時間：2022-09-05 01:29:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇藥品價格管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1藥品的特殊性
1.1藥品的專屬性
藥品不同于一般商品，是專門用于治病救人的，患者要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患什么病，用什么藥。針對不同疾病的藥品彼此之間不以互相替代，藥品也不能當(dāng)作補(bǔ)品長期食用，藥品濫用很可能造成中毒或產(chǎn)生“藥源性疾病”。
藥品的專屬性表現(xiàn)在對癥治療,患什么病用什么藥。處方藥必須在醫(yī)生的檢查、診斷、指導(dǎo)下合理使用。非處方藥必須根據(jù)病情,患者自我診斷、自我治療,合理選擇藥品,按照藥品說明書、標(biāo)簽使用。
1.2藥品的兩重性
藥品用的得當(dāng)，就可以治病；如使用不當(dāng)，則有可能危害健康，甚至致命。例如，鹽酸嗎啡，使用合理是鎮(zhèn)痛良藥；管理不善，濫用又是成癮的。
1.3藥品用于治病救人
只有符合法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的藥品才能保證療效。國家制定了《藥品管理法》，對藥品嚴(yán)格監(jiān)督管理，并制訂和頒布了國家和地方兩級藥品標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了嚴(yán)格的檢驗制度，以保證藥品的質(zhì)量。
1.4藥品的限時性
藥品儲存有嚴(yán)格的時限期。過期藥,藥效改變,不得再用。時限性還表現(xiàn)在搶救病人急需用藥時,一旦需要,必須保證藥品的及時供應(yīng)。尤其在解毒、急救、災(zāi)情、疫情、戰(zhàn)爭等緊急情況需要藥品時,用藥的及時關(guān)系到一個人甚至成千上萬人的生死存亡。所以藥品生產(chǎn)、經(jīng)營部門平時就應(yīng)有適當(dāng)儲備。只能藥等病，不能病等藥。有時藥品雖然需用量少，效期短，寧可到期報廢，也要有所儲備；有些藥品即使無利可圖，也必須保證生產(chǎn)供應(yīng)。
2公民的基本權(quán)利要求政府有所作為
憲法作為規(guī)定國家最根本、最重要問題的國家根本法，要將國家的政治、經(jīng)濟(jì)、文化和社會生活等各方面的基本制度確認(rèn)下來，將統(tǒng)治階級在各方面的意志集中表現(xiàn)為國家意志。憲法的作用亦稱憲法的功能，是指憲法對國家機(jī)關(guān)、社會組織和公民個人的行為，以及社會現(xiàn)實生活的能動影響，是國家意志實現(xiàn)的具體表現(xiàn)。憲法在保障公民權(quán)利方面起著重要作用，創(chuàng)制憲法的目的是為了最大限度地保障和實現(xiàn)全體公民的共同利益，增進(jìn)共同的幸福。憲法為了實現(xiàn)這個最終目的，主要基于三個原則來進(jìn)行：一是國家利益、集體利益和個人利益三者相互協(xié)調(diào)的原則；二是保障公民的基本權(quán)利原則，其中最重要的是基本人權(quán)；三是權(quán)利和義務(wù)相一致原則。這些原則既是對全體公民的要求，同時也是對國家機(jī)關(guān)依照憲法的規(guī)定行使國家權(quán)利的要求。
我國藥品流通現(xiàn)狀混亂，最終導(dǎo)致藥品費用虛高，很多病人看不起病，不敢去看病，這些都無疑踐踏了公民的基本權(quán)利。公民有基本的生存權(quán)，如果公民的基本權(quán)利都無法保障，肯定是政府的失職。根據(jù)我國現(xiàn)在看病難、看病貴等一系列問題的凸顯，政府應(yīng)該有所作為。
我們知道，醫(yī)藥屬于特殊行業(yè)，其進(jìn)入成本太高，很容易形成壟斷性供應(yīng)者，其競爭的優(yōu)越性將無法體現(xiàn)，并會出現(xiàn)剝削消費者的潛在可能性，這就要求采取政府行動。雖然全球的發(fā)展趨勢是把醫(yī)藥行業(yè)市場化，但又必須接受政府某種形式的管制，即價格管理。
3從信息不對稱理論看藥品價格管理
所謂信息不對稱，是指市場交易的各方所擁有的信息不對等，買賣雙方所掌握的商品或服務(wù)的價格、質(zhì)量等信息不相同，即一方比另一方占有較多的相關(guān)信息，處于信息優(yōu)勢地位，而另一方則處于信息劣勢地位。在各種交易市場上，都不同程度地存在著信息不對稱問題。正常情況下，盡管存在信息不對稱，但根據(jù)通常所擁有的市場信息也足以保證產(chǎn)品和服務(wù)的生產(chǎn)與銷售有效進(jìn)行；在另一些情況下，信息不對稱卻導(dǎo)致市場失靈，在這種情況下，可能需要政府進(jìn)入市場。信息不足或“信息不對稱”是市場失靈的表現(xiàn)之一。市場的趨利性使商品的提供者之間傾向于互相保密。同時市場的廣闊性和復(fù)雜性，使個別的商品生產(chǎn)者無法知曉所有的相關(guān)信息，必然導(dǎo)致盲目性，政府全面信息的提供和服務(wù)顯然是有必要的。另一方面消費者的信息也是不完全的，為了保護(hù)消費者的利益，政府的管制也是不可缺少的。
3.1生產(chǎn)廠家與醫(yī)院之間
在醫(yī)藥生產(chǎn)廠家與醫(yī)院之間，他們二者所掌握的藥品的成本信息不對等，生產(chǎn)廠家比醫(yī)院占有更多的成本信息，處于信息優(yōu)勢地位，而醫(yī)院則處于信息劣勢地位。處于信息劣勢的醫(yī)院不能對處于信息優(yōu)勢的生產(chǎn)廠家的成本進(jìn)行控制。所以，醫(yī)院這一方對生產(chǎn)廠家存在戒備心理，會很謹(jǐn)慎做出自己的決策。
3.2醫(yī)院與患者之間
同理，在醫(yī)院與患者之間也存在著信息不對稱問題，人們生病就必須看醫(yī)生，也必須吃藥，而且患者吃什么藥、吃多少必須在醫(yī)生的建議和指導(dǎo)下進(jìn)行，患者沒有能力對藥品進(jìn)行選擇和比較，屬于弱勢群體。醫(yī)院在這個環(huán)節(jié)處于信息優(yōu)勢地位，在藥品終端銷售中處于主導(dǎo)地位，在絕大部分藥品有醫(yī)生處方消費的情況下，醫(yī)院成為藥品銷售的主渠道，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效競爭，從而會嚴(yán)重?fù)p害患者的利益。
3.3生產(chǎn)廠家與患者
由于這二者之間并沒有直接的聯(lián)系，而是通過以上兩對信息不對稱中推導(dǎo)出來，患者對生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的藥品質(zhì)量、價格、功效等信息不是很了解，在很多同種功效的藥品中，由于處于信息的劣勢，往往得不到最好效用。這就需要醫(yī)院這個橋梁來給患者提供透明的信息、完整的信息，使患者得到最大的實惠。
通過上面分析，我們已知道生產(chǎn)廠家與醫(yī)院之間，醫(yī)院與患者之間，生產(chǎn)廠家與患者之間都存在著信息不對稱問題。要想使生產(chǎn)廠家與患者之間信息對稱，就需要醫(yī)院來公開信息，但是醫(yī)院又與患者以及生產(chǎn)廠家之間存在信息不對稱，他們之間不可能自行解決問題，必然要借助外部力量進(jìn)行協(xié)調(diào)和解決，那么這個外部力量就是政府干預(yù)。
信息具有公共產(chǎn)品的特征，即具有非競爭性和非排他性，會出現(xiàn)“搭便車”的現(xiàn)象，從而導(dǎo)致沒有人進(jìn)行信息的收集。醫(yī)藥流通中的信息也是這樣，所以政府應(yīng)介入解決信息問題，即對藥品實行價格管理。
解決醫(yī)藥流通中信息不對稱的問題，政府必須介入其中是因為：一是收集信息是需要成本的，一般企業(yè)不愿進(jìn)行信息的收集；二是在某種程度上，非政府在收集信息時的力量有局限性。所以政府可以利用自身的優(yōu)勢，進(jìn)行醫(yī)藥流通，集中招標(biāo)，價格方面的信息收集，然后，使信息公開化、透明化。醫(yī)藥行業(yè)屬于特殊行業(yè)，具有壟斷性質(zhì)，只有利用政府的強(qiáng)制性才能使藥品壟斷者公開信息，以緩解信息不對稱所帶來的問題。
4從委托理論看藥品價格管理
委托、的概念來自法律范疇。從信息經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，不同利益目標(biāo)的雙方從有意簽署合作協(xié)議開始就形成了委托關(guān)系，我們稱擁有私人信息優(yōu)勢的一方為人(agent)，另外一方為委托人(principal)，信息不對稱是問題的核心。
委托理論的主要觀點認(rèn)為，委托關(guān)系是隨著生產(chǎn)力大發(fā)展和規(guī)模化大生產(chǎn)的出現(xiàn)而產(chǎn)生的。其原因一方面是生產(chǎn)力發(fā)展使得分工進(jìn)一步細(xì)化，權(quán)利的所有者由于知識、能力和精力的原因不能行使所有的權(quán)利；另一方面專業(yè)化分工產(chǎn)生了一大批具有專業(yè)知識的人，他們有精力、有能力行使好被委托的權(quán)利。但在委托的關(guān)系當(dāng)中，由于委托人與人的效用函數(shù)不一樣，委托人追求的是自己的財富更大，而人追求自己的工資津貼收入、奢侈消費和閑暇時間最大化，這必然導(dǎo)致兩者的利益沖突。在沒有有效的制度安排下，人的行為很可能最終損害委托人的利益。而現(xiàn)實世界中普遍存在著委托關(guān)系，如股東與經(jīng)理、經(jīng)理與員工、選民與人民代表、原(被)告與律師、甚至債權(quán)人與債務(wù)人的關(guān)系都可以歸結(jié)為委托人與人的關(guān)系。
