時(shí)間：2022-11-04 19:27:32
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇主治醫(yī)生論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
記憶中的年少時(shí)，當(dāng)老師問(wèn)同學(xué)們長(zhǎng)大后的志向是什么時(shí)，有一半的同學(xué)都舉手說(shuō)要當(dāng)醫(yī)生。而在高考報(bào)考專業(yè)時(shí)，也有五分之一的人報(bào)考醫(yī)學(xué)專業(yè)。然，待記者畢業(yè)工作幾年后，那些學(xué)醫(yī)的小伙伴們?nèi)詩(shī)^斗在課堂、實(shí)驗(yàn)室、食堂三點(diǎn)一線間。
記者的同窗好友李力哭訴說(shuō)：“我們5年本科、3年碩士，緊接著還要準(zhǔn)備攻讀3年博士，當(dāng)幾年住院醫(yī)生，才算得上是一名真正的醫(yī)生。真有點(diǎn)后悔選擇這個(gè)行業(yè)了。”而他的許多同行，也正糾結(jié)要不要繼續(xù)攻博。讀博了，進(jìn)大醫(yī)院的可能性就高些，不過(guò)年齡又大了一圈，又沒(méi)收入，又沒(méi)女朋友，感覺(jué)就像在過(guò)苦逼的人生。
雖然在很多人眼里，醫(yī)生是一個(gè)令人羨慕的職業(yè)，有著不菲的高收入。但是，來(lái)自醫(yī)界內(nèi)部的聲音卻并非如此。《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》中顯示，超三成醫(yī)師每周工作60小時(shí)以上，六成以上的醫(yī)師對(duì)收入“很不滿意”，認(rèn)為自己的付出與收入并不匹配。 高強(qiáng)度工作
有人這樣描述在某三甲醫(yī)院中和醫(yī)生偶遇的情景，“只見一片白影在你的眼前瞬間飄過(guò)，還沒(méi)看清他的面貌，就只看到10米開外的后腦勺了。”這是工作中的醫(yī)生，給很多人留下的是片刻不停的印象。
我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)為職工每日工作8小時(shí)，每周工作40小時(shí)。在2014年醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)研中，52.72%的醫(yī)師平均每周工作時(shí)間在40～60小時(shí)，32.69%的醫(yī)師在60小時(shí)以上。平均每周工作時(shí)間在40～60小時(shí)之間的醫(yī)師中，25～35歲的醫(yī)師占47.56%，36～45歲的醫(yī)師占34.66%，46～60歲的醫(yī)師占17.70%。
很多醫(yī)生都是上了一宿夜班，第二天還要繼續(xù)上班。那么，高強(qiáng)度的工作是否有相應(yīng)的高收入呢？ 低收入待遇
一位醫(yī)生在網(wǎng)上曬出心得說(shuō)：“經(jīng)過(guò)了漫長(zhǎng)的讀書生涯，快奔三的我終于看到畢業(yè)的曙光了，終于有機(jī)會(huì)開始自己的生活了。”也有醫(yī)生哭訴：“5年本科、3年碩士、3年博士、5年住院醫(yī)生，16年后工作拿3160元/月，哭了！”
一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)各地5900名醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的月薪從最低不到3000元到8000元不等。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生月薪達(dá)到8000元以上的只占10%，68%的醫(yī)生月薪在3000～8000元；一級(jí)醫(yī)院60%的醫(yī)生月薪在3000元以下。這意味著中國(guó)絕大部分醫(yī)生的薪資水平，不僅難說(shuō)是高收入，很多人甚至是中低收入。當(dāng)問(wèn)及醫(yī)生對(duì)自己的收入是否滿意時(shí)，六成以上的醫(yī)師對(duì)收入“很不滿意”。
與此同時(shí)，對(duì)百姓進(jìn)行的調(diào)查也顯示，僅20.80%的人認(rèn)為醫(yī)生是“白衣天使，很光榮”，43.61%的人稱這一行業(yè)“費(fèi)力，但不討好”。 醫(yī)生的榮譽(yù)從后半生開始
在中國(guó)學(xué)醫(yī)，5年本科、3年碩士、3年博士、5年住院醫(yī)生，十幾年才能培養(yǎng)一個(gè)能看病的醫(yī)生。這些一般從中學(xué)就十分優(yōu)秀的學(xué)子們真的成為醫(yī)生之后卻發(fā)現(xiàn)，自己的收入還比不上那些昔日選擇了學(xué)工科，只讀了碩士或本科就工作的中學(xué)同學(xué)。
桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液科主任莫東華介紹說(shuō)，醫(yī)生的收入是與工齡掛鉤的。一個(gè)醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，一般要在醫(yī)院上班2年以后，才有資格考取初級(jí)職稱，成為住院醫(yī)師。獲得初級(jí)職稱5年后，才有資格考取中級(jí)職稱，成為主治醫(yī)生。而只有成為主治醫(yī)生，才能擁有處方權(quán)。也就是說(shuō)，醫(yī)學(xué)院的本科畢業(yè)生要7年以后才有可能成為主治醫(yī)生，擁有處方權(quán)。此后，這名醫(yī)生要憑借優(yōu)秀的科研項(xiàng)目和優(yōu)秀的學(xué)術(shù)論文，才能評(píng)上副高級(jí)職稱、高級(jí)職稱，成為副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師。一般來(lái)說(shuō)，成為副主任醫(yī)生，大約要12年；成為主任醫(yī)師，則要17年左右。
衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院副院長(zhǎng)高海鵬則表示，屬于醫(yī)生的榮譽(yù)和價(jià)值肯定，要從后半生才開始。 青年醫(yī)生做好“職業(yè)體檢”
作為一名醫(yī)生，功成名就時(shí)，已經(jīng)年過(guò)不惑，可以說(shuō)，醫(yī)生職業(yè)屬于越老越吃香的行業(yè)。有數(shù)據(jù)顯示，35歲以上的醫(yī)生職業(yè)滿意度高些，35歲以下的年輕醫(yī)生則容易萌發(fā)“走”的念頭。既然如此，青年醫(yī)生就要好好規(guī)劃自己的醫(yī)生生涯。
向陽(yáng)生涯的職業(yè)規(guī)劃師認(rèn)為，醫(yī)生壓力大，一方面與職業(yè)特點(diǎn)有關(guān)，另一方面也與個(gè)人承受能力有關(guān)。若想從事醫(yī)生職業(yè)，專家建議，最好給自己做一次“職業(yè)體檢”，明確自己是否適合做醫(yī)生。“醫(yī)生是一個(gè)高尚的職業(yè)，如果你的奉獻(xiàn)精神不是很高的話，可能并不適合進(jìn)入該行業(yè)。如果選擇醫(yī)護(hù)行業(yè)，就要有為他人服務(wù)的心態(tài)。對(duì)高強(qiáng)度的工作和收入不匹配就不必耿耿于懷，因?yàn)檫@份工作帶來(lái)的精神愉悅感就會(huì)讓你感到幸福。”
1.臉部刮痧要以力道輕柔、速度慢的手法,自上而下,由內(nèi)而外,按額頭區(qū)、眼周區(qū)、臉頰區(qū)、口唇區(qū)、鼻區(qū)和下頜區(qū)的順序緩慢刮拭。每個(gè)部位每次刮5下。每周刮拭1次即可。
2.刮痧前先涂專用的美容刮痧乳,并令肌膚始終保持足夠的度,順應(yīng)肌肉紋理走向和骨髂形態(tài)單方向刮拭,刮到肌膚微微發(fā)熱或微微發(fā)紅即可。用刮痧板的圓鈍處來(lái)刮,刮完臉上不應(yīng)出現(xiàn)淤青。
3.刮完后,邊擦拭臉部殘留油漬,邊進(jìn)行按揉,有利于毛孔收縮復(fù)原。
刮到皺紋處,用手撐開再刮。如圖,刮到抬頭紋和法令紋處時(shí),用另只手把皺紋撐開再刮,才能有淡化紋路的效果,否則的話,紋路會(huì)越刮越深。
刮痧好處
疏通臉部經(jīng)絡(luò),促進(jìn)肌膚代謝和循環(huán),滋潤(rùn)細(xì)膩肌膚,暢通和收縮毛孔,收緊肌肉,預(yù)防下垂,并達(dá)到瘦臉效果。
敏感肌膚的舒緩之源
很久很久以前,一匹深受皮膚疾病困擾的白馬受著直覺(jué)的指引,找到了一眼活泉,在泉水中浸浴過(guò)數(shù)次之后,它的皮膚不再瘙癢,其他病癥也神奇地消失了――這眼活泉就是雅漾活泉水。
百年歷史見證
雅漾活泉水對(duì)皮膚的神奇護(hù)理效果,最早于1736年被發(fā)現(xiàn)。1743年,在雅漾活泉泉源處建立了第一個(gè)水療中心,是法國(guó)兩大皮膚病水療中心之一。多年來(lái),法國(guó)雅漾醫(yī)學(xué)護(hù)膚研究室與全球多家科研機(jī)構(gòu)合作,在專業(yè)雜志上發(fā)表了近30篇論文,以確切的療效和科研結(jié)果說(shuō)服了全世界包括皮膚科醫(yī)生、生化學(xué)家等在內(nèi)的眾多專業(yè)人士,贏得了他們的信任。雅漾是最早也是唯一的被大量科學(xué)研究證實(shí)具有治療皮膚病和舒緩敏感性皮膚作用的天然活泉水。
2013年一年來(lái)，在醫(yī)院黨組的領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持以十精神以及“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞全院的發(fā)展大局，認(rèn)真開展各項(xiàng)醫(yī)療工作，全面履行了主治醫(yī)生的崗位職責(zé)。
一、加強(qiáng)政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高自身素質(zhì)。一年來(lái)，能夠積極參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)學(xué)習(xí)活動(dòng)，比較系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了***精神，做到思想上、政治上時(shí)刻同黨中心保持高度一致。同時(shí)，堅(jiān)持學(xué)以致用、用有所成的原則，把學(xué)習(xí)與工作有機(jī)結(jié)合，做到學(xué)習(xí)工作化、工作學(xué)習(xí)化，兩者相互促進(jìn)，共同提高。非凡是通過(guò)參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)評(píng)選活動(dòng)，對(duì)照先進(jìn)找差距，查問(wèn)題，找不足，自己在思想、作風(fēng)、紀(jì)律以及工作標(biāo)準(zhǔn)、工作質(zhì)量和工作效率等方面都有了很大提高。
二、認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好醫(yī)療工作。“救死扶傷，治病救人”是醫(yī)療工作者的職責(zé)所在，也是社會(huì)文明的重要組成部分，醫(yī)聞工作的進(jìn)步在社會(huì)發(fā)展中具有不可替代的作用，為此，我以對(duì)歷史負(fù)責(zé)、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)、對(duì)患者負(fù)責(zé)的精神，積極做好各項(xiàng)工作。1、是堅(jiān)持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不放松。堅(jiān)持學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科學(xué)理論研究的新成果，不斷汲取新的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)水平的不斷提高，全年共計(jì)記業(yè)務(wù)工作筆記萬(wàn)字，撰寫工作報(bào)告份，撰寫業(yè)務(wù)工作論文篇。2、是堅(jiān)持“精益求精，一絲不茍”的原則，熱情接待每一位患者，認(rèn)真對(duì)待每一例手術(shù)，堅(jiān)持把工作獻(xiàn)給社會(huì)，把愛心捧給患者，從而保證了各項(xiàng)工作的質(zhì)量，受到了社會(huì)各界的好評(píng)。全年共計(jì)接待患者人，實(shí)施手術(shù)例，治愈病人人(次)。
三、嚴(yán)格要求自己，積極為醫(yī)院的發(fā)展建言出力。作為醫(yī)院的一員，“院興我榮，院衰我恥”，知情出力、建言獻(xiàn)策是義不榮辭的責(zé)任。一年來(lái)，緊緊圍繞醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療水平的提高、業(yè)務(wù)骨干的培養(yǎng)等方面開動(dòng)腦筋、集思廣益，提出合理化建議，充分發(fā)揮一名老同志的作用。同時(shí)，嚴(yán)格要求自己，不擺老資格，不驕傲自滿，對(duì)比自己年長(zhǎng)的同志充分尊重，對(duì)年輕同志真誠(chéng)地關(guān)心，堅(jiān)持以工作為重，遵守各項(xiàng)紀(jì)律，堅(jiān)持代病工作，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，樹立了自身良好形象。一年來(lái)，在領(lǐng)導(dǎo)的幫助和同志們的支持下，工作雖然取得了一定成績(jī)，但與組織的要求還差得很遠(yuǎn)，與其它同志相比還有差距，在今后工作中，要繼續(xù)努力，克服不足，創(chuàng)造更加優(yōu)異的工作成績(jī)。
關(guān)鍵詞：藥品供應(yīng)鏈 全程質(zhì)量管理 體會(huì)
藥品是一種特殊商品，藥品質(zhì)量的好壞直接影響病人的用藥安全。隨著我國(guó)各種法律知識(shí)的不斷普及，患者用藥自我保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng)，更加提高了我們醫(yī)藥工作者對(duì)藥品質(zhì)量的監(jiān)管力度。本文通過(guò)藥品在我院整個(gè)流程的全程質(zhì)量管理，層層把關(guān)，確保了我院的藥品質(zhì)量。
1 嚴(yán)把 進(jìn)貨渠道關(guān)
我院藥品購(gòu)入分為三大部分：一是常用基本藥物，它是經(jīng)過(guò)院藥事委員會(huì)討論通過(guò)，在省藥品招標(biāo)網(wǎng)中所招企業(yè)的藥品;二是求購(gòu)藥品，它是根據(jù)臨床需要，由病人申請(qǐng)，由主治醫(yī)生、科主任、藥劑科主任、分管院長(zhǎng)共同簽字方可購(gòu)買的藥品；三是特殊藥品，它是按照藥品管理辦法規(guī)定的程序購(gòu)買。它們都是經(jīng)過(guò)具有藥品供應(yīng)資格的公司所配。
2 嚴(yán)把藥品入庫(kù)關(guān)
