢查，評(píng)估及考核。對嚴(yán)重違反操作規(guī)范的與個(gè)人績效掛鉤。
1.2.3 檢查階段 依據(jù)制定的相應(yīng)的操作流程，定期督導(dǎo)檢查各項(xiàng)措施的落實(shí)情況，對醫(yī)護(hù)人員不規(guī)范的操作及時(shí)予以糾正。月底統(tǒng)計(jì)當(dāng)月發(fā)生或疑似CRBSI的病例。
1.2.4處理階段 對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵階段。將成功的經(jīng)驗(yàn)保留，對疑似或發(fā)生CBRSI的病例進(jìn)行分析，查找醫(yī)療、護(hù)理過程中導(dǎo)致相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素與問題，制定進(jìn)一步的改進(jìn)措施，及時(shí)修改流程，并將其落實(shí)到下一個(gè)PDCA循環(huán)，不斷提高工作質(zhì)量，降低CRBSI的發(fā)生率。
2結(jié)果
結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施PDCA循環(huán)法的320例實(shí)驗(yàn)組的患者CRBSI發(fā)生率明顯下降，實(shí)驗(yàn)組CRBSI發(fā)生率2.5%0，明顯低于對照組9.0%
3 討論
CRBSI是指留置CVC的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源，CRBSI不僅增加患者的痛苦，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，降低病床周轉(zhuǎn)率，還會(huì)造成患者病死率的增加[6]。因此，如何預(yù)防ICU患者CRBSI的發(fā)生是當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者一項(xiàng)艱巨的任務(wù)。引起患者CRBSI的危險(xiǎn)因素有內(nèi)在因素和外在因素，內(nèi)在因素是患者的易感性，外在因素即醫(yī)源性因素。
預(yù)防CRBSI的主要環(huán)節(jié)就是杜絕醫(yī)源性因素，以降低發(fā)生率。導(dǎo)致CRBSI的醫(yī)源性因素主要有消毒隔離措施不到位、操作不規(guī)范、置管技術(shù)不熟練、導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)?shù)取Ｎ覀儗DCA循環(huán)管理應(yīng)用于預(yù)防CRBSI管理中，依據(jù)制定的相關(guān)流程，規(guī)范進(jìn)行嚴(yán)格的操作，通過不斷的檢查、發(fā)現(xiàn)問題，分析原因，及時(shí)改進(jìn)措施和完善操作管理流程，再進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。通過實(shí)施PDCA循環(huán)管理法，CRBSI發(fā)生率由10.6‰下降為3.4‰。結(jié)果顯示PDCA循環(huán)管理法預(yù)防CRBSI的發(fā)生率效果顯著。
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