筆者認(rèn)為公民、政府及醫(yī)院（本文特指公立醫(yī)院）三者之間存在雙重委托關(guān)系。
4.1公民與政府之間
如前所述，藥品具有特殊屬性，政府應(yīng)該保障公民的基本權(quán)利。公民委托政府使用醫(yī)療保險基金，為公民提供便利的醫(yī)療服務(wù)。在此公民為委托方，而政府為方，政府公民的醫(yī)療保障，利用醫(yī)療保險基金，為公民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生保障，實現(xiàn)公民的基本權(quán)利。由于政府部門繁多，人浮于事，行政效率低下，而且政府有自己特定的利益，所以作為委托人的公民應(yīng)對社會醫(yī)療保險基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)督，保證醫(yī)療保險基金的專款專用，從而實現(xiàn)委托人的利益。
4.2政府與醫(yī)院之間
在政府與醫(yī)院之間，政府變?yōu)槲腥耍t(yī)院則為人，政府通過公民的委托，掌握財政資金，而政府通過把一部分財政資金委托給醫(yī)院，使醫(yī)院能夠正常的運轉(zhuǎn)，從而為公民提供醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)院接受政府的財政撥款成為人，由于醫(yī)院作為一個獨立的法人實體，有自己的利益，如醫(yī)院的正常開支、醫(yī)務(wù)人員的福利待遇等等，勢必使醫(yī)院為了追求自身最大的利益，而與政府的目標(biāo)有所偏離，不可能與政府保障公民基本權(quán)利這個目標(biāo)相一致。所以，為了防止醫(yī)院與政府的利益相沖突，政府應(yīng)該對醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，對藥品價格進(jìn)行監(jiān)督，從而實現(xiàn)政府的公共管理職能。
基于以上理論，政府有必要對藥品價格進(jìn)行管理。只有政府介入藥品流通市場，才能更好地保護(hù)和實現(xiàn)公民的利益。同時，政府在干預(yù)時一定要強(qiáng)調(diào)政府行為的合法性和透明性。
參考文獻(xiàn)
［1］陳文玲.藥品價格居高不下究竟原因何在［N］.中國經(jīng)濟(jì)時報,2005-1-10.
(一)美國的藥品價格管理
1、藥品價格形成以市場為主
在美國，藥品價格主要通過市場競爭，特別是各種醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的競爭形成，政府不直接制定藥品價格。作為利益主體的保險公司，積極采取各項應(yīng)對措施控制藥品價格。保險公司會主動與制藥公司討價還價，以最大限度地壓低價格；在零售環(huán)節(jié)上，則鼓勵藥店通過換處方(醫(yī)師處方開的是通用名)的方式控制藥品費用的上漲。
2、有實力的私營購藥者影響藥品價格
衛(wèi)生保健管理組織(MCO)和藥品利潤管理公司(PBM)已成為美國主要的私人大批量購藥者，主要通過以下方式來影響藥品的價格：1、從制藥公司一次性購買大批量藥品，以享受較高的折扣。2、頒布《藥品報銷目錄》。規(guī)定某一治療領(lǐng)域只能使用較便宜的藥品。這一措施迫使制藥公司為提高其產(chǎn)品的競爭力及能進(jìn)入《藥品報銷目錄》而降低藥品價格。3、強(qiáng)制使用仿制藥。仿制藥的價格一般僅為同等創(chuàng)新藥的50％，僅這一項就可以節(jié)省許多開支。
3、健康醫(yī)療團(tuán)體(HMO)也是抑制藥品價格的中流砥柱 作為醫(yī)療成本管理的一環(huán)，HMO制訂了針對醫(yī)師的《指定藥物目錄》，而制藥公司的藥品能否進(jìn)入這一目錄，將直接影響其銷售量。因此，即使是劃時代的新藥，HMO也要求制藥公司降價；對于制藥公司而言，也不得不重視與HMO的關(guān)系，畢竟HMO與醫(yī)師和患者的聯(lián)系緊密。
4、簡單高效的藥品流通體制
美國藥房的購藥形式也可很好地減少流通環(huán)節(jié)費用，控制藥品價格。藥房與固定的藥品批發(fā)企業(yè)簽訂購銷合同，根據(jù)庫存和實際需求，每天向批發(fā)企業(yè)微機(jī)系統(tǒng)發(fā)出進(jìn)貨要求，由批發(fā)企業(yè)直接將藥品送至藥房，實行上門跟蹤服務(wù)。
5、實行醫(yī)藥分業(yè)
醫(yī)院按規(guī)定賺取藥品差價，主要靠收取診療費維持其基本運轉(zhuǎn)，藥房的收入僅占醫(yī)院總收入的5％左右。
(二)德國的藥品價格管理
1、出廠價格由制藥公司決定
對專利期內(nèi)的藥品，其出廠價格一般定得較高；對于仿制藥，制藥公司根據(jù)市場情況調(diào)整價格，采取降價、“回扣”、優(yōu)惠等方式吸引用戶。
2、規(guī)定批發(fā)和零售環(huán)節(jié)的加價率，實行藥店全國統(tǒng)一零售價格，避免藥品價格的無序競爭
藥品價格實行差別差率，價格越高加價率越低。批發(fā)商在出廠價格基礎(chǔ)上，可加平均15％的差率，價格高的藥品和價格低的藥品允許加的差率不同，加價率遞增、遞減規(guī)定十分詳細(xì)；零售藥店在批發(fā)價格基礎(chǔ)上可加平均42％的差率，價格高的藥品和價格低的藥品允許加的差率不同，零售藥店加上15％的稅和給醫(yī)療保險部門5％的“回報”之后才形成最終零售價格。
3、專利保護(hù)期之外的藥品，由國家制定參考報銷價
即將藥物按治療用途分類后，每一類藥物有一個固定的參考報銷價格。患者使用藥品，在參考價以下的按實際報銷，超出參考價的部分由患者自付。自從引入?yún)⒖純r格制度以后，參考價格制度內(nèi)的藥品價格有下降趨勢，大部分廠商都選擇將產(chǎn)品價格降至報銷線。
4、生產(chǎn)、批發(fā)、零售環(huán)節(jié)之間的“回扣”、讓利由市場調(diào)節(jié)
由于有統(tǒng)一零售價格和最高報銷價格限制，醫(yī)師收入由保險公司支付，“回扣”、讓利對消費者不產(chǎn)生影響。
二、完善我國藥品價格管理的幾點思考
美、德兩國政府對藥品價格管理措施政策各有特色，但其結(jié)果均成功地遏制了他們本國藥品價格的持續(xù)上漲。其成功的經(jīng)驗和操作模式，對我國藥品政策的制訂和實施具有重要的借鑒意義。
(一)科學(xué)劃分政府定價藥品的范圍
國際上關(guān)于政府訂價范圍的劃分主要有兩種方式：一種是按處方藥和非處方藥來劃分，另一種是按納入醫(yī)療保險報銷范圍來確定。我國目前屬于后者，因此藥品價格政策制訂與醫(yī)療保險的發(fā)展、應(yīng)用有很大的關(guān)系。發(fā)達(dá)國家有比較完善的醫(yī)療保險體制，保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的診療行為有嚴(yán)格約束，醫(yī)院透明度較高，制訂的藥品價格也較容易實施。而我國剛實行基本醫(yī)療保險制度，普及率還非常低，這給我國的藥品價格管理帶來了很大困難。因此，我國應(yīng)擴(kuò)大政府定價藥品范圍，將所有處方藥納入政府定價管理。
(二)藥品價格制定過程透明化、科學(xué)化
藥品的價格應(yīng)更加透明，讓醫(yī)藥工商企業(yè)、消費者、保險機(jī)構(gòu)等有關(guān)部門都參與到藥品價格制訂過程中，藥品也可實行價格聽證制度，召集藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、消費、社保、價格、以及相關(guān)的專家共同研究藥品價格的制定問題。同時，要利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究成果，完善藥品價格管理。因為藥品價格的制定不僅與成本、藥物的安全性和有效性有關(guān)，還與藥物經(jīng)濟(jì)性有很大關(guān)系。藥品價格并非越低越好，有些藥品價格看起來很高，如果通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，這種藥品具有較高的成本――效果比，其定價就是合理的。
(三)實施藥品差別對待的定價方法
在藥價核定過程中，要考慮專利、商標(biāo)、品牌等無形資產(chǎn)的價值，特別是要鼓勵創(chuàng)新藥，保護(hù)專利藥的研發(fā)，對仿制藥的價格應(yīng)采取遞減的辦法，控制仿制藥的盲目發(fā)展，有效改變目前仿制藥行業(yè)過度競爭的局面。
(四)加強(qiáng)對藥品零售價格的管理
尤其是對政府定價的藥品可考慮借鑒法國的做法――統(tǒng)一制訂零售價：制藥公司定期向信息機(jī)構(gòu)通知其產(chǎn)品范圍和價格變動情況，藥品專業(yè)信息機(jī)構(gòu)根據(jù)條例規(guī)定的加價界限，計算出藥店的零售價格，每隔14天通過網(wǎng)絡(luò)、軟盤、打印材料向社會和用戶1次，使藥店的零售價格在全國范圍內(nèi)保持統(tǒng)一。
(五)加快藥品流通體制改革