以上所購(gòu)藥品，由采購(gòu)員、藥品保管員、藥庫(kù)管理人員共同核對(duì)藥品品名、規(guī)格、數(shù)量、批文、批號(hào)、商標(biāo)、包裝、生產(chǎn)廠家、外觀質(zhì)量、效期、采購(gòu)計(jì)劃等內(nèi)容，認(rèn)真填寫藥品入庫(kù)驗(yàn)收登記表，并各自簽字，符合規(guī)定方可入庫(kù)。
3 把好在庫(kù)藥品養(yǎng)護(hù)關(guān)
3.1 對(duì)在庫(kù)藥品常規(guī)保管
對(duì)于已經(jīng)入庫(kù)的藥品，藥品管理人員必須根據(jù)不同藥品貯藏要求合理存放，注意倉(cāng)庫(kù)通風(fēng)、干燥、避光，防潮。需要低溫保存的藥品，放入冰箱、冰柜、陰涼庫(kù)，并對(duì)在庫(kù)藥品每日早、晚各監(jiān)測(cè)溫濕度一次，進(jìn)行記錄，對(duì)超過(guò)管理要求的，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整；對(duì)中藥材、飲片注意防鼠、防蟲、防霉等事項(xiàng)，定期翻曬；對(duì)破損、質(zhì)量改變或可疑藥品及時(shí)清理、登記，年終統(tǒng)一處理；對(duì)特殊藥品嚴(yán)格按照各自管理方法進(jìn)行管理。
3.2 對(duì)在庫(kù)藥品效期的管理
藥庫(kù)、藥房藥品管理人員必須每月對(duì)在庫(kù)藥品進(jìn)行效期清理，并對(duì)有效期在半年以內(nèi)的藥品按藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、有效期、產(chǎn)地登記成冊(cè)，每月填寫“近效期藥品催銷表”及時(shí)送達(dá)藥劑科 進(jìn)行調(diào)劑。
4 嚴(yán)把藥房藥品領(lǐng)用關(guān)
藥房藥品來(lái)源主要為領(lǐng)藥人員從藥庫(kù)領(lǐng)回藥品，為保證藥品質(zhì)量，經(jīng)辦人員應(yīng)對(duì)藥品外觀、有效期進(jìn)行核對(duì)。對(duì)有效期不足半年的藥品，填寫《近期藥品催銷表》，由藥劑科與臨床聯(lián)系合理調(diào)劑，快要到期的藥品及時(shí)與醫(yī)藥公司聯(lián)系退換或報(bào)損。其次為職工借藥還回藥品，病人藥物過(guò)敏退回藥品，各藥房之間互借還回藥品，臨床科室節(jié)約藥品，這要求藥房經(jīng)手人對(duì)以上收回藥品除了藥品外觀、藥物完整性常規(guī)檢查外，應(yīng)對(duì)其批號(hào)、效期、產(chǎn)地進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)為我院所購(gòu)藥品，且有效期半年以上才能接收。 轉(zhuǎn)貼于 中國(guó)論文下載/
5 嚴(yán)把藥品發(fā)放關(guān)
關(guān)鍵詞：普外科；臨床問(wèn)題
普外科是醫(yī)院的重要科室，主要分為血管外科、肝膽外科和胃腸外科，常見疾病類型為血管、胃腸、肝臟、胰腺、膽道、甲狀腺以及部分外傷。收治的病人病情不一，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且部分病人情況危急、合并癥多，多接受外科手術(shù)，在臨床治療期間難免出現(xiàn)問(wèn)題。
1 臨床護(hù)理問(wèn)題
術(shù)前病人常存在不安、緊張、排斥、懼怕甚至絕望等心理，該問(wèn)題多因病人對(duì)手術(shù)排斥、對(duì)所患疾病認(rèn)識(shí)不足等。同時(shí)部分護(hù)士對(duì)心理護(hù)理不夠重視，常忽略病人的心理需求，甚至有護(hù)士對(duì)部分疾病病理知識(shí)掌握不足，不能很好地為其答疑解惑，緩解不良情緒，甚至可能因護(hù)理人員生疏回答導(dǎo)致病人盲目地猜測(cè)病情，對(duì)醫(yī)護(hù)人員不信任等，從而病人的依從性和配合度受到影響。另外，環(huán)境對(duì)病人也有影響，溫度和濕度不適當(dāng)會(huì)降低病人的體征平穩(wěn)度。
以CPN即臨床護(hù)理路徑為主要依據(jù)，使病人自入院到出院全程接受由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)特定的診斷與手術(shù)制定相應(yīng)有序、合理的護(hù)理計(jì)劃，能有效護(hù)理質(zhì)量，縮短病人住院時(shí)間，提高病人滿意程度。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：醫(yī)護(hù)工作者在手術(shù)前應(yīng)主動(dòng)與病人進(jìn)行溝通交流，使其了解自身病情與手術(shù)的可行性，緩解其心理壓力，提高其對(duì)治療的信任度；對(duì)病人說(shuō)明注意事項(xiàng)，耐心解答其疑問(wèn)，最大限度地消除病人對(duì)自身病情的疑慮，增強(qiáng)其自信心，激發(fā)其生存意識(shí)，提高病人手術(shù)配合度；術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的舒適護(hù)理。（2）術(shù)中工作：手術(shù)室內(nèi)溫度25度，濕度65% 為宜，保證環(huán)境的舒適性。手術(shù)時(shí)，護(hù)士積極配合術(shù)者，動(dòng)作盡量輕柔，麻醉時(shí)設(shè)法轉(zhuǎn)移病人的注意力，言語(yǔ)藝術(shù)，注意穩(wěn)定的情緒。同時(shí)嚴(yán)密觀察手術(shù)操作與病人癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)提醒并處理。
2 手術(shù)操作問(wèn)題
普外科常見手術(shù)問(wèn)題有手術(shù)方法或切口方式選擇錯(cuò)誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)?shù)龋恢髦吾t(yī)生常因個(gè)人疏忽或經(jīng)驗(yàn)不足等造成此類錯(cuò)誤，給病人帶來(lái)不必要的痛苦，影響療效。臨床診斷是治療的導(dǎo)向，探查或診斷失誤也將影響臨床療效，甚至引發(fā)不良后果。另外，在術(shù)中操作失誤或操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)都能導(dǎo)致術(shù)中大出血、術(shù)后感染等不良并發(fā)癥。因此，主治醫(yī)生應(yīng)有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)與熟練的手術(shù)技巧，在手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作、規(guī)范步驟、合理用藥、仔細(xì)檢查。
傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷性較大，微創(chuàng)手術(shù)越發(fā)為患者所接受。腹腔鏡在普外科的應(yīng)用日益廣泛，如腹腔鏡下腸粘連松解術(shù)，可部分替代開腹手術(shù)治療腸梗阻、慢性疼痛，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，且術(shù)后再粘連可能性小，效果理想。可根據(jù)醫(yī)院條件以及病人具體病情合理選擇手術(shù)方式。
3 術(shù)后感染問(wèn)題
3.1切口感染 切口感染是普外科臨床中常見感染，原因主要包括手術(shù)種類、切口類型、住院時(shí)間以及抗生素使用情況。切口越大，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)人體的創(chuàng)傷性越大，細(xì)菌與傷口接觸的機(jī)會(huì)越多，且術(shù)后病人身體虛弱，體抗力下降，從而感染的可能性越大；住院時(shí)間越長(zhǎng)感染的幾率也越大。預(yù)防切口感染應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，包括術(shù)前消菌準(zhǔn)備、術(shù)中無(wú)菌操作、術(shù)后消毒換藥等。根據(jù)醫(yī)院本身?xiàng)l件，制定無(wú)菌操作流程與計(jì)劃，定期進(jìn)行規(guī)范操作；（2）加強(qiáng)特殊病人的切口護(hù)理。如對(duì)于呼吸系統(tǒng)感染病人，在手術(shù)前應(yīng)給予合理的內(nèi)科治療，引流痰液以控制感染；術(shù)后應(yīng)進(jìn)行防肺不張的相關(guān)護(hù)理如咳嗽、深呼吸等。（3）合理選用抗生素。在普外科手術(shù)過(guò)程中，抗生素有其不可替代的作用，可有效預(yù)防內(nèi)源性感染。而內(nèi)源性感染是切口感染的主要來(lái)源之一，所以圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素對(duì)降低切口感染率作用明顯，但術(shù)前或術(shù)后長(zhǎng)期使用抗生素都不是有效的抗感染措施。應(yīng)根據(jù)病人切口位置與切口類型選擇最合適的窄譜抗生素，切忌亂用濫用，并注意觀察病人生命體征。
3.2 切口脂肪化 切口脂肪化也是普外手術(shù)后常見問(wèn)題。主要癥狀：（1） 術(shù)后一周左右切
口皮下組織游離，許多淡黃色液體滲出，可觀察到漂浮的脂肪滴；（2）切口周圍組織無(wú)紅腫、無(wú)化膿；（3）游出液涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)許多脂肪粒、小量炎細(xì)胞；（4）行二次細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)現(xiàn)象。
4 多種臨床應(yīng)用
4.1 導(dǎo)尿管的應(yīng)用 在普外科臨床中，多用雙腔氣囊導(dǎo)尿管給病人留置導(dǎo)尿。它具有操作簡(jiǎn)便、穩(wěn)固性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，不僅能避免患者術(shù)后尿管脫出，解決需長(zhǎng)期臥床病人排尿難的問(wèn)題，而且能防止急危重病人尿失禁刺激皮膚，引發(fā)感染。注意事項(xiàng)：操作前要保證無(wú)菌環(huán)境，導(dǎo)尿管要足夠，在置入時(shí)動(dòng)作要輕緩，嚴(yán)格規(guī)范操作，避免刺激或損傷尿道。定期對(duì)留置尿管病人進(jìn)行尿管護(hù)理（2次/天），及時(shí)更換引流袋（1次/天）。同時(shí)積極宣教，叮囑病人親屬護(hù)理事項(xiàng)，保持會(huì)潔凈，盡力減小細(xì)菌繁殖及污染的可能，減少尿管留置時(shí)間。若情況允許，囑咐病人多喝水，定時(shí)排尿，促其排尿功能盡快恢復(fù)。
4.2 頭孢他啶的應(yīng)用 頭孢他啶是注射用第蔓代頭孢菌索類抗生索，有普遍高效、毒性低、耐酶性高等優(yōu)點(diǎn)，在普外科臨床應(yīng)用中日漸廣泛。它多用于敏感細(xì)菌引發(fā)的呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)以及敗血癥等嚴(yán)重感染性疾病，在普外科多用于術(shù)后，沒(méi)有明顯過(guò)敏或腎毒性不良反應(yīng)。衛(wèi)生部（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48 號(hào)）發(fā)出的“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”中，規(guī)定頭頸外科手術(shù)、手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)等的防感染藥劑只能是第一代頭孢菌素，經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)中，第一代頭孢菌素與甲硝唑聯(lián)用。
5 小結(jié)
普外科以手術(shù)為主要治療方法，在手術(shù)前后或術(shù)程中都不可避免地存在臨床問(wèn)題，如臨床護(hù)理、手術(shù)操作和術(shù)后切口感染等，工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照流程，執(zhí)行規(guī)范化無(wú)菌操作，確保手術(shù)順利，盡量避免問(wèn)題的出現(xiàn)，為病人提供最好的服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)研究生；培養(yǎng)模式；創(chuàng)新
中圖分類號(hào)：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）17-0211-02
醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民群眾的健康，關(guān)系到千家萬(wàn)戶的幸福，是重大民生問(wèn)題。醫(yī)學(xué)緩解目前“看病難”的突出問(wèn)題的根本出路在于深化醫(yī)學(xué)教育改革，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供更多高水平的臨床醫(yī)生。近年來(lái)不斷出臺(tái)相關(guān)的醫(yī)學(xué)教育改革措施。2013年衛(wèi)生計(jì)生委、教育部等七部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，2014年教育部、衛(wèi)生計(jì)生委等六部門按照總理、劉延?xùn)|副總理重要批示精神，形成了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，可見我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革正在全面推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同，構(gòu)建中國(guó)特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。在醫(yī)教協(xié)同的大背景下，培養(yǎng)既要臨床基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)又要具備一定創(chuàng)新能力的醫(yī)學(xué)人才是擺在所有醫(yī)學(xué)教育者面前的挑戰(zhàn)。與其他學(xué)科相比，醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)身兼科研能力培訓(xùn)及臨床技能與思維培訓(xùn)的重任。我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生教育經(jīng)過(guò)多年的改革和發(fā)展，雖然已經(jīng)取得了巨大的成就，但目前仍存在著重書本知識(shí)傳授，輕臨床能力培養(yǎng)；尤其忽視臨床科研能力培養(yǎng)等問(wèn)題。究其原因，除受體制與觀念等因素制約外，其深層次的矛盾是缺乏有效的適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)的醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)制度和醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)模式，未能構(gòu)建起適應(yīng)能力和素質(zhì)培養(yǎng)的學(xué)科模式和知識(shí)結(jié)構(gòu)。因此，如何調(diào)整醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)和教育模式，已成為各醫(yī)學(xué)院校和科研機(jī)構(gòu)必須首要解決的當(dāng)務(wù)之急。筆者參考耶魯大學(xué)、加州大學(xué)等美國(guó)醫(yī)學(xué)院校對(duì)研究生的培養(yǎng)制度，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，提出自己的幾點(diǎn)看法。