發(fā)達(dá)國家的流通格局通常是向兩極化發(fā)展：批發(fā)企業(yè)大型化、網(wǎng)絡(luò)化、集約化、現(xiàn)代化；零售企業(yè)私有化、小型化、經(jīng)營多樣化。由于競爭激烈，依靠折扣和讓利已無多大的余地，只能依靠提高自身經(jīng)營效率、降低經(jīng)營成本、提供更好的服務(wù)等手段來控制市場的主動權(quán)，這樣就使整個行業(yè)處于良性的競爭環(huán)境中。而我國醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)還主要是依靠折扣和讓利的辦法來進(jìn)行競爭，從而導(dǎo)致藥品市場處于混亂的境地。因此，我國的醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)必須走規(guī)模化、現(xiàn)代化的道路，提高市場競爭力。
藥品是防病治病、關(guān)系群眾生命健康的特殊商品。為了貫徹落實國務(wù)院〈關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理工作的緊急通知〉（國發(fā)（1994）53號）和國務(wù)院辦公廳〈關(guān)于繼續(xù)整頓和規(guī)范藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序加強(qiáng)藥品管理工作的通知〉（（1996）14號）精神，加強(qiáng)藥品價格管理，規(guī)范藥品價格秩序，合理調(diào)整藥品資源配置和藥品結(jié)構(gòu)，扭轉(zhuǎn)醫(yī)藥市場混亂狀況，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，減輕公費醫(yī)療、勞保和群眾負(fù)擔(dān)，特制定〈藥品價格管理暫行辦法〉（以下簡稱〈辦法〉），現(xiàn)印發(fā)給你們，請按照執(zhí)行。
為貫徹好國務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)藥品價格管理的精神和〈藥品價格管理暫行辦法〉，保證政令暢通，國家計委將會同有關(guān)部門制定貫徹〈辦法〉、整頓藥品價格的實施方案（另行下達(dá)）。各地、各有關(guān)部門要按國家計委的統(tǒng)一部署，積極開展工作。為保證藥品價格改革的順利實施，對有悖于〈辦法〉和不按統(tǒng)一部署、違反價格管理權(quán)限和不按程序自行出臺的藥品價格文件，國家計委將予以通報并責(zé)令其糾正。各地在貫徹藥品價格管理辦法及分類作價辦法中，不得對藥品價格進(jìn)行普遍提價。在貫徹作價辦法、全面審價中，要結(jié)合市場供求情況和各方面承受能力，邊審邊改，按藥品價格管理權(quán)限進(jìn)行有降有升地調(diào)整，切實使現(xiàn)行藥品價格總水平降下來。
附：藥品價格管理暫行辦法
第一條、為加強(qiáng)藥品價格管理，保持藥品價格水平的相對穩(wěn)定，促進(jìn)醫(yī)藥、衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)國家有關(guān)的價格法律、法規(guī)，制定本辦法。
第二條、中華人民共和國境內(nèi)的有關(guān)行政機(jī)關(guān)和藥品生產(chǎn)、經(jīng)營的企業(yè)、事業(yè)單位及其它組織和個人（以下簡稱藥品經(jīng)營者），進(jìn)行藥品價格活動，必須遵守本辦法。
第三條、本辦法所稱藥品價格指國產(chǎn)和進(jìn)口的化學(xué)藥品、中藥、生化藥品、生物制品等藥品的價格。
第四條、國家對藥品價格管理的基本原則是：適應(yīng)建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)要求，促進(jìn)公平、正當(dāng)、合法的價格競爭；維護(hù)國家利益，保護(hù)藥品消費者、經(jīng)營者的合法權(quán)益；統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理，直接管理與間接管理相結(jié)合。
各級政府價格管理部門是藥品價格的主管機(jī)關(guān)；各級醫(yī)藥行政管理部門積極協(xié)助各級政府價格管理部門管理藥品價格。
第五條、國家對下列藥品實行政府定價和政府指導(dǎo)價：
（一）生產(chǎn)、經(jīng)營具有壟斷性的藥品；
（二）臨床應(yīng)用面廣、量大的少數(shù)基本治療藥品、預(yù)防制品；
（三）一類精神藥品、一類麻醉藥品和避孕藥具等特殊藥品。
屬于中央政府管理價格的藥品目錄，由國務(wù)院價格管理部門制定。
屬于地方政府管理價格的藥品目錄，由省級價格管理部門制定，并報國務(wù)院價格管理部門備案，必要時，由國務(wù)院價格管理部門協(xié)調(diào)。
各級醫(yī)藥行政管理部門和計劃單列市、副省級城市及省級以下價格管理部門未經(jīng)授權(quán)不得制定藥品價格管理目錄。
第六條、國家已明確放開價格的藥品由藥品經(jīng)營者自主定價，不受國家規(guī)定的作價辦法限制。具體品種目錄由國務(wù)院價格管理部門頒布。
第七條、本辦法第五條和第六條規(guī)定以外的藥品價格由藥品經(jīng)營者按國家規(guī)定的作價辦法自主定價，其中部分品種實行企業(yè)提價申報或備案制度，具體品種目錄由省級價格管理部門頒布。
第八條、國產(chǎn)藥品價格的制定與調(diào)整，要符合國家的產(chǎn)業(yè)政策和宏觀調(diào)控政策，兼顧國家、企業(yè)、醫(yī)療單位和患者的利益，保持市場藥價的相對穩(wěn)定。
（一）藥品出廠價格的制定應(yīng)能合理彌補(bǔ)成本，以法計稅，合理確定利潤，反映供求狀況；鼓勵研制和開發(fā)新產(chǎn)品，實行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價。
（二）藥品銷售價格的制定，應(yīng)本著促進(jìn)藥品合理流通、減少環(huán)節(jié)、打緊費用的原則，使經(jīng)營者在彌補(bǔ)經(jīng)營成本后能獲得適當(dāng)利潤。
對藥品流通環(huán)節(jié)價格實行差率控制，并區(qū)別藥品的不同情況實行差別差率。具體的進(jìn)銷差率、綜合管理費率和批零差率依照藥品作價辦法中的規(guī)定執(zhí)行。
第九條、進(jìn)口藥品價格應(yīng)本著下列原則，確定進(jìn)銷差率和國內(nèi)銷售價格。
（一）國內(nèi)不能生產(chǎn)、醫(yī)療急需、必須組織進(jìn)口的品種，其進(jìn)銷差率按略高于國產(chǎn)藥品的進(jìn)銷差率安排。
（二）國內(nèi)已有生產(chǎn)，但療效不穩(wěn)定，需要部分進(jìn)口的品種，其進(jìn)銷差率執(zhí)行國產(chǎn)藥品的進(jìn)銷差率。
（三）國內(nèi)已有生產(chǎn)且能滿足需要尚有少量進(jìn)口的，其進(jìn)口成本高于國內(nèi)同類品種價格的，執(zhí)行國內(nèi)價格；低于國內(nèi)價格的，其價格按低于國產(chǎn)同類藥品價格的原則安排。
（四）非口岸地組織進(jìn)口的藥品的國內(nèi)銷售價格，凡國家有價格的均執(zhí)行國家定價，國家未定價的由省級價格管理部門核報國務(wù)院價格主管部門審批。
第十條、凡獲得國家級“衛(wèi)藥試字”批準(zhǔn)文號的一、二類新藥，在試生產(chǎn)期內(nèi)其出廠價格由企業(yè)自主制定，并報國務(wù)院和省級價格管理部門備案；其銷售價格按作價辦法規(guī)定的差價率作價。
新藥獲得國家級“衛(wèi)藥準(zhǔn)字”批準(zhǔn)文號后，由國家價格管理部門確定其價格管理權(quán)限。
第十一條、醫(yī)院自制藥品要嚴(yán)格按國家財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定核算成本，本著保本的原則制定價格。具體作價辦法由國務(wù)院價格管理部門制定。
第十二條、保健藥品價格的制定，要質(zhì)價相符，禁止牟取暴利。出廠價格的單位產(chǎn)品銷售利潤率一般控制在20％以內(nèi)。個別投資大、療效好，利潤率確需突破規(guī)定的，生產(chǎn)企業(yè)須報經(jīng)省級價格管理部門批準(zhǔn)。批發(fā)價格、零售價格按化學(xué)藥品作價辦法規(guī)定的差價率作價。
第十三條、化學(xué)藥品、生物制品、生化藥品、醫(yī)院自制藥品、中成藥、中藥材及飲片等各類藥品的作價辦法由國務(wù)院價格管理部門制定，所有經(jīng)營者必須嚴(yán)格執(zhí)行國家規(guī)定的作價辦法。
第十四條、各級政府價格管理部門、醫(yī)藥管理部門及藥品經(jīng)營者在制定與調(diào)整藥品價格時，都要嚴(yán)格按照藥品定價和調(diào)價程序辦理。
（一）列入中央政府和地方政府管理價格目錄的藥品價格，需要制定、調(diào)整時，生產(chǎn)企業(yè)要按藥品價格分工管理權(quán)限和國家規(guī)定的程序向價格管理部門和醫(yī)藥管理部門提出定、調(diào)價報告，并按要求附財務(wù)報表、成本核算表及市場供求情況等有關(guān)資料。
（二）實行提價申報的藥品價格，企業(yè)在制定和調(diào)整價格前要按藥品價格分工管理權(quán)限向價格管理部門申報，審批部門自收文之日起，十五日內(nèi)批復(fù)，逾期未批復(fù)的，企業(yè)可按申報價格執(zhí)行。
（三）實行調(diào)價備案的藥品價格，企業(yè)須按藥品價格分工管理權(quán)限于調(diào)價十五日前報價格管理部門備案。
第十五條、藥品生產(chǎn)、經(jīng)營者應(yīng)履行下列義務(wù)：
（一）按藥品價格分工管理權(quán)限每半年向價格管理部門上報一次實行政府定價或政府指導(dǎo)價的藥品價格資料，每年向價格管理部門上報一次實行提價申報或調(diào)價備案的藥品價格資料；
（二）每年進(jìn)行一次內(nèi)部審價，并接受價格管理部門的抽查和審核；
（三）藥品零售企業(yè)和醫(yī)療單位必須按規(guī)定明碼標(biāo)價。
第十六條、各級價格管理部門要加強(qiáng)對藥品價格和管理法規(guī)執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。有下列行為之一的，由價格管理部門依法進(jìn)行查處。
（一）越權(quán)制定或不執(zhí)行屬于政府定價的藥品價格的；
（二）超過政府指導(dǎo)價規(guī)定的浮動范圍或最高限價、最低限價的；
（三）不按規(guī)定執(zhí)行藥品提價申報或調(diào)價及新藥試銷價格備案制度的；
（四）藥品生產(chǎn)企業(yè)突破規(guī)定的利潤率的；
（五）超過規(guī)定的流通環(huán)節(jié)差價率或綜合經(jīng)營管理費率，加價倒賣藥品的；
（六）采取降低質(zhì)量、以次充好等手段變相提高藥品價格的；
（七）不按規(guī)定明碼標(biāo)價的；
（八）為排擠競爭對手，低于成本價格傾銷藥品的；
（九）進(jìn)行價格歧視，實行區(qū)內(nèi)外兩種價格的；
（十）高抬虛定價格進(jìn)行回扣的；
（十一）未經(jīng)批準(zhǔn)，自行制定國家管理的藥品中的新劑型新規(guī)格品價格的。
（十二）其它藥品價格違法行為。
第十七條、本辦法頒布前的有關(guān)規(guī)定，凡與本辦法相抵觸的，按本辦法執(zhí)行。
【關(guān)鍵詞】新形勢；藥品；價格；改革
一、引言
隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國的藥品市場也得到了快速的發(fā)展，從而為我國的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展奠定了重要的基礎(chǔ)，但是市場化的藥品市場也存在著許多需要改進(jìn)的地方。1996年所頒發(fā)的《藥品價格管理暫行辦法》標(biāo)志著我國的藥品價格的法制化與市場化發(fā)展已經(jīng)走上了歷史舞臺，在進(jìn)入到新世紀(jì)之后，發(fā)改委所頒發(fā)的《藥品政府定價辦法》與《藥品政府定價申報審批辦法》等措施使我國的藥品價格管理機(jī)制已經(jīng)基本趨于完善。但是在最近十年當(dāng)中，市場環(huán)境發(fā)生了較大的變化，但是對于藥品的價格管理基本還是采用傳統(tǒng)的模式進(jìn)行的，這就使得現(xiàn)階段我們在藥品的價格管理方面許多地方已經(jīng)跟不上時代的發(fā)展，必須要進(jìn)行一定的改革[1]。
二、現(xiàn)階段我國藥品價格機(jī)制所存在的問題分析
我國關(guān)于藥品價格的管理經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷史，在最開始的時候才用的是一種全面管理的模式，在市場經(jīng)濟(jì)逐步發(fā)展之后，逐漸就放開了藥品市場，但是隨著市場經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到完全放開藥品市場會存在著一定的弊端，基于此種情況，我國又開始逐步恢復(fù)對藥品的監(jiān)管[2]。在“新醫(yī)改”之后，藥品價格的管理被認(rèn)為整治現(xiàn)階段的“看病貴”問題的一項重要措施。在我國現(xiàn)階段的藥品價格管理機(jī)制當(dāng)中，物價管理部門、衛(wèi)生部門以及社會保障部門都會對藥品價格進(jìn)行監(jiān)管，甚至是直接關(guān)于藥品的價格，這就使得部分藥品的實際價格與市場經(jīng)濟(jì)當(dāng)中藥品的商品價值之間存在著較大的差異，同時藥品的價格變動也與市場規(guī)律存在著明顯的不同步性，藥價虛高與虛低的現(xiàn)象同時存在，從而導(dǎo)致了醫(yī)院、社保機(jī)構(gòu)以及患者等多個主體在內(nèi)的利益出現(xiàn)了一定的矛盾，具體來說主要包含以下幾個方面的內(nèi)容。
（一）藥品價格虛高與虛低
一直以來我國的藥品價格管理當(dāng)中，對每種藥品的最高售價都有嚴(yán)格的規(guī)定，其中最高售價的制定時根據(jù)成本加成的方式制定的。但是在實際的運行過程當(dāng)中由于藥品生產(chǎn)的復(fù)雜性，從而導(dǎo)致部分藥品的實際成本并不能完全調(diào)查清楚，從導(dǎo)致藥品的價格與實際成本之間存在著較大的差別，并受到了公眾的質(zhì)疑。如2010年的“蘆筍片事件”。出廠價僅為15.5元的蘆筍片居然在醫(yī)院能賣到213元。一個重要的原因是藥品投標(biāo)報價指導(dǎo)價定得過高[3]。
此外，我國的藥品集中投標(biāo)采購制度使得所有的藥品的采購都需要通過招標(biāo)的方式進(jìn)行，這就使得低價中標(biāo)的狀況非常的明顯，這就使得部分藥品必須要降低自己的市場售價，這就使得部分藥企縮減自己的生產(chǎn)規(guī)模，從而導(dǎo)致部分傳統(tǒng)的低價藥在市場當(dāng)中幾乎都已經(jīng)消失不見。
（二）政府對藥品價格的過度干預(yù)導(dǎo)致了醫(yī)藥行業(yè)的市場秩序受到了嚴(yán)重的干擾
我國現(xiàn)階段對于藥品了兩種重要的管理措施，即集中招標(biāo)采購與限制最高零售價，這兩種管理措施是導(dǎo)致部分藥品價格虛高與虛低的重要原因，從而嚴(yán)重影響了藥品生產(chǎn)企業(yè)與經(jīng)營企業(yè)的生產(chǎn)與經(jīng)營活動。許多生產(chǎn)低價藥品的企業(yè)往往受到了嚴(yán)重的擠壓，只能在政策的影響下不斷降低生產(chǎn)成本，從而實現(xiàn)自我生存，甚至部分藥企因槊揮兇愎壞睦潤以及被迫停產(chǎn)，從而使得部分低價藥盡管市場價格相對較低，但是卻無法買到的現(xiàn)象。而對于生產(chǎn)高價藥品的企業(yè)，由于利潤空間相對較大，藥品生產(chǎn)企業(yè)逐漸讓出部分利潤給藥品銷售商，從而導(dǎo)致現(xiàn)階段的醫(yī)藥銷售賄賂的現(xiàn)象屢禁不止，嚴(yán)重影響了藥品市場的健康與穩(wěn)定發(fā)展[4]。但是藥品產(chǎn)業(yè)是一個需要大量研發(fā)資金的企業(yè)，如果制藥企業(yè)過分割讓利潤給藥品銷售商必然會導(dǎo)致自己的研發(fā)經(jīng)費受到很大的削減，從而降低企業(yè)的研發(fā)能力，這對于藥品企業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展存在著非常不利的影響。
（三）藥品加成率管制存在漏洞
在2007年，我國政府制訂了一系列藥品在醫(yī)院的銷售價格 ，在出臺了限制最高零售價格的基礎(chǔ)之上對醫(yī)院所售賣的商品進(jìn)行加成的限制，從而防止醫(yī)院在藥品銷售過程當(dāng)中謀取暴利。按照相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院在不違反藥品的最高價的基礎(chǔ)之上，所有銷售的藥品只能在進(jìn)價的基礎(chǔ)之上再加成15%，但是這種方法存在著較為明顯的漏洞，即醫(yī)院購進(jìn)低價藥所獲得的利潤總額相對較低，但是如果購入高價藥則獲得的利潤總額相對就較高，這就使得許多醫(yī)院都大肆購進(jìn)高價藥。
三、我國藥品價格機(jī)制改革策略分析
（一）改革藥品流通體制，培育藥品交易市場
首先現(xiàn)階段我們需要提高藥品市場的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)的集中度，從而使得藥品流通的成本不斷降低，對藥品流通秩序的規(guī)范可以嚴(yán)格控制藥品的采購過程當(dāng)中所需要花費的資金，從而使得藥品生產(chǎn)過程當(dāng)中藥品成本所占據(jù)的比例不斷增加，這對于保障藥品的質(zhì)量也具有非常重要的意義。在最近幾年當(dāng)中，隨著我國政策的不斷完善，當(dāng)前藥品的市場集中度已經(jīng)逐步提高[5]。此外，還需要大力發(fā)展第三方交易組織，我國現(xiàn)階段關(guān)于藥品的交易以及管理等工作都是由政府在牽頭組織，雖然對于我國藥品價格的控制起到了重要的作用，但是在運行的過程當(dāng)中我們也逐漸發(fā)現(xiàn)了一些與市場不符的現(xiàn)象，現(xiàn)階段我們需要大力發(fā)展第三方教育組織，尊重市場規(guī)律，并在最大程度上避免政府行政手段的干預(yù)，同時強(qiáng)化社會輿論的干預(yù)，并建立規(guī)范化的藥品流通秩序。最后，可以大力發(fā)展藥品電子商務(wù)平臺，藥品電子商務(wù)平臺的發(fā)展可以有效的打破藥品的地方保護(hù)主義，從而不斷促進(jìn)藥品價格的透明度，并促進(jìn)不同地區(qū)藥品價格的統(tǒng)一性[6]。