首先，建立團(tuán)隊(duì)式導(dǎo)師制度。教育的兩面即是教與學(xué)，在研究生教育的發(fā)展中，要做到教學(xué)相長(zhǎng)，就要注重研究生導(dǎo)師隊(duì)伍的發(fā)展。如英國(guó)實(shí)行“雙導(dǎo)師”制，美國(guó)研究生的指導(dǎo)由教師群體負(fù)責(zé)。美國(guó)導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)人數(shù)多，研究生不再由導(dǎo)師單獨(dú)管理，此外，導(dǎo)師隊(duì)伍中個(gè)人的職能也不同，能對(duì)研究生進(jìn)行全面規(guī)范化的培養(yǎng)。例如，美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校醫(yī)學(xué)院在研究生培養(yǎng)階段第二年末會(huì)成立由導(dǎo)師牽頭成立論文指導(dǎo)委員（Dissertation Advisory Committee，DAC），負(fù)責(zé)研究論文的指導(dǎo)。除導(dǎo)師外，DAC至少還要有另外三名成員，包括不少于一名非本系的導(dǎo)師，其主要職責(zé)是組織資格筆試和口試、判斷候選人是否具有繼續(xù)進(jìn)修的資格、論文選題及指導(dǎo)、提供關(guān)鍵評(píng)估、研究目標(biāo)的擴(kuò)展與修正、論文答辯及補(bǔ)考資格的確定等。集體指導(dǎo)方式有利于研究生吸取眾家之長(zhǎng)，開闊眼界，易于拓寬研究生的知識(shí)面。研究生在接受教師團(tuán)指導(dǎo)及學(xué)生之間的互相切磋中，博采眾長(zhǎng)，并逐步養(yǎng)成開放、全面、辯證的理性思維習(xí)慣，克服或減少科學(xué)研究中的狹隘性。結(jié)合我國(guó)目前的實(shí)際情況，建議在建立多導(dǎo)師聯(lián)合培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，探索構(gòu)建梯隊(duì)式導(dǎo)師組模式，即導(dǎo)師負(fù)責(zé)和研究生指導(dǎo)小組相結(jié)合的培養(yǎng)方式。導(dǎo)師總負(fù)責(zé)，具有不同學(xué)術(shù)背景、不同知識(shí)結(jié)構(gòu)和不同研究方向的副教授、主治醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室研究人員共同指導(dǎo)研究生。導(dǎo)師將所有研究生按研究方向分組，博士研究生擔(dān)當(dāng)組長(zhǎng)，博士指導(dǎo)碩士，碩士協(xié)助博士，臨床培訓(xùn)以副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生指導(dǎo)為主，科研培訓(xùn)以副教授、博士生指導(dǎo)為主的格局，定期召開導(dǎo)師組和學(xué)生見面會(huì)，及時(shí)溝通和交流在臨床和科研過(guò)程中的問(wèn)題，互相切磋，共同進(jìn)步。
其次，建立立體化多渠道交流平臺(tái)。采用信息化管理手段取代傳統(tǒng)管理手段勢(shì)在必行。利用網(wǎng)絡(luò)和多媒體技術(shù)，使研究生從過(guò)去傳統(tǒng)的知識(shí)獲取型向現(xiàn)代的能力發(fā)展型過(guò)渡，從軟件和硬件兩個(gè)方面拓展研究生的學(xué)習(xí)訓(xùn)練空間，多層次、特別是在較高層次的科研中活躍創(chuàng)新思維，提高創(chuàng)新能力。考慮到醫(yī)學(xué)生臨床科研并重的特點(diǎn)，開發(fā)研究生培養(yǎng)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，開展全方位、多層次、互動(dòng)式研究生管理教育。醫(yī)學(xué)院校和導(dǎo)師要和研究生建立起通暢的交流途徑，搭建有形和無(wú)形的平臺(tái)，可從以下幾個(gè)方面來(lái)著手：
一、學(xué)術(shù)交流平臺(tái)
以學(xué)術(shù)報(bào)告、研究生匯報(bào)和專家講壇為交流形式。定期安排開題及課題進(jìn)展報(bào)告或讀書報(bào)告，了解國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，培養(yǎng)研究生主動(dòng)的學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力及協(xié)調(diào)交流能力。如果有條件，建議導(dǎo)師定期請(qǐng)國(guó)內(nèi)外同一研究領(lǐng)域的知名專家來(lái)講座，如遇到與本研究領(lǐng)域相關(guān)的講座，導(dǎo)師要求研究生必須主動(dòng)提出問(wèn)題，而研究生們也常常作為講者登臺(tái)，向大家闡述自己的研究計(jì)劃、實(shí)驗(yàn)進(jìn)展，甚至研究中遇到的問(wèn)題，接受聽眾的提問(wèn)甚至“詰難”，經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的鍛煉，逐漸培養(yǎng)出積極參與學(xué)術(shù)交流，主動(dòng)拓展科研思維的有獨(dú)立思考的研究者。鼓勵(lì)學(xué)生投稿，參加各級(jí)學(xué)術(shù)會(huì)議，提問(wèn)和自我展示，特別注意培養(yǎng)英語(yǔ)運(yùn)用能力，以此來(lái)開闊視野，拓展思維，鍛煉國(guó)際學(xué)術(shù)交流能力。
二、技術(shù)交流平臺(tái)
充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)文獻(xiàn)共享；創(chuàng)建電子版科研數(shù)據(jù)庫(kù)；及時(shí)開展課題介紹及總結(jié)，利用網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)的特點(diǎn)，設(shè)立通知、大眾留言、討論空間、公共郵箱、績(jī)效考核、師生交流、對(duì)外交流等。將實(shí)驗(yàn)室定位于開放式，多學(xué)科科研人員處于同一實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，同時(shí)可以充分運(yùn)用一些實(shí)驗(yàn)技術(shù)論壇網(wǎng)站，如丁香園、小木蟲等建立技術(shù)交流論壇，研究生在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中如果遇到相關(guān)技術(shù)難點(diǎn)，可以尋求師兄師姐或者實(shí)驗(yàn)室技術(shù)老師的指導(dǎo)，也可以尋求到外界其他實(shí)驗(yàn)室或者有相同經(jīng)歷的科研工作者的指導(dǎo)，在最短的時(shí)間內(nèi)掌握實(shí)驗(yàn)技術(shù)，數(shù)據(jù)分析。
三、臨床交流平臺(tái)
開展網(wǎng)絡(luò)實(shí)習(xí)：開展網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢、健康咨詢等，使研究生在實(shí)踐中加深對(duì)臨床知識(shí)的理解和掌握，逐步鍛煉臨床思維能力。開展網(wǎng)上病例討論：收集臨床工作中典型病例及疑難病例，定期于病例討論論壇版塊，通知并組織研究生參與討論，導(dǎo)師組點(diǎn)評(píng)，活化其臨床思維。在網(wǎng)站或者群內(nèi)最新的臨床指南，使研究生能夠及時(shí)得到最新的診斷和治療信息。建立臨床技能、基本知識(shí)、基本技能相關(guān)題庫(kù)，如美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試STEP1和STEP2的題目，中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的一些模擬題庫(kù)，作為研究生備考的參考復(fù)習(xí)資料。
最后，重視研究生的考核。國(guó)內(nèi)目前研究生的成績(jī)考核形式比較單一，多數(shù)高校會(huì)在第二年舉行一次中期考核，且主要以考察內(nèi)容和記憶為主，顯然這樣的考核標(biāo)準(zhǔn)既無(wú)益于對(duì)研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，又不能滿足教師個(gè)性化教學(xué)、綜合素質(zhì)考察的教學(xué)需求。畢業(yè)要求上，我國(guó)大多數(shù)的高校只是硬性的論文指標(biāo)和論文答辯會(huì)展示，對(duì)實(shí)驗(yàn)研究沒(méi)有階段性考核，對(duì)論文答辯也缺乏真正意義上的“質(zhì)疑式和淘汰式”考核。美國(guó)目前的研究生考核制度比較多樣，主要考試形式有課堂小考、階段考、期中考和期末考；考試方式有筆試和面試；考試內(nèi)容有理論考、實(shí)踐考和綜合考等，根據(jù)考試形式和內(nèi)容的不同在總成績(jī)占不同比例等。對(duì)于最后的論文答辯也是相當(dāng)嚴(yán)格的，學(xué)委會(huì)重點(diǎn)考查其學(xué)術(shù)性。并不以是否發(fā)了幾篇文章和指導(dǎo)教授的知名度為評(píng)判依據(jù)，只要認(rèn)為對(duì)科學(xué)問(wèn)題研究的不充分或不夠準(zhǔn)確，延期畢業(yè)的學(xué)生比比皆是。
總之，培養(yǎng)既有臨床實(shí)際能力，又有科研水平的外向型、實(shí)用型、創(chuàng)新型、復(fù)合型人才是醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)。我們要有高度的責(zé)任感、使命感，銳意改革，扎實(shí)工作，努力開展醫(yī)學(xué)教育新局面，為國(guó)家培養(yǎng)創(chuàng)新型高層次醫(yī)療人才。
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[關(guān)鍵詞] 血栓閉塞性脈管炎;腰椎間盤突出癥;鑒別
[中圖分類號(hào)] R681.53[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210(2010)04(c)-160-02
臨床骨科工作中經(jīng)常接診腰椎間盤突出癥患者,但很多時(shí)候誤把血栓閉塞性脈管炎當(dāng)作腰椎間盤突出癥治療,效果欠佳。本文中筆者總結(jié)了10例病例的誤診原因,并提出鑒別方法。
1 一般資料
我院2005年2月～2009年9月收治10例誤診病例,其中,男8例,女2例;年齡43～66歲。主要因患肢麻木、疼痛、怕涼、間歇性跛行等癥狀就診于骨科門診,經(jīng)查腰椎X線片及腰椎間盤CT(7例CT片示腰椎間盤突出,3例腰椎間盤膨出)后診斷為腰椎間盤突出癥,并行臥床休息、理療、按摩、牽引等保守治療,癥狀無(wú)改善,病程1～3個(gè)月。經(jīng)進(jìn)一步問(wèn)診、查體及多普勒超聲檢查后確診為血栓閉塞性脈管炎,行擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、Buerger運(yùn)動(dòng)及高壓氧等保守治療,癥狀明顯改善。
2 討論
血栓閉塞性脈管炎早期主要癥狀為患肢疼痛、麻木、怕涼、間歇性跛行等,這些癥狀與腰椎間盤突出癥極為相似,故年輕的骨科醫(yī)生常考慮為腰椎間盤突出癥。造成誤診主要是因骨科門診量大,醫(yī)生問(wèn)診、查體不細(xì)致,患者又主訴下肢麻木,疼痛,加之CT顯示腰椎間盤突出或膨出,進(jìn)而思維偏差。有些醫(yī)生對(duì)腰椎間盤突出和腰椎間盤突出癥兩者概念不清,常依靠CT示腰椎間盤突出,就診斷為腰椎間盤突出癥,造成誤診。臨床工作常常遇到CT示腰椎間盤突出明顯而患者癥狀卻不重,患者癥狀重而CT示腰椎間盤突出不明顯。所以需要明確“腰椎間盤突出”和“腰椎間盤突出癥”的區(qū)別。
骨科醫(yī)生知識(shí)不全面,對(duì)血栓閉塞性脈管炎這一疾病沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí),是造成誤診的又一原因。有一男性老年患者,血栓閉塞性脈管炎已達(dá)第二期,已出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛,患肢麻木、皮膚溫度低、膚色蒼白。CT示第4～5腰椎間盤突出。主治醫(yī)生為其診斷為腰椎間盤突出癥,并行保守治療1個(gè)月。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查視后,行患肢多普勒超聲檢查,確診為血栓閉塞性脈管炎。
腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎確可同時(shí)存在。此類患者僅行一種疾病的治療,只能使癥狀改善,只有2種疾病同時(shí)全面治療,才能使患者痊愈。
3 防范方法
3.1 首先應(yīng)增加知識(shí)廣度