（二）建立藥品價格協(xié)商與談判機(jī)制
當(dāng)前階段我國實行全民醫(yī)保的醫(yī)療保障制度，大部分的醫(yī)療服務(wù)的購買方都是醫(yī)保部分，這就使得醫(yī)保部門在市場當(dāng)中處于優(yōu)勢地位，基本不存在著市場競爭，并逐漸形成了市場壟斷。借鑒西方發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，現(xiàn)階段我們需要建立以醫(yī)保部門為主導(dǎo)、包含藥品生產(chǎn)與經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生等在內(nèi)的價格談判機(jī)制，同時需要兼顧各方利益。在藥品市場當(dāng)中醫(yī)保部門與藥企是商品的主要購買方與供應(yīng)方，醫(yī)保的支付水平不僅關(guān)系到患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時對于藥企的生存與發(fā)展也存在著非常重要的意義。基于此種情況，在制定協(xié)商與談判政策的過程當(dāng)中，我們需要要圍繞藥品的療效與質(zhì)量、參考市場的實際交易價格來確定藥品的基準(zhǔn)價格，醫(yī)保部門要在綜合考慮醫(yī)保基金及患者的承受能力等因素之后最終確定藥品的報銷價格。此外，我們還需要建立藥品價格的談判機(jī)制，藥品的價格僅僅是藥品費用的一個重要影響因素，實際的藥品費用還會受到多種因素的影響，對藥品的價格進(jìn)行確定需要成立獨立的第三方機(jī)構(gòu)，為相關(guān)部門提供對應(yīng)的評估結(jié)果[7]。
（三）發(fā)展零售藥房，分離醫(yī)院的門診與藥房
當(dāng)前階段我國的藥品市場當(dāng)中大部分的藥品都是通過醫(yī)院進(jìn)行銷售的，這就使得我國的醫(yī)院在藥品銷售當(dāng)中基本處于壟斷地位。但是在發(fā)達(dá)國家，大部分的藥品銷售都是通過零售藥方進(jìn)行銷售的，這就在很大程度上弱化了醫(yī)院在藥品銷售當(dāng)中的壟斷地位。此外，還可以將醫(yī)院門診的藥房交給第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行運營，門診只負(fù)責(zé)相關(guān)疾病的診斷工作，對于不需要住院的病人，相關(guān)的藥品可以從零售藥房進(jìn)行購買[8]。從而有效避免了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象發(fā)生。
四、結(jié)語
藥品市場的健康與穩(wěn)定發(fā)展對于我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有非常重要的意義。但是當(dāng)前階段在我國的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)當(dāng)中，由于受到了政府部門太多的干擾，從而導(dǎo)致了許多藥品的價格嚴(yán)重的不合理。同時現(xiàn)階段的市場環(huán)境逐漸變得越來越復(fù)雜，在這樣的背景下，我國的藥品價格機(jī)制迫切需要進(jìn)行改革。基于此種情況，在本文當(dāng)中筆者首先分析了現(xiàn)階段我國的藥品價格機(jī)制當(dāng)中所存在的一些問題，并以此為基礎(chǔ)，總結(jié)了現(xiàn)階段我國藥品價格機(jī)制改革的基本策略，希望能對現(xiàn)階段我國藥品價格的改革有所幫助。
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Abstract: This paper presents the characteristics of the economics for drugs, so as to analyze the main causes that regulation and control of the drug prices is difficult. At last, it summarizes the regulation method for drug price, and proposes the measures to further strengthen the control of drug price, which provides reference for government to control effectively the drug prices, and prevent drug price out of control.
關(guān)鍵詞： 藥品；價格調(diào)控
Key words: drugs；price control
中圖分類號：F763 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1006-4311（2012）09-0118-01
1藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)特征
藥品是一種特殊的商品，一方面它和大多數(shù)的商品一樣，由大量的企業(yè)按市場機(jī)制配置資源生產(chǎn)出來的產(chǎn)品，但另一方面由于它是治病救人必要的產(chǎn)品，在需求上的價格彈性很小，患者對藥品的選擇權(quán)大部分情況下也被醫(yī)生所，容易產(chǎn)生市場失效。同時，藥品具有利他的外部性，以及不確定的風(fēng)險和效益，因此，藥品不能完全依靠市場規(guī)律來進(jìn)行調(diào)節(jié)。政府的調(diào)控，在藥品的生產(chǎn)、銷售、流通、使用過程中可以發(fā)揮重要作用，以及加強(qiáng)質(zhì)量的監(jiān)督工作[1]。
這種既遵照市場規(guī)律又背離市場規(guī)律的特征集中到同一樣商品身上。給政府對藥品進(jìn)行管理提出了很大的挑戰(zhàn)。
2政府調(diào)控藥價主要難點
2.1 市場手段與政府調(diào)控兩難藥品的以上特征造成政府對藥品價格進(jìn)行宏觀調(diào)控的兩難困境。如果政府如同對待大多數(shù)商品一樣只是借助市場的自我調(diào)節(jié)來管理藥品的價格，則可能由于在流通和銷售環(huán)節(jié)上市場失效造成藥品價格虛高的現(xiàn)象。但是如果政府對藥品的價格進(jìn)行管制，就容易回到計劃經(jīng)濟(jì)，干擾藥品供應(yīng)環(huán)節(jié)上的市場機(jī)制，有可能引起減產(chǎn)、供應(yīng)不足和藥品質(zhì)量下降等負(fù)作用。[2]
2.2 政府調(diào)控藥價工作量大藥品種類繁多，生產(chǎn)商分散，政府參與調(diào)控這些藥品價格任務(wù)很重，工作量大。有些省份藥品納入政府指導(dǎo)價管理范圍的藥品品種達(dá)1000多種，而且所涉及的品規(guī)數(shù)量特別繁多，參與藥品生產(chǎn)經(jīng)營的廠家數(shù)量也是巨大。
3政府調(diào)控藥價辦法
在新醫(yī)改的背景下，各地政府特別是物價管理部門。在理論研究的基礎(chǔ)上，通過實踐總結(jié)歸納出藥價調(diào)控的主要原則和辦法如下。
3.1 科學(xué)管理雖然政府藥品調(diào)控表現(xiàn)形式之一是制定各類藥品價格。但是價格的制訂既要替群眾謀福利，也要遵循市場規(guī)律。因此，科學(xué)、合理的制定藥品價格，必須成為政府調(diào)控藥價的基本原則和方針。為此，政府可以充分利用外腦，邀請來自不同專業(yè)的社會各界專家學(xué)者組成專家?guī)欤鞣N重要決策請專家?guī)斓膶＜乙黄饏⑴c討論和論證。同時，決策前要重視調(diào)研工作，每一項重大決策都要事先進(jìn)行細(xì)致充分的調(diào)研，保證采集到能反映實際情況的數(shù)據(jù)，才能據(jù)此做出決策。
3.2 組織建設(shè)政府要不斷加強(qiáng)自身人才建設(shè)，通過加強(qiáng)人才引進(jìn)和培養(yǎng)，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，提高人才素質(zhì)。對于物價管理部門來說，要招聘既懂行政管理，又有專業(yè)知識的復(fù)合型人才。
3.3 依法行政政府和相應(yīng)物價管理部門應(yīng)摒棄之前的以行政代法律的思維模式，要從法制化的軌道來處理問題。因此必須對物價管理的合法性尋找相應(yīng)的法理依據(jù)，在合法的前提下進(jìn)行行政管理。
3.4 程序合理為了保障對藥價的調(diào)控的合理性、有效性和公平性，政府必須建立一套合理可執(zhí)行的藥品定價程序，把專家論證、集體評審和社會公示這三個環(huán)節(jié)引入程序中。