作為一名骨科醫(yī)生,尤應(yīng)全面了解血栓閉塞性脈管炎的產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)。血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病,主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈,尤其是下肢血管;好發(fā)于青壯年男性;病理主要是血管內(nèi)皮增生,淋巴細(xì)胞和纖維細(xì)胞浸潤(rùn),管腔被血栓堵塞,繼而血栓機(jī)化,管腔狹窄,導(dǎo)致供血不足而產(chǎn)生一系列癥狀和體征。臨床上按肢體缺血程度分為三期,尤其第一期與腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)相似。第一期:局部缺血期,表現(xiàn)為患肢疼痛、麻木、怕涼、發(fā)冷,輕度間歇性跛行,短暫休息后可緩解;患肢皮膚溫度稍低,色澤較蒼白,足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。第二期:營(yíng)養(yǎng)障礙期,表現(xiàn)為上述癥狀加重,間歇性跛行距離愈來(lái)愈短;患肢皮膚溫度顯著降低,明顯蒼白,或出現(xiàn)紫斑;足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。第三期:壞死期,癥狀繼續(xù)加重,患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、壞疽及潰瘍形成,疼痛劇烈且呈持續(xù)性,迫使患者日夜屈膝撫足而坐,或借助下垂肢體以減輕疼痛,肢體伴有明顯腫脹。腰椎間盤突出癥患者皮膚色澤一般無(wú)異常,感覺(jué)異常區(qū)一般沿神經(jīng)走行,范圍小,動(dòng)脈搏動(dòng)一般都能摸到。經(jīng)保守治療,腰椎間盤突出癥患者發(fā)涼癥狀可緩解,而血栓閉塞性脈管炎患者該癥狀不易緩解。腰椎間盤突出癥患者在坐、蹲、臥床后疼痛癥狀可減輕,而血栓閉塞性脈管炎患者不能緩解。
3.2 掌握血栓閉塞性脈管炎的特殊檢查項(xiàng)目
血栓閉塞性脈管炎可行以下檢查,①肢體血流圖檢查:電阻抗和光電血流儀顯示峰值降低,降支下降速度減慢。前者提示血流量減少,后者說(shuō)明流出道阻力增加,其改變與病變嚴(yán)重程度成正比。②超聲多普勒檢查:應(yīng)用多普勒聽診器,根據(jù)動(dòng)脈音的強(qiáng)弱,判斷動(dòng)脈血流的強(qiáng)弱。超聲多普勒血流儀可以記錄動(dòng)脈血流波形,波形幅度降低或呈直線狀,表示動(dòng)脈血流減少,或動(dòng)脈已閉塞;同時(shí)還可行節(jié)段動(dòng)脈壓測(cè)定,了解病變部位和缺血嚴(yán)重程度。超聲多普勒顯像儀可顯示動(dòng)脈的形態(tài)、直徑和流速等。③動(dòng)脈造影:可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立的情況。患肢中小動(dòng)脈多節(jié)段狹窄或閉塞是血栓閉塞性脈管炎的典型X線表現(xiàn)。最常累及小腿的3支主干動(dòng)脈(脛前、脛后及腓動(dòng)脈),或其中1~2支,后期可以波及股動(dòng)脈。動(dòng)脈滋養(yǎng)血管顯影示形如細(xì)彈簧狀,沿閉塞動(dòng)脈延伸,是重要的側(cè)支動(dòng)脈,也是血栓閉塞性脈管炎的特殊征象。
3.3 掌握血栓閉塞性脈管炎的診斷要點(diǎn)
①大多數(shù)患者為青壯年男性,多數(shù)有吸煙嗜好;②患肢有不同程度的缺血性癥狀;③有游走性淺靜脈炎病史;④患肢足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。下列檢查有助于鑒別診斷,①記錄跛行距離和跛行時(shí)間;②皮膚溫度測(cè)定:雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位溫度相差2℃以上,提示皮膚溫度降低側(cè)有動(dòng)脈血流減少;③肢體抬高試驗(yàn):實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者,提示患肢有嚴(yán)重供血不足;④解張?jiān)囼?yàn):行蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉,然后在下肢同一位置對(duì)比阻滯前后的溫度變化,溫度升高越明顯,動(dòng)脈痙攣因素所占比重越高;如果沒(méi)有明顯改變,說(shuō)明病變動(dòng)脈已嚴(yán)重狹窄或完全閉塞。
骨科醫(yī)生在熟悉上述要點(diǎn)后進(jìn)行鑒別腰椎間盤突出癥與血栓閉塞性脈管炎,可以避免誤診。
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1986年12月，敖國(guó)昆大學(xué)畢業(yè)后輾轉(zhuǎn)分到總醫(yī)院，一門心思想做手術(shù)的他被分配到放射科。總醫(yī)院放射科是國(guó)內(nèi)最早開展介入手術(shù)的，這也是放射科唯一能做手術(shù)的機(jī)會(huì)，從此，敖國(guó)昆就與介入技術(shù)結(jié)下了不解之緣。
坎坷出妙手
介入技術(shù)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下，將特質(zhì)的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等精密器械引入人體，對(duì)體內(nèi)病灶進(jìn)行診斷和局部治療的微創(chuàng)診療手段。方法很新穎、病人很輕松，但醫(yī)生必須和病人同時(shí)處在X光照射下，手術(shù)條件很艱苦。介入手術(shù)對(duì)當(dāng)時(shí)西部地區(qū)高發(fā)的先天性心臟病和肝癌都有顯著療效，從此每天十幾臺(tái)手術(shù)就成了敖國(guó)昆既痛苦又甜蜜的必修課。甜蜜的是他在連鋼針都能磨鈍的手術(shù)中練就了一雙巧手，痛苦的是各種放射病長(zhǎng)期地折磨著他與他的老師、同事。
所幸，敖國(guó)昆的父親當(dāng)時(shí)在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院藥物研究所當(dāng)所長(zhǎng)，在國(guó)內(nèi)較早地研發(fā)了藥物栓塞劑，敖國(guó)昆受到啟發(fā)，在手術(shù)之余開始研究如何在栓塞劑中加入化療藥物，達(dá)到對(duì)腫瘤的緩釋治療效果。8年后，父母退休回了北京，為照顧父母，敖國(guó)昆又主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)到了總參謀部總醫(yī)院。
總參謀部總醫(yī)院放射科此時(shí)剛剛開始嘗試介入手術(shù)，但敖國(guó)昆發(fā)現(xiàn)自己完全沒(méi)有翹尾巴的可能，因?yàn)樗终业搅诵碌陌駱印Z樹林主任。賈樹林主任身患前列腺肥大，晚上要起好幾次夜，但白天只要一到單位在座位上一坐就是一上午，不停地看片子、看文獻(xiàn)、寫東西、會(huì)診、講課。拍片前還要問(wèn)病人是怎么個(gè)疼法，腫瘤的溫度要親自去摸，與病人關(guān)系之和諧讓敖國(guó)昆打心眼里嘆服，賈主任精通日語(yǔ)、俄語(yǔ)，又自學(xué)了英語(yǔ)，長(zhǎng)時(shí)期坐在同一個(gè)地方學(xué)英語(yǔ)，把一張沙發(fā)都坐壞了。面對(duì)這樣的主任，敖國(guó)昆只有加倍努力。當(dāng)他把自己有關(guān)栓塞劑的英語(yǔ)論文交給賈樹林主任時(shí)，賈主任很高興。當(dāng)時(shí)青年醫(yī)生能看英文論文的很多，但能寫的是少數(shù)。
這時(shí)恰逢當(dāng)年的國(guó)家留學(xué)基金委的人才交流項(xiàng)目分給了總參謀部總醫(yī)院唯一一個(gè)研修名額，但前提是研修人員要通過(guò)E.P.T.考試，賈樹林主任就推薦了敖國(guó)昆。經(jīng)過(guò)兩年艱苦奮戰(zhàn)，敖國(guó)昆高分通過(guò)了英語(yǔ)和德語(yǔ)兩門E.P.T.考試，有了到德國(guó)弗賴堡大學(xué)研修的機(jī)會(huì)。始建于1457年的弗賴堡大學(xué)是德國(guó)和歐洲歷史最為悠久和最有名望的大學(xué)之一，它的生命科學(xué)專業(yè)水準(zhǔn)名列德國(guó)前三甲，享譽(yù)世界。到弗賴堡大學(xué)之前，敖國(guó)昆反復(fù)問(wèn)自己，軍人留學(xué)這么不易，時(shí)間又只有一年，究竟該學(xué)些什么，該怎么做？傳統(tǒng)意義的謙虛好學(xué)對(duì)他來(lái)說(shuō)并不合適，要學(xué)就要把自己變成一塊超級(jí)大海綿，狠狠地向放射領(lǐng)域最核心的科研創(chuàng)新機(jī)制汲取養(yǎng)分！
“哪怕我消化不了，也要先飽飽地吸回來(lái)，到國(guó)內(nèi)再慢慢吸收。”最終，敖國(guó)昆確定自己要學(xué)技術(shù)，更要學(xué)創(chuàng)新、學(xué)文化、交朋友。所以，當(dāng)?shù)聡?guó)老師問(wèn)敖國(guó)昆是進(jìn)實(shí)驗(yàn)室還是學(xué)做手術(shù)，敖國(guó)昆一口咬定說(shuō)自己是來(lái)學(xué)介入技術(shù)的，一定要做手術(shù)。
德國(guó)只要主管教授認(rèn)可，學(xué)者也是可以上手術(shù)臺(tái)的。敖國(guó)昆的主管教授勞倫拜格要測(cè)試敖國(guó)昆的水平，專門讓他分析一個(gè)在德國(guó)很少見的肝癌病歷的介入手術(shù)方案，敖國(guó)昆“看一眼就能找到正確手術(shù)方案”讓勞倫拜格驚嘆，敖國(guó)昆直截了當(dāng)告訴他自己熟悉手術(shù)方案原因的態(tài)度也讓勞倫拜格欣賞。很快，敖國(guó)昆就獲得了上手術(shù)臺(tái)學(xué)習(xí)其它介入手術(shù)的機(jī)會(huì)。這下敖國(guó)昆如龍歸大海，有了足夠的施展空間。
第一個(gè)月，他主動(dòng)幫護(hù)士干活，全面了解各型器械的德語(yǔ)稱謂；第二、三個(gè)月他和住院醫(yī)一起，以每天20臺(tái)手術(shù)的效率廣泛接觸了介入技術(shù)在各種疾病治療中的最新應(yīng)用；剩下八、九個(gè)月，他不滿足于具體技術(shù)的學(xué)習(xí)，開始向德國(guó)技術(shù)創(chuàng)新機(jī)制的核心靠攏。
敖國(guó)昆曾打過(guò)一個(gè)比喻：技術(shù)創(chuàng)新就像汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，具體的手術(shù)技術(shù)只是汽車的輪子，他不能抱著幾個(gè)輪子回國(guó)。所以他注冊(cè)了博士學(xué)位，申請(qǐng)了有關(guān)磁共振CT介入技術(shù)的課題。西門子公司在弗賴堡大學(xué)設(shè)立了研發(fā)基地，有30多個(gè)物理工程師常年駐校。當(dāng)時(shí)又趕上蘇聯(lián)解體，很多著作等身的原蘇聯(lián)教授也匯集于此，再加上瑞典、德國(guó)本土的大批教授，可謂“高手云集”。工程師們每天都在研發(fā)新的技術(shù)，有了突破就和醫(yī)生一起討論臨床應(yīng)用的可行性，不斷修改成熟后就申請(qǐng)立項(xiàng)，由教授們牽頭，面向全球召集專業(yè)人才進(jìn)行科研攻關(guān)，有成果后馬上申請(qǐng)專利，在全球注冊(cè)登記，有的技術(shù)賣到別的國(guó)家，有的就地產(chǎn)業(yè)化了。現(xiàn)在中國(guó)開始強(qiáng)調(diào)的醫(yī)工結(jié)合、整合醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，敖國(guó)昆當(dāng)年在德國(guó)就親身體驗(yàn)到了。
蛋糕就在眼前，問(wèn)題是怎樣盡快融入德國(guó)的創(chuàng)新機(jī)制呢？敖國(guó)昆的辦法就是交朋友。他圍繞課題向工程師和各國(guó)教授們請(qǐng)教，還主動(dòng)去給其他做課題的學(xué)者做志愿者，躺在床上做他們核磁CT實(shí)驗(yàn)的人體對(duì)象。這對(duì)他來(lái)說(shuō)既是和學(xué)者們交流的機(jī)會(huì)，也是難得的補(bǔ)覺(jué)時(shí)間。博士生導(dǎo)師要求得很嚴(yán)，每周都要做課題匯報(bào)，敖國(guó)昆只好白天做手術(shù)、當(dāng)志愿者，晚上做課題、寫論文，差不多天天忙到凌晨二三點(diǎn)。
一年留學(xué)期限將滿，手術(shù)技術(shù)方面他通過(guò)了德國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格審核，只要交錢注冊(cè)就可以在德國(guó)行醫(yī)了；學(xué)術(shù)方面他完成了博士論文，主管教授肯定了他的科研能力且一力挽留；文化上他處處留心，把德國(guó)人尊重知識(shí)、注重效率、力爭(zhēng)上游等諸多長(zhǎng)處默記于心。但作為軍人，他實(shí)在沒(méi)有多余的錢和時(shí)間來(lái)收獲這些個(gè)人成果，他恪守與祖國(guó)的約定，一天不差按時(shí)歸國(guó)了。
仁心成大道
一回國(guó)，敖國(guó)昆就趕上了在中國(guó)醫(yī)療史上影響深遠(yuǎn)的抗擊“非典”之役。總參謀部總醫(yī)院是北京第一家收治“非典”病人的醫(yī)院，也是后來(lái)組建小湯山病區(qū)收治重癥病人的主力軍，放射科更是診斷病情的最前線。為了減少感染機(jī)率，敖國(guó)昆主動(dòng)進(jìn)入病區(qū)替換了原來(lái)的技師，一個(gè)人又拍片子又協(xié)助診療。“非典”病情變化很快，病人一天要照好幾次片子，而且病人大多失去了行動(dòng)能力，胸片必須在床邊完成。敖國(guó)昆穿著厚厚的用膠片密封起來(lái)的防護(hù)服，把X光儀推到病床邊，抱起病人把胸片放在他身下，照相后再抱起病人抽出片子，一個(gè)流程下來(lái)全身濕透是必然的，與病人的近距離接觸也不可避免。洗好片子還要參加下午北京市傳染病專家的集體會(huì)診。直到晚上他才有機(jī)會(huì)接過(guò)親友、同事們隔著柵欄送來(lái)的水果等食物。
經(jīng)過(guò)“非典”的洗禮，敖國(guó)昆在自己的人生規(guī)劃中又加入了“帶學(xué)生”這一條，開始了他在301醫(yī)院的研究生導(dǎo)師生涯。他覺(jué)得自己過(guò)往的經(jīng)歷看似走了很多彎路，耽誤了很多時(shí)間，但也充分體驗(yàn)了古人的名言：讀萬(wàn)卷書不如行萬(wàn)里路，行萬(wàn)里路不如識(shí)萬(wàn)種人，識(shí)萬(wàn)種人方為人。他覺(jué)得正是這些經(jīng)歷，讓他開始體悟醫(yī)生這個(gè)職業(yè)在技術(shù)以外的社會(huì)價(jià)值。在301醫(yī)院當(dāng)碩士生導(dǎo)師時(shí)，院長(zhǎng)秦銀河曾講，當(dāng)好醫(yī)生的四個(gè)本領(lǐng)，一是能看病，二是會(huì)搞科研，三是能教學(xué)，四是會(huì)交流。對(duì)敖國(guó)昆而言，當(dāng)教師意味著可以帶著自己的學(xué)生一起為你的老師過(guò)教師節(jié)，在學(xué)術(shù)和情感上有了一個(gè)新的大家庭，這個(gè)家庭的紐帶是知識(shí)和信任，他不能誤人子弟。
另一方面，敖國(guó)昆以德國(guó)科研創(chuàng)新的機(jī)制為標(biāo)準(zhǔn)，為自己設(shè)立了兩個(gè)科研方向。一是栓塞劑研發(fā)，目前該項(xiàng)目已獲得國(guó)家“十二五”專項(xiàng)資金；二是腹膜支架，兩個(gè)方向在國(guó)內(nèi)外都是最新的領(lǐng)域，也是他多年探索的延續(xù)。在臨床實(shí)踐中敖國(guó)昆發(fā)現(xiàn)了很多難題，現(xiàn)在他嘗試著用自己的視角去看，用自己方法去解決，這就是他所有科研項(xiàng)目的發(fā)端。
有發(fā)端還要有團(tuán)隊(duì)。敖國(guó)昆2009年成為科室副主任并主持科室工作，真的當(dāng)了副主任他才知道以前老主任的苦衷。科里所有人都要同時(shí)完成工作，要在日常工作和科研工作之間掌握好分寸，還要在梯隊(duì)之間建立理解與共同進(jìn)步的通道。2011年，按照全軍中心的標(biāo)準(zhǔn)，總參謀部總醫(yī)院放射科上升為總參總醫(yī)院的放射中心，敖國(guó)昆的擔(dān)子更重了。
怎么辦？敖國(guó)昆梳理了自己所有的工作經(jīng)驗(yàn)，明確了自己任內(nèi)放射的特色：治療和診斷相結(jié)合。過(guò)去和臨床科室交流很少，現(xiàn)在結(jié)合起來(lái)就出現(xiàn)了新的發(fā)展方向。比如結(jié)核引起的大咯血，救治不及時(shí)就直接窒息死亡，現(xiàn)在診斷和治療結(jié)合，可以在放射科就第一時(shí)間用栓塞劑找到出血的地方填死，還可以加上抗結(jié)核的藥物防止病人復(fù)發(fā)。
這樣的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，很多醫(yī)院都已經(jīng)不做了，但敖國(guó)昆和總參謀部總醫(yī)院就有接診的勇氣和底氣。于是乎各地的結(jié)核病人就不分日子不分地域地向總參謀部總醫(yī)院集中，幾乎年年節(jié)假日都有類似的搶救。
搶救成功了，問(wèn)題又來(lái)了。怎樣才能不等到病人都上不來(lái)氣了才介入，而是預(yù)測(cè)到危機(jī)提前化解呢？敖國(guó)昆和他的團(tuán)隊(duì)就重點(diǎn)研究灌注技術(shù)對(duì)病人血管改變的預(yù)測(cè)，降低病死率。通過(guò)類似這樣的來(lái)自臨床的科研立項(xiàng)，敖國(guó)昆也在科室內(nèi)理清了科研的鏈條，現(xiàn)在科室強(qiáng)調(diào)產(chǎn)學(xué)研用相一體化，通過(guò)整合和轉(zhuǎn)化，快速向國(guó)際先進(jìn)機(jī)制靠攏。工程師、臨床醫(yī)生、藥師、開發(fā)廠商都結(jié)合在科室周圍，研發(fā)項(xiàng)目什么時(shí)候上市、什么時(shí)候能降低病死率，都有了一個(gè)時(shí)間表。
和諧有未來(lái)
2009年以前，敖國(guó)昆腦中積累的很多想法，經(jīng)歷了轉(zhuǎn)隸301醫(yī)院和總參的“三級(jí)跳”，這些想法基本上都慢慢地實(shí)現(xiàn)了。這一過(guò)程也讓敖國(guó)昆對(duì)人才的發(fā)現(xiàn)有了自己的心得，他覺(jué)得人才都是“油作物”，在一定的壓力下能就能榨出油來(lái)，不斷發(fā)現(xiàn)和提高自身的價(jià)值，很多人其實(shí)都不清楚自己究竟有多大的潛力。
[關(guān)鍵詞] 華法林；VKORC1；CYP2C9*3
[中圖分類號(hào)] R965 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）09（a）-0151-05
[Abstract] Objective To study the correlation between the actual Warfarin maintenance doses and the predicted doses calculated based on CYP2C9*3 and VKORC1 1639 genotyping results retrospective， and to study the prospective indiidualized dosing on the basis of the method. Methods Microseq genetic analysis method was used to detect Warfarin-related gene types， Warfarin in patients with related gene types was detected， the predicted initial Warfarin dose and maintenance dose were calculated according to IWPC combined with the patients' age， height and weight. 63 patients and 20 patient samples were carried out for retrospective and prospective study. Their doses were calculated using the formula， the correlation between the suggested doses and actual doses were analyzed using SPSS statistical software. Results Retrospective study results recommended the correlation between the suggested doses and the actual maintenance doses reached 42.7%. Further prospective studies showed that， approximately 35% of patients recommended maintenance dose basically consistent with the actual maintenance dose. Conclusion Such Warfarin dose calculations based on rapid genetic analysis has a high clinical value， and this method can be used to guide individual treatment of Warfarin.
[Key words] Warfarin； VKORC1； CYP2C9*3
華法林是目前廣泛應(yīng)用的香豆素類口服抗凝藥，其主要用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病以及骨關(guān)節(jié)置換、腦梗死和心臟支架手術(shù)術(shù)后康復(fù)等。因其療效明確、價(jià)格便宜而廣泛使用。但是由于華法林的個(gè)體治療范圍很窄，劑量受各種因素影響而分布很廣，不同個(gè)體所需的維持劑量差異可能達(dá)到十?dāng)?shù)倍。如果服用過(guò)量則可出現(xiàn)致命性出血，而過(guò)低則無(wú)法達(dá)到抗凝效果，有血栓風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，醫(yī)生需根據(jù)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）多次調(diào)整華法林劑量，因而合適的劑量較難達(dá)到。影響華法林用藥劑量的因素主要分為遺傳因素和非遺傳因素，在遺傳因素中基因維生素K環(huán)氧化物還原酶亞單位1（VKORC1）（1639G-A）和CYP2C9*3位點(diǎn)突變與否將對(duì)華法林用量產(chǎn)生較大的影響[1]。有研究顯示CYP2C9基因的突變型CYP2C9*3，其編碼的酶活性比野生型CYP2C9*1降低了80%[2]。而VKORC1啟動(dòng)子上基因位點(diǎn)（-1639G>A）的突變與否也和華法林的劑量密切相關(guān)[3]。在亞洲人群中CYP2C9*3和VKORCl（1639G-A）的突變比例則分別達(dá)到了4.55%和7.59%左右[4]，因而對(duì)于這兩個(gè)位點(diǎn)的多態(tài)性檢測(cè)更具備臨床指導(dǎo)意義。
目前華法林相關(guān)基因位點(diǎn)的測(cè)序方法主要有sanger雙脫氧終止法[5]（常規(guī)測(cè)序）和焦磷酸測(cè)序法等。這些測(cè)序方法的報(bào)告結(jié)果需一至數(shù)天，不便于等待服用華法林的患者。而快速的基因檢測(cè)方法可以縮短出報(bào)告的時(shí)間。本研究使用微測(cè)序基因檢測(cè)技術(shù)，僅檢測(cè)具有臨床意義的基因多態(tài)性位點(diǎn)的堿基類型，這樣可以在很大程度上減少檢測(cè)時(shí)間，更快地出具檢測(cè)結(jié)果，第一時(shí)間提供給臨床。使用本方法可以最快在3 h內(nèi)出結(jié)果，更有利于華法林用藥的臨床個(gè)體化治療的開展。
近來(lái)關(guān)于華法林藥物相關(guān)基因的研究很多，但都是停留在回顧性研究基因表型在人群分布、公式推導(dǎo)劑量和病例記錄劑量的吻合程度等，真正進(jìn)行基因型檢測(cè)后參與指導(dǎo)臨床用藥的研究報(bào)道較少。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用該試劑盒的檢測(cè)方法進(jìn)行了部分回顧性研究，并前瞻性參與了指導(dǎo)華法林患者的臨床用藥，研究基因指導(dǎo)用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題及臨床意義。本研究的結(jié)論可以為之后開展基因指導(dǎo)的臨床個(gè)體化用藥提供借鑒和參考。
1 材料與方法
1.1 試劑與儀器
1.1.1 試劑 DNA測(cè)序系列試劑盒（北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司）：預(yù)處理液：10 mL/瓶（10×保存液）；耀金保：10 mL/瓶（PHARM-GENE 01 SNP分析保存液）；耀金分：25 μL/支，30支/盒（PHARM-GENE 200 SNP分析樣本處理試劑）。滅菌注射用水：5 mL/瓶（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司）。離心管：1.5 mL。移液吸頭：0.5～10 μL、200 μL、1000 μL（Axygen 不帶濾芯）。
1.1.2 儀器 移液器：0.25～2.5 μL；20～200 μL；100～1000 μL（Dragonlab TopPette Pipettor）。生物安全柜：BSC-1100 Ⅱ B2-X（BIOBASE 濟(jì)南鑫貝西生物技術(shù)有限公司）；微測(cè)序分析儀（Microseq RT-Cycler 436 博奧生物科技有限公司）。臺(tái)式機(jī)電腦：與微測(cè)序分析儀連接并安裝Microseq分析軟件。
1.2 樣本選擇
1.2.1 回顧性研究 隨機(jī)選取的63例血液標(biāo)本來(lái)源于北京小湯山醫(yī)院2012年1月～2013年7月體檢中心體檢人員，其中男37例，女26例，華法林服用劑量由受試者提供醫(yī)院。
1.2.2 前瞻性研究 20例患者血液標(biāo)本，來(lái)源于北京小湯山醫(yī)院2012年1月～2013年6月住院計(jì)劃服用華法林的患者（房顫16例、心臟支架手術(shù)2例、腦梗死1例、髖關(guān)節(jié)置換1例），所有患者在服藥期間均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.3 患者血液樣本的處理及核酸提取
臨床采集患者外周全血2～3 mL于EDTA抗凝管中：①血液樣本處理：將待檢血液標(biāo)本顛倒混勻數(shù)次；②預(yù)處理液（10×保存液）與滅菌水按1∶9比例稀釋到工作液（1×預(yù)處理液）濃度；③取1.5 mL離心管，加入1 mL預(yù)處理液（工作液），取150 μL待檢血液標(biāo)本加入離心管中，上下顛倒充分混勻后，室溫靜置5 min；④將離心管放入離心機(jī)中，配平后3000 r/min離心5 min；⑤離心完成后取出離心管，可以看到在離心管底部有白色小塊狀物，用槍頭吸去上清；⑥加入100 μL PHARM-GENE 01 SNP分析保存液，用移液槍小心徹底混勻，至白色塊狀物溶解消失，在室溫靜置30 min。溶液呈現(xiàn)出澄清透明狀，-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>
1.4 基因檢測(cè)
取相應(yīng)的耀金分基因分析檢測(cè)試劑，標(biāo)注好對(duì)應(yīng)的患者編號(hào)，待試劑完全熔化后，取編號(hào)對(duì)應(yīng)處理好的患者血液樣本1.5 μL加入分析試劑液面以下，蓋好管蓋后，放入儀器并記錄對(duì)應(yīng)位置編號(hào)，關(guān)閉儀器上蓋。在電腦端運(yùn)行Microseq微測(cè)序程序，選擇標(biāo)本放置的管口及檢測(cè)位點(diǎn)后運(yùn)行檢測(cè)程序。待檢測(cè)完成后儀器在結(jié)果欄自動(dòng)給出檢測(cè)結(jié)果的基因類型。
1.5 回顧性研究
1.5.1 回顧性研究中樣本的基因檢測(cè) 使用微測(cè)序法對(duì)63例樣本的CYP2C9*3和VKORC1 1639基因位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)。
1.5.2 回顧性研究中樣本的華法林預(yù)測(cè)維持劑量的計(jì)算 依據(jù)63例受試者提供的年齡、體重和身高等相關(guān)信息，與受試者華法林相關(guān)基因的檢測(cè)結(jié)果，帶入國(guó)際華法林藥物遺傳學(xué)協(xié)會(huì)（IWPC）公式[7]計(jì)算預(yù)測(cè)維持劑量：IWPC公式：Dose（mg/weekly）=[5.6044-0.2614（age in decades）+0.0087（height in cm）+0.0128 （weight in kg）-0.8677（VK-GA）-1.6974（VK-AA）-0.9357（CYP2C9-AC）-2.3312 （CYP2C9-CC）-0.1092 （Asian race）]2。其中，age in decades：年齡權(quán)重：患者年齡的十位數(shù)上的數(shù)字（56歲取數(shù)字5帶入計(jì)算）；VK-GA：當(dāng)VKORC1 1639的基因分型為GA（CT）時(shí)，VK-GA=1帶入公式，否則按照VK-GA=0帶入公式；VK-AA、CYP2C9-AC、CYP2C9-CC數(shù)值的確定與VK-GA方法一致；Asian race：屬于亞洲人群的研究樣本取數(shù)值1帶入公式，非亞洲人群取0。
1.6 前瞻性研究
1.6.1 前瞻性研究中樣本的基因檢測(cè) 使用微測(cè)序法對(duì)20例前瞻性研究樣本的CYP2C9*3和VKORC1 1639基因位點(diǎn)檢測(cè)。