3.5 陽光監(jiān)督建議政府建立完善專家論證，藥品評審委員會等第三方監(jiān)督機(jī)制，藥品價格的調(diào)整方案由專家評審委員會組織評審。每次論證組成的專家采取隨機(jī)從專家?guī)斐槿〉姆绞剑⒉扇〕^三分之二專家同意方認(rèn)可結(jié)果的方法。同時，要積極引入黨內(nèi)監(jiān)督，引入人大代表、政協(xié)委員、紀(jì)委部門等單位人員組成監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對專家的論證結(jié)果尤其對有爭議的品種進(jìn)行認(rèn)定和再次論證。最后定價結(jié)果要主動向社會公示，廣泛征求意見，接受社會監(jiān)督。
3.6 差別定價為了促進(jìn)藥品研發(fā)創(chuàng)新和有利于優(yōu)勢企業(yè)做強(qiáng)做大，政府在藥品定價時不應(yīng)該只考慮到藥品價格，而應(yīng)該根據(jù)藥品品質(zhì)拉開價格差距，這樣才能實現(xiàn)產(chǎn)品優(yōu)勝劣汰。
3.7 動態(tài)監(jiān)控此外，藥品價格管理是一項系統(tǒng)工程和長期任務(wù)。政府在調(diào)控政策出臺后，仍應(yīng)對實施情況進(jìn)行跟蹤評估，及時總結(jié)，對于不足的地方及時修正。
3.8 加強(qiáng)橫向溝通由于藥品價格管理工作是一個系統(tǒng)工程，涉及到多個政府部門，因此每一個政策的出臺影響面都大。因此，加強(qiáng)政府部門之間的橫向溝通和協(xié)調(diào)是調(diào)控能否順利實行的前提。
4政府調(diào)控可進(jìn)一步加強(qiáng)的措施
4.1 建立科學(xué)完善的政府定價體系①建立并完備藥品價格檢測體系。由于現(xiàn)階段缺乏科學(xué)的定價方法，多數(shù)藥品價格還需要市場形成價格，物價部門可以依據(jù)市場形成的價格進(jìn)行分析，進(jìn)而對藥品進(jìn)行定價。要充分利用現(xiàn)代科技手段，高效、快捷、準(zhǔn)確的掌握藥品市場供求、價格動態(tài)。應(yīng)當(dāng)建立專門的藥品價格檢測機(jī)構(gòu)，通過專門的調(diào)研，把這項工作做好，為政府價格決策提供客觀依據(jù)。②藥品定價規(guī)則科學(xué)化。藥品價格的制定既要考慮藥品的成本因素，同時也考慮比價關(guān)系和競爭因素，并且能夠鼓勵藥品創(chuàng)新。價格制定的方法要由按成本定價轉(zhuǎn)向按藥品“價效比”定價。合理的定價應(yīng)借鑒藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，從按生產(chǎn)成本加合理利潤的定價公式過渡到依據(jù)治療費用的節(jié)約程度來定價，從而實現(xiàn)降低總費用的目標(biāo)。③擴(kuò)大藥品定價范圍。目前，我國僅對醫(yī)療保險目錄中的藥品的價格進(jìn)行嚴(yán)格的管理，對醫(yī)保范圍以外的藥品則采取指導(dǎo)價或企業(yè)自主定價。目前，納入政府定價范圍的藥品約為1500種，從銷售額看，僅占市場份額的40%左右，大部分藥品的價格沒有得到有效的管理。因此，必須擴(kuò)大政府對藥品的定價范圍，定價范圍應(yīng)立足于全部處方藥品，這樣才能保證廣大患者能夠經(jīng)濟(jì)實惠的用藥。
4.2 完善醫(yī)療保險制度和體系醫(yī)療保險方作為醫(yī)療費用的償付者，缺乏服務(wù)成本、補(bǔ)償費用和相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)信息，使得服務(wù)提供方這一費用控制的關(guān)鍵點處在責(zé)任范圍之外。最終結(jié)果，就是醫(yī)療費用的失控，因此必須采取有效的制約機(jī)制來規(guī)避這種不正當(dāng)?shù)男袨椤?/p>
參考文獻(xiàn)：
[1]藥品價格管理誰來調(diào)控.中國百科網(wǎng).
［關(guān)鍵詞］ 藥品市場需求曲線藥品價格醫(yī)改政策
醫(yī)藥行業(yè)是關(guān)系到國計民生的重要產(chǎn)業(yè)，我國醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的改革也一直是社會各界廣泛關(guān)注的熱點問題。隨著國家發(fā)改委《關(guān)于公布國家基本藥物零售指導(dǎo)價格的通知》等文件的頒發(fā)，一系列醫(yī)改政策也陸續(xù)出臺。各項醫(yī)改政策能否取得預(yù)期的實施效果？老百姓普遍關(guān)注的看病吃藥貴的問題能否得到根本性地改善？本文將從藥品市場的需求曲線特性的角度，來探討醫(yī)改政策的方向。
一、藥品市場的消費需求特點
醫(yī)藥和教育一樣是特殊產(chǎn)業(yè)，醫(yī)藥行業(yè)的特殊性決定了其不能象別的產(chǎn)業(yè)一樣市場化。一直以來，國家對醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的管理都是較為嚴(yán)格的。對醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)實施審慎和嚴(yán)格的準(zhǔn)入和監(jiān)管制度保護(hù)了老百姓的根本利益。
醫(yī)藥行業(yè)的這些特點，也決定了它的消費需求具有一些獨有的特點：
1.藥品市場的消費需求多為需求
藥品的最終消費主體主要為病人。與其他市場化的行業(yè)消費不一樣，醫(yī)藥行業(yè)的消費者（病人）在購買產(chǎn)品（藥品）時，通常對產(chǎn)品的特性并不了解，因而不知道選擇什么產(chǎn)品，也并不知道要購買多少。病人對藥品的消費需求主要來自于醫(yī)生（醫(yī)院）的建議，因此，醫(yī)生對病人的消費需求有較大的影響權(quán)甚至是決定權(quán)。基于這種特性，我們可以把藥品市場的消費需求稱為需求。
藥品市場的需求主要為型需求，即其消費決策主體和消費支付主體是分離的，這是醫(yī)藥行業(yè)的重要特點。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是藥品的供給方，又是需求方
我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)既提供醫(yī)療服務(wù)，又提供藥品銷售服務(wù)。因此，在藥品流通的過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際上還擔(dān)負(fù)著藥品零售終端的職責(zé)：既購進(jìn)藥品，又銷售藥品。而且國家在藥品價格的管理政策方面，一度實行“順加作價”的辦法，即允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品購進(jìn)價的基礎(chǔ)上，順加15%銷售，賺取一定的藥品差價。
在這種政策下，高進(jìn)價的藥品可以獲得高差價額，低進(jìn)價的藥品只能獲得較低的差價額。
3.藥品市場的有效需求具有較大的彈性
隨著物質(zhì)生活水平的提高，人們對身體的健康越來越重視，對健康的投入也越來越大。在求醫(yī)問藥的時候，很少會有人因為藥價或藥費昂貴而放棄健康。人們常說“留得青山在，不怕沒柴燒”，用青山和木柴來比喻健康和財富的主次關(guān)系。因此，人們對健康的需求是相對剛性的。
人們對健康的需求剛性，會導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)的有效需求具有較大的彈性。這主要是因為，由于患者對健康的需求是剛性的，那么在醫(yī)藥市場上他們會完全將自己的藥品消費需求的決策權(quán)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，藥品市場上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購需求動機(jī)，就成為買方需求的代表。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為患者的藥品消費需求，進(jìn)價越高的藥品因為利潤越高，越將受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歡迎，采購量就越大；進(jìn)價低的藥品利潤低，采購量就越少。
因此，藥品市場的消費需求，總體會表現(xiàn)為對價格具有較高的敏感度，具有較大的彈性。
二、藥品市場的需求曲線分析
從上述醫(yī)藥行業(yè)的消費需求特點我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)藥行業(yè)的需求與傳統(tǒng)意義上的市場消費需求大不相同。這決定了醫(yī)藥行業(yè)的需求曲線不同于經(jīng)濟(jì)學(xué)上一般意義的市場需求曲線。那么，醫(yī)藥行業(yè)的需求曲線會是怎么樣的呢？
1.關(guān)于醫(yī)藥購銷主體的假設(shè)前提：經(jīng)濟(jì)人
在分析藥品市場需求曲線特點時，我們同樣需要做一定的前提假設(shè)：即假定藥品購銷主體均為經(jīng)濟(jì)人。按照該假設(shè)，醫(yī)藥行業(yè)各環(huán)節(jié)主體都以自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)。
下面所有的分析和結(jié)論都是建立在這個經(jīng)濟(jì)人假設(shè)的基礎(chǔ)上的。雖然這個假設(shè)不一定符合所有的情況，但仍具有代表性和分析參考價值。
2.藥品市場的需求曲線分析