1.6.2 華法林起始劑量的確定 依據(jù)患者的基因分型初步確認(rèn)起始劑量，再結(jié)合患者的體重信息進(jìn)行調(diào)整。起始劑量大小的確定依據(jù)Inna等[8]在Blood上刊發(fā)的論文。
1.6.3 前瞻性研究中華法林預(yù)測(cè)維持劑量的計(jì)算 與回顧性研究的計(jì)算類似，將患者各個(gè)數(shù)據(jù)帶入“1.5.2”項(xiàng)下公式計(jì)算。
1.6.4 個(gè)體化給藥指導(dǎo)方法 個(gè)體化給藥計(jì)劃：前瞻性研究中的20例患者，首先按建議的起始給藥劑量，連續(xù)給藥5 d后，改為預(yù)測(cè)的維持劑量給藥。同時(shí)每天監(jiān)測(cè)患者的INR值，并依據(jù)INR值調(diào)整劑量。當(dāng)INR值穩(wěn)定在2～3之間時(shí)，記錄實(shí)際的維持給藥劑量。實(shí)際操作中，初始和維持的預(yù)測(cè)建議劑量由實(shí)驗(yàn)者與患者主治醫(yī)生同時(shí)計(jì)算，相互核對(duì)，再由醫(yī)生依據(jù)患者的實(shí)際情況酌情調(diào)整后對(duì)患者給藥。
1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行正態(tài)分布分析，采用t檢驗(yàn)，再進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 回顧性研究中預(yù)測(cè)維持劑量與實(shí)際維持劑量的相關(guān)性
通過(guò)對(duì)回顧性樣本CYP2C9*3和VKORC1 1639位點(diǎn)的基因分型檢測(cè)，并結(jié)合受試者的年齡、身高和體重等相關(guān)信息，帶入IWPC的公式[7]，計(jì)算63例受試者的預(yù)測(cè)維持劑量。將預(yù)測(cè)維持劑量與受試者的實(shí)際維持劑量進(jìn)行相關(guān)性分析。見圖1。
預(yù)測(cè)和實(shí)際維持劑量的相關(guān)性分析通過(guò)SPSS軟件計(jì)算，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，兩組數(shù)據(jù)在此條件下均成正態(tài)分布，符合檢驗(yàn)條件。預(yù)測(cè)和實(shí)際維持劑量的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)，經(jīng)過(guò)軟件計(jì)算得到?jīng)Q定系數(shù)R2=0.427，說(shuō)明患者的年齡、身高、體重及基因檢測(cè)結(jié)果等因素可以解釋42.7%的給藥劑量差異，與以往研究相符。
2.2 前瞻性研究結(jié)果
2.2.1 基因分型情況 用微測(cè)序法對(duì)20例患者樣本相關(guān)基因進(jìn)行快速的基因分型，其中CYP2C9*3 AA型基因共有18例，AC型2例；VKORC1 1639 AA型共有10例，GA型共有9例，GG型1例。
2.2.2 前瞻性病例的預(yù)測(cè)維持劑量和實(shí)際維持劑量的確定 根據(jù)患者相關(guān)基因的檢測(cè)結(jié)果，按“1.6.2”項(xiàng)下方法確定患者的起始給藥劑量。由患者相關(guān)基因分型結(jié)果結(jié)合患者的的基本信息帶入IWPC公式計(jì)算華法林預(yù)測(cè)維持劑量。按照預(yù)測(cè)劑量給藥后，依據(jù)INR值來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)，至達(dá)到穩(wěn)態(tài)，記錄實(shí)際維持劑量。將每位患者的預(yù)測(cè)劑量和實(shí)際劑量帶入SPSS軟件，繪制散點(diǎn)圖并計(jì)算相關(guān)性。見圖2。其中20例前瞻性病例研究初始劑量和預(yù)測(cè)維持劑量計(jì)算后，由臨床醫(yī)師結(jié)合患者的自身情況和藥物情況作出調(diào)整便于患者服用。由于醫(yī)院實(shí)際使用藥物為2.5 mg/片，患者服藥時(shí)自己將1片最多分成4份來(lái)服用，每份的劑量實(shí)際不等，但為方便計(jì)算按照平均分配計(jì)算，故實(shí)際使用劑量中存在多位數(shù)小數(shù)，1.875 mg表示3/4片，3.125 mg表示5/4片等來(lái)計(jì)算。預(yù)測(cè)和實(shí)際維持劑量?jī)山M數(shù)據(jù)在P = 0.05均呈現(xiàn)正態(tài)分布，符合檢測(cè)條件，Pearson相關(guān)檢測(cè)結(jié)果顯示，其相關(guān)系數(shù)r = 0.710，與以往研究的結(jié)果基本相符。
2.2.3 預(yù)測(cè)劑量和實(shí)際劑量相符情況 臨床上將連續(xù)超出INR值范圍作為調(diào)整華法令劑量的指標(biāo)，每次調(diào)整的范圍在5%～20%，同時(shí)實(shí)際用藥過(guò)程患者最小可調(diào)整劑量在1/4片。故本實(shí)驗(yàn)選擇實(shí)際維持劑量和建議維持劑量的差異≤20%或者差異絕對(duì)值
3 討論
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)中，不同的患者在同一疾病治療時(shí)采用同一治療方案，使用相同的藥物和同樣的劑量，而藥物在人體的吸收、分布、代謝則有著巨大的個(gè)體差異，這也導(dǎo)致出現(xiàn)了不同的治療效果、毒副作用和不良反應(yīng)。影響這些作用的是個(gè)人之間的遺傳差異和外部環(huán)境。隨著人類基因組測(cè)序的完成和藥物基因組學(xué)的發(fā)展，建立在基因檢測(cè)基礎(chǔ)上的個(gè)體化醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向。依據(jù)基因檢測(cè)患者外部環(huán)境結(jié)果醫(yī)生可以“量體裁衣”式地對(duì)患者合理用藥，進(jìn)而提高療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。近年來(lái)隨著華法林藥物基因組學(xué)的不斷發(fā)展，在很大程度上解釋了華法林的個(gè)體差異和種族差異，并且已經(jīng)將華法林劑量與遺傳變異相關(guān)性的研究成果成功應(yīng)用于臨床來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐[9-12]。
本文首先依靠快速的基因檢測(cè)方法回顧性研究了63例患者樣本的華法林相關(guān)基因型，并研究了結(jié)合患者基本情況推算了維持劑量，通過(guò)SPSS軟件研究了通過(guò)該公式計(jì)算的維持劑量和實(shí)際劑量的關(guān)系，并通過(guò)散點(diǎn)圖計(jì)算其趨勢(shì)曲線，得到二者的相關(guān)性達(dá)到了42.7%，該結(jié)果與近期國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類似[13-15]，說(shuō)明本檢測(cè)方法在臨床快速基因檢測(cè)中具有很高的可操作性，并可通過(guò)公式計(jì)算推測(cè)劑量。
前瞻性的研究在對(duì)20例患者的CYP2C9*3和VKORC1 1639位點(diǎn)進(jìn)行快速分型，并結(jié)合患者年齡、身高、體重等信息，依據(jù)文獻(xiàn)[8-9]的公式及方法計(jì)算患者的建議初始劑量和預(yù)測(cè)維持劑量，并對(duì)預(yù)測(cè)劑量與實(shí)際劑量進(jìn)行了相關(guān)性分析。結(jié)果顯示二者相關(guān)系數(shù)r值甚至達(dá)到0.7以上，說(shuō)明在僅考慮遺傳差異、年齡、身高、體重等因素的情況下可以解釋約50%的劑量差異。并且經(jīng)過(guò)相符比例的計(jì)算，約35%的患者按照建議劑量服藥后不需或只需1次調(diào)整劑量即可達(dá)到穩(wěn)定維持劑量，可以有效較少患者的痛苦，具有較高的指導(dǎo)用藥價(jià)值。
但是由于是前瞻性的指導(dǎo)臨床用藥研究，患者的主治醫(yī)生對(duì)于預(yù)測(cè)結(jié)果的接受程度有限，同時(shí)本著患者安全用藥為基礎(chǔ)的原則，在具體工作中，醫(yī)生往往以自己的經(jīng)驗(yàn)為主，輔助參考本研究的基因檢測(cè)結(jié)果和計(jì)算的劑量，在初始劑量方面都是按照2～3 mg的劑量來(lái)用藥，并沒(méi)有按照已有研究結(jié)果建議的劑量給藥，這主要是由于相關(guān)研究建議的劑量大大超出了醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)的劑量，如果冒然按照建議去使用可能存在風(fēng)險(xiǎn)，然而這也進(jìn)一步反映了已有研究給出的劑量缺乏臨床基礎(chǔ)，提示還需要更切合臨床的參考計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。而在維持劑量的應(yīng)用上，更多的是給臨床醫(yī)生提示了患者可能的劑量范圍，增強(qiáng)了醫(yī)生給患者增減劑量的信心。本實(shí)驗(yàn)由于條件限制，前瞻性研究規(guī)模很小，患者多為老年人，且突變概率較高，尚需進(jìn)一步大樣本研究，以進(jìn)一步優(yōu)化本研究所述的基因檢測(cè)指導(dǎo)用藥方法，同時(shí)進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床意義。
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糖尿病人究竟每天能攝入多少糖分？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的不同見解，將人們劃分為兩大主要派別――低糖派以及反對(duì)低糖派。前者認(rèn)為，低糖飲食使糖尿病人對(duì)藥物的依賴更少、血糖更容易控制；而后者認(rèn)為，糖尿病人完全有權(quán)利、也完全可以享受與普通人一樣的飲食，不必刻意減少糖分的攝入。其實(shí)，在某種意義上來(lái)講，這兩種觀點(diǎn)很可能都是對(duì)的。
讓我們一起看看在當(dāng)今的美國(guó)，糖尿病人是怎么吃東西的。在美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)以及美國(guó)飲食營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)等幾家權(quán)威機(jī)構(gòu)的聯(lián)合倡議下，大多數(shù)糖尿病人采取了一種營(yíng)養(yǎng)均衡的膳食，其中包含足夠的瘦肉、牛奶、全麥?zhǔn)称贰⒔】档挠椭⑿迈r的水果和蔬菜。至于其中含糖的量，美國(guó)注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家馬里恩?弗蘭茲博士表示：“一般來(lái)講，建議每天攝入糖分的量應(yīng)該占到能量供應(yīng)來(lái)源的40%～45%，這是一個(gè)比較適中的攝入量。”
從這里我們可以看到，美國(guó)糖尿病界的主流觀點(diǎn)是糖尿病人應(yīng)攝入適量的糖分。同時(shí)，他們還強(qiáng)調(diào)糖分的來(lái)源應(yīng)該是全谷物食品，不要吃加工過(guò)于精細(xì)的米、面，因?yàn)檫@會(huì)損失大量對(duì)人體有益的膳食纖維、維生素和礦物質(zhì)。
反對(duì)低糖派認(rèn)為，許多含糖分的食物，同時(shí)也是蘊(yùn)含大量其他營(yíng)養(yǎng)成分的寶庫(kù)，比如說(shuō)水果、蔬菜、豆類和奶制品――水果和蔬菜熱量低而維生素、礦物質(zhì)含量豐富；豆類含有大量膳食纖維，有助于降低膽固醇；奶制品則能夠?yàn)槲覀兲峁┏渥愕拟}，有益骨骼健康。這些營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)我們的健康都大有裨益，因此，低糖膳食理論的反對(duì)者們認(rèn)為，過(guò)于強(qiáng)調(diào)減少膳食中的糖分，實(shí)在是有些得不償失。
不僅如此，反對(duì)低糖派還提醒我們，別忘了糖還能提供充足的能量，“這就像汽油對(duì)于汽車的意義一樣。因此在我看來(lái)，那些認(rèn)為糖是敵人的人，都犯了一個(gè)很嚴(yán)重的錯(cuò)誤。”喬治?華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授尼爾?巴納德如此表示。在其2006年發(fā)表于《糖尿病護(hù)理》的論文中，他還向我們闡述了這樣一個(gè)事實(shí)：碳水化合物成分高達(dá)75%的素食者，膽固醇、血糖水平均較普通膳食的糖尿病患者更低。碳水化合物即指糖類與纖維素的總稱。
營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家馬里恩?弗蘭茲博士指出：“糖并不是糖尿病人的敵人，因?yàn)槟憧梢酝ㄟ^(guò)注射胰島素、口服降糖藥來(lái)控制它，而不是被它所控制。你可以很好地與糖共處，只要你的攝入量與身體需要量達(dá)到平衡。不過(guò)分控制糖分的攝入，對(duì)糖尿病人而言往往還意味著更高的生活自由度和滿意度。”
事實(shí)上也是如此，臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，新診斷糖尿病的患者如果被告知只要適量，他們?nèi)钥梢猿运麄兿矚g的食物，將會(huì)大大提高他們對(duì)降糖藥的依從性；而如果告訴一個(gè)糖尿病患者這不能吃、那也不能吃，常常會(huì)導(dǎo)致他形成自暴自棄的態(tài)度，對(duì)治療的依從性不佳。
而低糖派的觀點(diǎn)又是怎樣的呢？身患1型糖尿病40多年，現(xiàn)在本身又是糖尿病專家的理查德?貝恩斯坦博士是低糖派的代表人物，他曾經(jīng)寫了本書，書名叫《貝恩斯坦博士的降糖法則》，指導(dǎo)人們?nèi)绾问寡沁_(dá)標(biāo)。貝恩斯坦博士力挺低糖膳食理念，他現(xiàn)身說(shuō)法地告訴人們，得益于低糖膳食，他最終治愈了伴隨多年的心臟病、腎病等糖尿病并發(fā)癥，血糖控制也相當(dāng)理想。
貝恩斯坦博士及其他低糖派人士認(rèn)為，控制血糖最首要的做法就是“釜底抽薪”，也就是從飲食上盡可能地減少糖分的攝入，因?yàn)樗鼈冊(cè)隗w內(nèi)很快就轉(zhuǎn)化為葡萄糖，從而使血糖迅速升高。