前面談到，藥品市場的消費需求有三個特點：
一是主要為需求。這個特點決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了醫(yī)藥市場的需求總?cè)说慕巧休^大的需求決定權(quán)；
二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著藥品零售終端的職能。傳統(tǒng)的藥品價格管理實行“順加作價”政策，按照經(jīng)濟(jì)人的假設(shè)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在作為藥品市場的需求方采購藥品時，缺乏削低藥品進(jìn)價的動力，相反將更加偏好采購高價藥。
這個特點意味著在一定范圍內(nèi)，藥品的價格越高，需求量越大；價格越低，需求量越少。即藥品的需求量與價格是正相關(guān)的，這與普通的商品需求曲線是完全相反的；
三是藥品需求具有較大的彈性。這個特點決定了藥品需求量隨價格的波動影響較大――其需求曲線將是相對比較平滑的。
根據(jù)上述分析，可以繪出藥品市場的需求曲線與普通商品的需求曲線對比圖，如下圖1：
三、醫(yī)藥行業(yè)的動態(tài)供需平衡
分析醫(yī)藥行業(yè)的供給曲線，與一般商品市場上的供給曲線基本相同。那么，我們可以推斷出，藥品市場的供需曲線應(yīng)如下：
從上述醫(yī)藥行業(yè)的供給曲線和需求曲線可以看出，由于藥品市場的需求量雖然與價格正相關(guān)，但藥品需求曲線有較高的價格敏感性（即彈性大），其曲線相對更加平滑，因此，供給曲線和需求曲線也會有交點。但這個交點不同于傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)上的供需平衡點，因為這個供需平衡點是不穩(wěn)定的、動態(tài)的。原因如下：
我們可以設(shè)想，當(dāng)藥品價格上漲時（從P0上漲到P1），藥品的需求量會大于現(xiàn)有生產(chǎn)量。在當(dāng)前買方主導(dǎo)的市場下，此時藥品生產(chǎn)企業(yè)會迅速擴(kuò)大生產(chǎn)以滿足需求，這樣藥品價格會在一個新的交點動態(tài)平衡（表現(xiàn)為供給曲線向右平移，與需求曲線在Q1處相交）；
而藥品價格下跌時（從P0下降到P’），會導(dǎo)致藥品需求量大幅度萎縮（從Q0迅速下降到Q'），此時藥品需求量（Q’）大大小于生產(chǎn)量（Q”），藥品出現(xiàn)滯銷（甚至退市）的現(xiàn)象。
因此，藥品市場的供需平衡是不穩(wěn)定的平衡，價格上漲后可以平衡，下跌后由于需求量萎縮會滯銷。這樣藥品價格只能上漲，不能下跌。這個結(jié)論很好地解釋了當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)藥價節(jié)節(jié)攀升，卻居高難下的現(xiàn)狀。
四、從藥品市場需求曲線看醫(yī)改政策
藥品市場的需求曲線及供需動態(tài)平衡的分析結(jié)論告訴我們，當(dāng)前的醫(yī)藥行業(yè)不但難以通過市場這只“無形的手”降低藥價，相反，市場機(jī)制只能把藥品價格節(jié)節(jié)推高。一旦出現(xiàn)政府通過“有形的手”強(qiáng)制降價時，許多藥品就會滯銷，甚至是退市。
因此，醫(yī)改的關(guān)鍵，是徹底改變當(dāng)前的需求曲線特性。
形成當(dāng)前藥品市場需求曲線的關(guān)鍵因素有三個方面，一是性需求；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)零售終端的職能；三是藥品價格管理的“順加作價”政策。這三個因素的改變都可以改變當(dāng)前的需求曲線特性。
1.改變藥品性需求的可能性
如果醫(yī)藥行業(yè)的消費能像普通商品的消費一樣，能由消費者自主選擇產(chǎn)品的種類和數(shù)量，那么醫(yī)藥行業(yè)的需求曲線就會與普通商品的需求曲線一樣與價格負(fù)相關(guān)。問題是，醫(yī)藥的消費屬于專家型消費，患者對于自己最關(guān)心的健康問題缺乏自主選擇的必要專業(yè)知識。
所以說，讓患者進(jìn)行醫(yī)藥品的自主消費還難以實行。因此，當(dāng)前的環(huán)境下，徹底改變醫(yī)藥行業(yè)性需求特性的可能性是很小的。
不過，醫(yī)保部門通過按病種制定醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)的方式，一定程度地限制了需求的彈性空間。
2.改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)藥品銷售終端的職能
醫(yī)院是否應(yīng)該承擔(dān)藥品銷售職能這是個頗受爭議的話題。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)藥品銷售職能――即人們常說的“醫(yī)藥分開”，即使藥品是仍然是需求，也會改變當(dāng)前的藥品需求特性。
近幾年各地開展醫(yī)藥分開探索試點的經(jīng)驗表明，要實行真正意義的“醫(yī)藥分開”又會帶來一系列新的問題，這里面最關(guān)鍵的問題又是如何給醫(yī)藥分開后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。如果能很好地解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償問題，那么醫(yī)藥分開的想法就能變?yōu)楝F(xiàn)實，藥品需求曲線也能變?yōu)榕c普通商品一樣的與價格負(fù)相關(guān)了。
3.改變藥品“順加作價”的價格管理政策
“順加作價”的藥品價格政策為我國藥品需求曲線的形態(tài)進(jìn)行了最后的定形。如果改變藥品順加作價政策，藥品消費的利益驅(qū)動機(jī)制發(fā)生變化，也必然會導(dǎo)致醫(yī)藥需求曲線改變。下面從需求曲線的角度，就當(dāng)前幾種典型的藥品價格管理改革方案進(jìn)行探討：
（1）按價格高低實行“差別差價率”的政策
該政策的核心思路是：按藥品價格的高低，對高價格的藥品實行低差價率（利潤率） ，對低價格的藥品實行高差價率，以鼓勵和引導(dǎo)醫(yī)藥需求消費低價藥，抑制高價藥。
如果“差別差價率”制定得非常合理，那么該政策可能達(dá)到理想的效果，這時醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更有動力采購和銷售低價藥品，藥品需求曲線調(diào)整為與普通商品一樣，在“無形的手”調(diào)節(jié)下就能與藥品供給曲線形成穩(wěn)定的市場平衡。
可見，對藥品價格管理實施“差別差價率”控制是一項非常積極有效的措施。這項措施的積極推行，將有利于引導(dǎo)市場優(yōu)先消費質(zhì)優(yōu)價低的藥品，有利于在醫(yī)藥行業(yè)建立健康的消費機(jī)制。不過，這項措施成功的關(guān)鍵是需要制定出科學(xué)合理的差別差價率。
另外，這項措施的實施，還可能會引起少數(shù)企業(yè)為了提高利潤水平，將藥品的大包裝調(diào)整為小包裝，以通過更改藥品包裝（或規(guī)格）來獲得較高利潤水平的問題。管理部門應(yīng)在實行“差別差價率”的同時，制定相關(guān)配套措施杜絕更改藥品包裝和規(guī)格的問題。
（2）藥品進(jìn)銷“零差價率”的價格管理政策
2009年，衛(wèi)生部等9部門聯(lián)合了建立國家基本藥物制度的通知，通知中明確提出了對基本藥物要實施“零差率”銷售 。這項政策的核心是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷價應(yīng)與進(jìn)價相等，進(jìn)銷差價率為零。
如果這項政策能取得理想效果，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷售的利益也被割裂，實際上是另一種形式的“醫(yī)藥分開”。此時，醫(yī)藥品的需求與藥品價格的敏感性大幅降低――表現(xiàn)為藥品需求曲線比較陡峭，且會一定程度地反映最終消費者的需求特性――相同條件下，更傾向于選擇低價藥。這樣，醫(yī)藥品需求曲線將如下圖所示：
從上圖看出，實行藥品進(jìn)銷“零差價率”的價格管理政策同樣可以矯正藥品需求曲線的圖形，使得藥品需求與供給形成穩(wěn)定的市場平衡。
當(dāng)然，實行藥品進(jìn)銷“零差價率”，同樣需要解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益補(bǔ)償問題。另外，還需要防范醫(yī)藥市場的暗箱操作，杜絕藥品存在隱性差價率的情況。
五、結(jié)論
在我國傳統(tǒng)的藥品消費機(jī)制下，我國醫(yī)藥品的市場有一個與普通商品不同的需求曲線。這個需求曲線與藥品供給曲線的共同作用，會將醫(yī)藥市場產(chǎn)品價格步步推高，而且只能升不能降。如果國家對這些藥品進(jìn)行強(qiáng)制降價，那么這些降價藥品會出現(xiàn)需求大幅萎縮，最后藥品“一降價就消失”。這最終使得老百姓醫(yī)藥負(fù)擔(dān)日益加重。