低糖派認(rèn)為，如果飲食中含很多糖，那么為了避免攝入過(guò)量，糖尿病人勢(shì)必要對(duì)其含量進(jìn)行計(jì)算，而這個(gè)工作即便是針對(duì)帶有成分標(biāo)簽的袋裝食品都不容易，更何況我們生活中并不是所有食物的含糖量都一目了然，根據(jù)攝入糖分的量來(lái)調(diào)整用藥更是淪為一句空話。與其如此，倒不如干脆就不吃高糖食物，代之以高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食，使得每天攝入的糖分控制在20～30克以內(nèi)，只占能量來(lái)源的10%以下。低糖派還認(rèn)為，低糖飲食能減少胰島素的使用量，從而降低低血糖癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。
反對(duì)者又提出，低糖膳食不容易長(zhǎng)期堅(jiān)持，而且，其引以為傲的較低的糖化血紅蛋白（HbA1c，代表過(guò)去三個(gè)月的平均血糖水平），實(shí)際上是由于體重減輕導(dǎo)致的，與膳食是否低糖并無(wú)直接關(guān)系。低糖派隨即針鋒相對(duì)地進(jìn)行反駁，美國(guó)明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)系副教授瑪麗?嘉倫表示：“數(shù)據(jù)表明，低糖飲食的2型糖尿病患者即便體重不減輕，血糖也比普通膳食者控制得更好。”
早在2004年，瑪麗?嘉倫就在《糖尿病雜志》發(fā)表了她的研究：兩組男性2型糖尿病患者，一組采取低糖飲食（攝入糖分占能量來(lái)源的20%），另一組采取高糖飲食（攝入糖分占能量來(lái)源的55%），五星期之后發(fā)現(xiàn)，低糖飲食組的血糖水平更低。杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心副教授威廉姆在2005年發(fā)表于《營(yíng)養(yǎng)與代謝》雜志的論文顯示，每天攝入糖分控制在20克以內(nèi)，超重的2型糖尿病患者即可將糖化血紅蛋白控制在正常范圍，從而減少降糖藥用量，乃至于停藥。另一項(xiàng)發(fā)表于《內(nèi)科學(xué)年鑒》的研究表明，與普通膳食相比，每天攝入糖分控制在30克以內(nèi)，堅(jiān)持一年，就能改善糖化血紅蛋白水平，降低血液中的甘油三酯，并能增加“好膽固醇”（高密度脂蛋白膽固醇）水平。在這三項(xiàng)研究之中，血糖的改善均不依賴于體重的降低。
兩派之間的分歧還遠(yuǎn)不止于此，例如，反對(duì)低糖派認(rèn)為，身體活動(dòng)需要足夠的能量，而極力減少飲食中的糖分也就意味著攝入更多的脂肪，包括不健康的飽和脂肪（動(dòng)物油脂）等，而這會(huì)大大增加心血管疾病的發(fā)病率。低糖派則認(rèn)為，目前人們對(duì)飽和脂肪仍然存在著誤解，其實(shí)我們目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明它能夠升高冠心病等疾病風(fēng)險(xiǎn)，甚至最近有研究表明，飽和脂肪對(duì)人體還有一些我們此前所不知道的益處。
目前在學(xué)術(shù)界，低糖派與反對(duì)低糖派之間的論戰(zhàn)仍在繼續(xù)，究其原因，在于低糖飲食對(duì)糖尿病患者的影響仍然沒(méi)有定論。那么在這種情況下，我們普通糖尿病人應(yīng)該怎么辦呢？
1加強(qiáng)藥房管理
1.1藥學(xué)技術(shù)人員的管理
在現(xiàn)代藥房管理體系中，藥學(xué)技術(shù)人員是重要環(huán)節(jié)，高水平的技術(shù)人員能夠很好的保證廣大醫(yī)療群眾的用藥安全，提升藥房管理質(zhì)量，從而決定了整個(gè)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的水平。此外，藥學(xué)技術(shù)人員擔(dān)負(fù)著為患者提供藥物咨詢和相關(guān)信息服務(wù)的職責(zé)，藥學(xué)技術(shù)人員素質(zhì)代表著整個(gè)醫(yī)院的綜合實(shí)力。從事藥房工作的人員要不斷提升業(yè)務(wù)水平，更好的為患者提供服務(wù)，主動(dòng)擔(dān)負(fù)起減輕醫(yī)療患者痛苦的義務(wù)。（1）提高道德素質(zhì)水平，擁有高尚醫(yī)德和良好醫(yī)風(fēng)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥房管理人員的思想道德教育，提高藥學(xué)人員為人民大眾服務(wù)的意識(shí)，使其樹立正確的職業(yè)觀，做好本職工作，腳踏實(shí)地、一心一意地開展工作。（2）重視對(duì)藥房技術(shù)人員的專業(yè)技能的培訓(xùn)。目前，醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展迅速，醫(yī)學(xué)藥學(xué)的相關(guān)知識(shí)不斷增多、難度逐漸增大，這就提高了對(duì)藥房技術(shù)人員的要求。所以技術(shù)人員要努力提升自身素質(zhì)來(lái)應(yīng)對(duì)日益增多的挑戰(zhàn)。醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)技術(shù)人員的培養(yǎng)，定期組織專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)技術(shù)人員擬定學(xué)習(xí)計(jì)劃并定期開展培訓(xùn)。此外，也要制定考核制度，擬定考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行專業(yè)考核，注重對(duì)技術(shù)人員的鼓勵(lì)，提供為其深造的機(jī)會(huì)。加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，開展醫(yī)藥理論知識(shí)研討會(huì)和藥學(xué)法律法規(guī)的講座，加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)法律法規(guī)的掌握學(xué)習(xí)，樹立良好的法治觀理念。加強(qiáng)各個(gè)科室部門之間的合作，醫(yī)院是一個(gè)整體，各個(gè)部門要通力合作，加強(qiáng)藥學(xué)技術(shù)人員和其他部門人員的合作有利于技術(shù)人員更好的理解自身工作，認(rèn)識(shí)自己的不足之處。例如，藥學(xué)技術(shù)人員參與醫(yī)護(hù)人員的工作，組織查房并參加醫(yī)療護(hù)理的相關(guān)講座，共同推進(jìn)新業(yè)務(wù)的開展，通過(guò)發(fā)表學(xué)術(shù)論文進(jìn)行學(xué)術(shù)研究。（3）樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠盟幚砟睿鰪?qiáng)安全用藥意識(shí)。藥物的合理使用是患者的治療中非常重要的一部分，關(guān)系著患者疾病的治愈和生命安全。藥房的藥師要肩負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任，強(qiáng)化合理用藥意識(shí)，加深對(duì)藥物藥理的了解，結(jié)合實(shí)際情況為患者合理開藥。當(dāng)出現(xiàn)藥物安全隱患時(shí)能夠及時(shí)與主治醫(yī)生進(jìn)行溝通，最大限度保障患者的生命安全和利益。在藥房工作中，要特別注意對(duì)特殊人群的用藥安全。
1.2完善藥房規(guī)章制度
建立一個(gè)完善的藥房管理規(guī)章制度是加強(qiáng)藥房管理的制度保障，可以為藥學(xué)服務(wù)工作提供依據(jù)，使藥房工作有條理有原則的進(jìn)行。醫(yī)院藥房規(guī)章制度的建立極大地降低了藥房工作中的出錯(cuò)率，一旦出現(xiàn)問(wèn)題也可以很快找到原因并解決問(wèn)題。同時(shí)，應(yīng)完善藥房工作記錄、總結(jié)制度，對(duì)每一天的工作進(jìn)行記錄總結(jié)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的問(wèn)題或漏洞并及時(shí)改正，最大限度的提高工作質(zhì)量。
2提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量
在醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)中，藥學(xué)服務(wù)占有非常重要的地位，藥學(xué)技術(shù)人員通過(guò)自己掌握的專業(yè)知識(shí)為醫(yī)院患者和大眾提供專業(yè)的藥物作用講解，來(lái)保證藥物的正確安全使用，對(duì)患者和大眾有著藥物知識(shí)普及的作用，高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)可以體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院的綜合素質(zhì)。提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的方法如下。
2.1加強(qiáng)退藥管理
退藥的現(xiàn)象在正常醫(yī)療過(guò)程中十分常見，藥房人員要加強(qiáng)對(duì)退藥的管理，避免有質(zhì)量問(wèn)題的退藥對(duì)患者產(chǎn)生不良影響。加強(qiáng)退藥流程的管理是有效方法，加強(qiáng)對(duì)退藥的檢查、核對(duì)、記錄來(lái)保證退藥信息的明確，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可以依據(jù)退藥信息進(jìn)行相關(guān)責(zé)任的追究。
2.2開展藥物咨詢
醫(yī)院可以專門設(shè)立藥物咨詢處，積極開展藥物咨詢，為廣大患者和群眾普及藥品真?zhèn)伪孀R(shí)、功能作用、服用劑量的相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)藥品的基本認(rèn)識(shí)，有利于醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中的合理用藥。
3結(jié)束語(yǔ)
醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步的同時(shí)，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平也有了更高的要求。為了滿足社會(huì)的需要和醫(yī)院自身的發(fā)展，加強(qiáng)藥房管理、提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量是提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平的重要舉措。醫(yī)院要加強(qiáng)管理與投入，建立健全醫(yī)療制度，培養(yǎng)有著更高素質(zhì)的藥學(xué)技術(shù)人員，為我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。
作者:包永利 劉秀英 單位:內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院
邁克爾.柯林斯
Excerpts1）
I suddenly realized how unprepared I was for all this. Oh， I had to have been sharp2） to get a residency at the Mayo Clinic. I knew my anatomy3） and physiology. I did well on the National Boards. I had wonderful letters of recommendation from my deans. I came very well trained for the cognitive aspects of my work， but there was no training for the emotional aspects. Letters and board scores could never prepare me to lose the struggle to save a pregnant woman and her baby， or to watch a twenty-year-old girl slowly fry her brain.
No， I was not prepared for such things， and they were beginning to rip me apart. How， I wondered， can life go on？ How can my fellow residents and I continue to smile， to cut the lawn on our day off， to have children？
Of course， it would have been easier if we didn’t care， and sometimes we actually pretended we didn’t. We would try to do our job and be detached. But we didn’t go into medicine to be detached. We went into medicine because we cared. But caring kept bringing us pain and frustration and anguish. We had been training for years to become surgeons. We had excelled in college.
We had excelled in medical school. Our lives had been one success after another until we woke up one day， and there we were， surgical residents at the world-famous Mayo Clinic. It was all so perfect. But before we could congratulate ourselves， scarcely before we learned where the surgeons’ locker room was， we discovered this was a profession that， like no other， quickly and ruthlessly and uncaringly proclaimed we were not perfect. People came to us with head injuries―and we couldn’t help them. People came to us with gunshot wounds―and we couldn’t heal them. People came to us with ruptured4） arteries5）―and we couldn’t save them.
We kept confronting these terrible problems， and we kept failing， again and again and again―we， who had always succeeded， who had always known what to do， who had always been so sure of ourselves. Never before had we attempted anything so important， and never before had we failed so miserably.
Oh， sure， we tried to let conventional wisdom shield us. “Look，” we’d tell ourselves， “you did exactly the right thing， exactly what the textbooks say you should do. Just because she died doesn’t mean it was your fault.”
That’s what we’d tell ourselves， but we didn’t buy it. Medicine wasn’t about following directions in a textbook. That’s not what we were supposed to do. What we were supposed to do was save people―and so often， it seemed， we didn’t.
“You want the truth？” we’d ask ourselves ruthlessly. “Here’s the truth： A young woman came to you alive， breathing， fear in her eyes， wanting you to save her， and now she’s lying on a metal cart in the morgue6） with a sheet over her. There’s your truth for you.”
So we would drag ourselves into the surgical waiting room， to the frightened， anxious eyes that had been waiting for us for the last three hours. The same eyes that looked to us with pleading and hope as we rushed their daughter to the OR7）. They knew before we said a word. They could see it in our struggle to speak.
“I … I am so sorry to tell you that …”
And afterward we’d sit on the bench in the doctors’ locker room， and take a deep breath and slowly let it out―but we couldn’t exhale everything. We’d sit there， hands folded and heads bent， too lethargic8） to pull off our bloody scrubs9）， too tired to go to bed， too dispirited to start that IV10） the nurses had called for two hours ago； our minds slowly going out of focus， slowly retreating from the horrors of the past few hours.
And if we were one of the lucky ones， we’d go off duty at eight or nine， after morning rounds. We’d drive home through avenues of early-morning sunlight flashing at us through the trees， hurting our eyes， like looking into the revolving lights on an ambulance. We’d come home to our wives who needed us. We’d mumble our hellos， brush past them， and tumble11） into a dreamless sleep.
But more likely we did not have the day off. We had another full day ahead of us. And we had no time to think about what we did the night before. If the patient was still alive， there were other， newer challenges ahead….
We were learning that all the training and all the caring in the world were not going to solve every problem. This wasn’t medical school. We weren’t going to ace every exam. Silver-haired professors weren’t going to pat us on the head and marvel at our intellectual acumen12）. We weren’t going to win every battle.
“Sometimes there’s just too much trauma13），” Joe said.
There certainly had been for me.
1. 本文x自該書的第七章，講述了自己竭盡全力卻仍無(wú)法挽救病人時(shí)的內(nèi)心痛苦與掙扎，略有刪節(jié)。
2. sharp [??（r）p] adj. 敏銳的，聰明的，機(jī)靈的
3. anatomy [??n?t?mi] n. 解剖；解剖學(xué)
New Oriental English .
作品賞析
多年以后，芝加哥的骨科醫(yī)生柯林斯念念不忘的仍是他早年在梅奧醫(yī)療研究中心的四年魔鬼式住院醫(yī)生培訓(xùn)。所謂 “梅奧虐我千萬(wàn)遍，我待梅奧如初戀”，這句話對(duì)寫一本書來(lái)紀(jì)念這段歲月，并執(zhí)意將其定義為美好時(shí)光的柯林斯醫(yī)生來(lái)說(shuō)，大概是不言自明的。
美國(guó)醫(yī)生的高薪酬早已聲名在外，這位柯林斯醫(yī)生卻用身家性命無(wú)時(shí)無(wú)刻不在反駁這條真理：“不是這樣的！”捉襟見肘、疲于奔命、出生入死――這些凄慘壯烈的詞語(yǔ)用來(lái)形容柯林斯似乎也稍顯遜色。從圣母大學(xué)畢業(yè)的柯林斯成為一名建筑工人，但當(dāng)醫(yī)生的夢(mèng)想從心靈的角落里燃起后，就煽動(dòng)著這位不安于現(xiàn)狀的年輕人開啟了打雞血的人生。柯林斯成功考入羅耀拉大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，畢業(yè)后進(jìn)入世界頂尖的梅奧醫(yī)療研究中心，進(jìn)行為期四年的住院醫(yī)生培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)院期間就已是大齡學(xué)生的他，課余都在停車場(chǎng)打工養(yǎng)家糊口，既沒(méi)有搞過(guò)學(xué)術(shù)研究，也沒(méi)有寫過(guò)像樣的論文，有的只是對(duì)醫(yī)學(xué)的夢(mèng)想和熱情。走進(jìn)高手如云的梅奧，這個(gè)迷戀手術(shù)刀的“呆瓜”一時(shí)覺(jué)得自己是件假冒偽劣產(chǎn)品，甚至直到四年住院醫(yī)生結(jié)束時(shí)，他依然覺(jué)得自己能力不夠。
但是，千萬(wàn)不要被這位醫(yī)生的謙遜迷惑了雙眼。柯林斯在羅耀拉大學(xué)醫(yī)學(xué)院成績(jī)非常優(yōu)秀，他受過(guò)良好的專業(yè)培訓(xùn)，并且成功得到了系主任的推薦信。正是因?yàn)槿绱顺錾诺靡詠?lái)到梅奧，但謙遜卻引導(dǎo)柯林斯始終如初學(xué)者般孜孜不倦。當(dāng)然，梅奧的魔鬼式培訓(xùn)絲毫不會(huì)辜負(fù)這些佼佼者們。兩年初級(jí)住院醫(yī)生，兩年高級(jí)住院醫(yī)生，中間還有半年的基礎(chǔ)科學(xué)培訓(xùn)，這就是梅奧住院醫(yī)生要完成的全部?jī)?nèi)容。但要全部通關(guān)，順利成為一名醫(yī)生，鬼知道他們這四年要經(jīng)歷什么。以下是柯林斯醫(yī)生的獨(dú)家秘籍寶典。
通關(guān)第一步：累成狗。他們必須在骨科、門診部、急診部、腫瘤部、兒童部等科室輪番受教，要做的是打雜、查夜、縫合傷口、在手術(shù)臺(tái)邊握牽引器、半夜去開靜脈監(jiān)控，當(dāng)然還要將每一項(xiàng)手術(shù)熟稔于心、應(yīng)用于手，對(duì)于主治醫(yī)生的命令，住院醫(yī)生要說(shuō)的永遠(yuǎn)是：“Yes， Sir ！” 伴隨所有這些的是不眠不休連軸轉(zhuǎn)的日日夜夜。傳呼機(jī)一響，他們就要離開床、家人、吃了一半的晚餐，在任何時(shí)間從任何地方狂奔向急診室。
但柯林斯做了更多。這個(gè)每天都極度缺乏睡眠的人，一個(gè)月中還要有幾天凌晨四點(diǎn)起床，在梅奧查完房后，驅(qū)車145公里到另一個(gè)醫(yī)院連續(xù)做24～36小時(shí)的兼職，因?yàn)樽≡横t(yī)生的薪酬每小時(shí)只有2.5美元，這樣他基本上連續(xù)工作14～21天才能休息一天。而在所有的空余時(shí)間，這位瘋狂學(xué)霸除了陪家人，就全用來(lái)學(xué)習(xí)了。每天晚上他都如強(qiáng)迫癥般看筆記到凌晨?jī)扇c(diǎn)，原因有三：一是因?yàn)樗麑?duì)自己的無(wú)知感到羞愧；二是因?yàn)樗庾R(shí)到病人的健康甚至生命都掌握在自己手里；三是因?yàn)樗麩釔圻@項(xiàng)工作。
通關(guān)第二步：身經(jīng)百煉，閱人無(wú)數(shù)。住院醫(yī)生將學(xué)習(xí)在超負(fù)荷環(huán)境下應(yīng)對(duì)各種突況，見識(shí)數(shù)不清的槍傷、截肢、斷腸、車禍、死亡，當(dāng)然，當(dāng)那種哭笑不得、說(shuō)不出口的病例來(lái)到你面前時(shí)，你也得裝作再平常不過(guò)的樣子。他們要幫病人拔出插在鼻子上的魚鉤，或者一邊陪醉鬼胡扯一邊縫合摔得慘不忍睹的傷口，有時(shí)還要把一位美麗姑娘的半個(gè)骨盆和一整條腿都切除掉。從在手術(shù)中僅僅劃開一道刀口，到能獨(dú)自承擔(dān)一項(xiàng)手術(shù)，這一過(guò)程需要無(wú)數(shù)臨床病例和密集的手術(shù)實(shí)踐積累。
通關(guān)第三步：靈魂大作戰(zhàn)。考驗(yàn)柯林斯的當(dāng)然并不僅僅是專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、體能或者睡眠不足。作為一名醫(yī)生，每日與病人為伴，生命的脆弱和死神的強(qiáng)大無(wú)時(shí)無(wú)刻不在拷問(wèn)著這位剛剛走進(jìn)手術(shù)室的年輕住院醫(yī)生。柯林斯無(wú)比熱愛自己的職業(yè)，即使在家庭經(jīng)濟(jì)狀況捉襟見肘的情況下，他擔(dān)心的也并不是經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀、職業(yè)前景，而是在面對(duì)每一個(gè)亟待拯救的生命時(shí)，自己是否有足夠的能力幫助他們。“我想成為那個(gè)人們遇到人生的不公而要求幫助的那個(gè)人，我想成櫓泵嬡松不公并且將不公驅(qū)逐出境的那個(gè)人。”死神每一分每一秒都在發(fā)出挑釁，讓這位住院醫(yī)生無(wú)論何時(shí)、無(wú)論何地都要準(zhǔn)備奔赴戰(zhàn)場(chǎng)。然而有時(shí)即使做了所有正確的事情，盡了最大的努力，敵人依然勝出。
在脫下滿身血跡的手術(shù)服，填寫完死亡證明，獨(dú)自一人時(shí)，那些盡最大努力仍然回天乏術(shù)的絕望，那些無(wú)法挽救病人生命的挫敗感，就匆匆趕來(lái)折磨這位醫(yī)生的靈魂。“還要做什么？還能做什么？”有一些問(wèn)題永遠(yuǎn)沒(méi)有答案。柯林斯醫(yī)生慢慢明白醫(yī)生最大的敵人并不是死神，而是自己。必須說(shuō)服自己不是天使，而是為治愈患者而竭盡全力的醫(yī)生；說(shuō)服自己不是法官，在病人做了愚蠢的事情、打亂治療計(jì)劃時(shí)，去幫助他而不是對(duì)他的行為做出評(píng)判；說(shuō)服自己堅(jiān)持初心，在被死神和實(shí)用主義控場(chǎng)時(shí)，仍能時(shí)刻反省，用心去關(guān)心和體諒每一位病人。
你相信時(shí)光機(jī)嗎？夢(mèng)想就是一架時(shí)光機(jī)，帶領(lǐng)我們成為未來(lái)更好的人。柯林斯最終以住院總醫(yī)生的身份為這四年時(shí)光劃上了完美的句號(hào)，但從梅奧到芝加哥任職的道路似乎并不比這四年的哪一刻輕松，因付不起搬家費(fèi)，他必須在醫(yī)院連續(xù)兼職48小時(shí)再飛回芝加哥，才能趕在搬家工人抵達(dá)時(shí)把錢如數(shù)奉上。大概也只有如此熱血又無(wú)悔的戰(zhàn)斗，才能無(wú)愧地給這段魔鬼歲月予以“美好”兩個(gè)字。
現(xiàn)代社會(huì)改變了許多事物的量變周期，但“年輕”兩個(gè)字仍然如永恒般耀眼。二三十歲的年紀(jì)，始終像在經(jīng)歷一場(chǎng)打怪升級(jí)的游戲，雖然可能不用像柯林斯醫(yī)生一樣練習(xí)從死神手里搶救生命，卻擁有和命運(yùn)一搏的最強(qiáng)戰(zhàn)斗力。你的夢(mèng)想實(shí)現(xiàn)了嗎？你的戰(zhàn)斗還在哪個(gè)階段停步不前？是否沉迷在loser的自我定義中無(wú)法抽身？是否因沉重的工作怨氣滿天？是否終于認(rèn)同了大家口中“夢(mèng)想終會(huì)變得麻木”的托辭，就此打算帶著遺憾過(guò)這一生？輕裝上陣吧，把那些在追逐夢(mèng)想路上的失落、疲憊和困惑通通打敗，像謙遜又努力的柯林斯醫(yī)生一樣，奔赴時(shí)光機(jī)的另一端，向曾經(jīng)的魔鬼時(shí)光致敬。
柯林斯住院醫(yī)生獨(dú)家通關(guān)秘籍，以上。
4. rupture [?r?pt??（r）] vt. 使破裂，使裂開
5. artery [??（r）t?ri] n. [解] 動(dòng)脈
6. morgue [m??（r）] n. 陳尸所；停尸室
7. OR：opertating room （手術(shù)室）的縮略語(yǔ)
8. lethargic [l??θ?（r）d??k] adj. 沒(méi)精打采的，懶洋洋的
9. scrub [skr?b] n. （醫(yī)生做手術(shù)穿的）防護(hù)衣
10. IV：靜脈注射的縮略語(yǔ)
11. tumble [?t?mb（?）l] vi. 倒塌，坍塌