要從根本上改變這種“看病貴”的現(xiàn)象，就必須通過一系列措施徹底改變傳統(tǒng)的藥品需求曲線特性。上述分析說明，實行“醫(yī)藥分開”、按藥品購進(jìn)價格的高低實行“差別差價率”，以及實行藥品進(jìn)銷“零差價率”的價格管理政策都能矯正藥品需求曲線特性，形成藥品需求量與價格負(fù)相關(guān)的正常需求曲線。因此這些政策都是醫(yī)改的積極選擇。當(dāng)然，這些政策能否取得良好的實施效果，不但取決于這些政策細(xì)節(jié)本身的制定是否科學(xué)合理，還需要許多相關(guān)配套措施的保證。總之，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，還有很長的路要走。
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關(guān)鍵詞：藥品參考價格制度；藥品價格；德國藥價
中圖分類號：R199 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）009-000-02
德國政府于1989年首次引入的藥品參考價格制度是目前世界上最具有代表性的幾種主要的藥品價格管理形式之一。參考價格制度是德國醫(yī)保制度中最為重要的基本制度之一，由其作為主要支撐建立起來的德國醫(yī)保制度更是以高水平的醫(yī)保服務(wù)、健全的醫(yī)療體系和完備的服務(wù)層次成為歐洲國家典范，在某種程度上成為“國際慣例”，包括中國在內(nèi)全球多達(dá)百余個國家和地區(qū)競相借鑒和效仿。德國的參考價格制度以控制第三方付費者（政府或保險公司）的藥費支出為目的，主要通過從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動降價，同時引導(dǎo)藥品需求方的患者的消費行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價格。參考價格制度為我國藥品價格管理體制的改革提供了不少有益的啟示。
一、藥價管理的核心：藥品參考定價制度
在德國的醫(yī)療保障體系中，85%左右的國民選擇法定醫(yī)療保險。法定醫(yī)療保險作為最主要保險制度，其所涉及到的藥品范圍最為廣泛，而德國的藥品參考價格制度就是是針對法定醫(yī)療保險用藥制定的。根據(jù)德國《社會法典》第五部相關(guān)法律條文規(guī)定，由聯(lián)邦共同委員會按照化學(xué)成分、治療效果等標(biāo)準(zhǔn)將法定醫(yī)療保險用藥分三類：第一類是在治療上相當(dāng)且具有相同活性成分的藥物，第二類是在藥理上和治療上具有相當(dāng)活性成分的藥物，特別是化學(xué)結(jié)構(gòu)類似的藥物，第三類是在具有相當(dāng)治療效果的藥物，特別是合劑。每一類又分成若干藥物組別，以同一組的所有藥品的價格為基礎(chǔ)，由醫(yī)療保險基金領(lǐng)導(dǎo)協(xié)會（SK）確定一個最高給付價格，即為藥品的參考價格。患者所用藥品若低于參考價格，則按照實際價格補(bǔ)償，若超過參考價格，超出部分完全由患者自付。
同時，德國的法律還對于專利藥品做了特別的規(guī)定。對于1995年后投放市場的專利藥品在其專利權(quán)終止之前，不適用關(guān)于第二類和第三類藥品參考價格的規(guī)定。當(dāng)某種專利藥品的專利權(quán)業(yè)已終止且多種仿制藥品投放市場之后，就會在第一類別中建立相應(yīng)的藥品組別并制定適用于該組別的參考價格。平行進(jìn)口的專利保護(hù)產(chǎn)品不適用參考價格制度。[1]德國同時規(guī)定參考價格必須定期調(diào)整。1989-1996年之間，德國采用的是結(jié)合市場指標(biāo)和回歸分析進(jìn)行調(diào)整的方法。1997年采取捆綁方式來修訂全部類別的參考價格。自此之后，德國衛(wèi)生部門要求交替使用兩種方式每年都要進(jìn)行價格調(diào)整。[2]
參考價格實際上是同時為生產(chǎn)者、消費者和支付第三方（政府或保險公司）之間提供了一種參考標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。對于生產(chǎn)者而言，參考價格刺激作為供方的藥品生產(chǎn)者改變獲利模式。參考價格盡管并不與藥品的銷售價格掛鉤，藥品生產(chǎn)商可以自主定價，但是由于參考價格的制定對象是德國藥品范圍涉及最廣的法定醫(yī)療保險用藥，為了搶占市場份額，德國的企業(yè)以主動降價并維持產(chǎn)品低價和通過積極創(chuàng)新和研發(fā)非參考價格藥品的收入作為獲利的模式。這對藥品生產(chǎn)者放棄通過追求藥品的高價而獲利的獲利模式起到了重要的推動作用。與此同時，這不僅使得市場中的優(yōu)質(zhì)藥品物美價廉，而且還有效的維持了德國的藥品創(chuàng)新的活力。
對于患者而言，參考價格了引入需方的因素，以引導(dǎo)消費者的消費行為最終影響市場。參考價格實際上為消費者合理選購藥品提供了一個參考依據(jù)。當(dāng)消費者選購低于或等于參考價格的藥品時，只需要自付法律規(guī)定的一定比例的費用，其余的均能獲得支付補(bǔ)償。從1977年開始，德國政府為了醫(yī)療財政負(fù)擔(dān)和患者就醫(yī)過程中的道德風(fēng)險，患者必須承擔(dān)法定醫(yī)療保險報銷中一定比例的藥品費用。患者需要承擔(dān)的藥品費用的比例一直在調(diào)整中。2004年生效的《法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法》是對戰(zhàn)后德國醫(yī)保制度的一次重大調(diào)整。根據(jù)該法，法定醫(yī)療保險的參保人在藥房購買藥品時，個人要至少承擔(dān)藥費的10%，且每盒藥品的需自付5-10歐元的費用。當(dāng)消費者選擇高于參考價格的藥品時，則需要自己完全支付超過參考價格部分的費用。
對于支付第三方（政府）而言，參考價格為其進(jìn)行藥品支付提供了依據(jù)。德國聯(lián)邦政府采用參考價格制度的目的是為了有效的減輕醫(yī)療保險財政負(fù)擔(dān)。事實上，參考價格制度確實能在一定程度上減少醫(yī)藥費用開支。在剛形成參考價格制度的1989年當(dāng)年，德國藥費的整體開支得到抑制。在接下去的三年中，德國參考價格覆蓋的藥品藥價下降1.5%，參考價格覆蓋以外的藥品藥價上升4.1%，在此之后藥費又恢復(fù)增長趨勢。[3]事實證明，僅僅采用參考價格制度并不能長期和持續(xù)的控制藥品費用增長。從1993年開始，德國政府開始采取醫(yī)藥費用最高支付額度限定制度作為與參考價格制度相配備的最重要的制度，共同抑制醫(yī)藥費用增長。1998年重新調(diào)整相關(guān)法案后，藥品費用控制的義務(wù)被分解到每一位疾病基金簽約醫(yī)師身上。當(dāng)醫(yī)師處方量超出規(guī)定的目標(biāo)限額達(dá)到一定額度時，需要為自己的處方行為擔(dān)負(fù)不同程度的責(zé)任，甚至要用自己應(yīng)得的酬金承擔(dān)賠償責(zé)任。[4]
二、參考價格制度的管理：社會參與下的政府監(jiān)管
德國的“俾斯麥模式”被公認(rèn)為當(dāng)代世界最主要的醫(yī)療保險制度之一，該種模式的一個突出特點是自治性的社會機(jī)構(gòu)在醫(yī)療管理中起著重要的作用。[5]這個特點在德國的藥品參考價格管理制度也非常突出。整體而言，盡管隨著德國不斷進(jìn)行的衛(wèi)生改革，市場和國家對社會自治的空間擠壓日益嚴(yán)重，市場自由化的作用日益明顯，政府的介入程度也日益深入，但是自治性的社會機(jī)構(gòu)在藥品參考價格管理制度中所起到的作用依然至關(guān)重要。
濃厚的社會自治的性質(zhì)正是德國藥品參考價格管理制度中的一大特色。德國社會自治制度安排中最重要的管理機(jī)構(gòu)是聯(lián)邦共同委員會。該委員會是獨立于政府的最高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)決策機(jī)構(gòu)，其成員由專業(yè)人士、“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的代表組成。委員會在制度運轉(zhuǎn)的過程中發(fā)揮著核心作用，德國的參考藥價管理實際上非常依賴于在聯(lián)邦共同委員會的協(xié)調(diào)下進(jìn)行的集體自治管理。聯(lián)邦公共委員會簽發(fā)出的指令以確保基金成員獲得足夠的、恰當(dāng)?shù)暮陀行У尼t(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，這些指令不僅構(gòu)成聯(lián)邦層面，而且也構(gòu)成州層面的相關(guān)自治性協(xié)議的一部分，因此委員會的指令對所有的相關(guān)方都具有約束力。[6]它擁有將法定醫(yī)療體系中的門診服務(wù)的法令安排具體化、決定藥品收錄、藥品參考價組別分配、對疾病基金組織負(fù)責(zé)支付的診斷和治療方式的收益和效率的評估、協(xié)調(diào)各類專業(yè)性社會組織等最為核心的重要職能。
德國政府在藥品價格參考定價制度中的作用主要體現(xiàn)為技術(shù)監(jiān)管和財務(wù)管理兩大方面。德國政府在對衛(wèi)生領(lǐng)域不斷制定和強(qiáng)化法律框架的同時，監(jiān)管重點日益趨向于轉(zhuǎn)向技術(shù)監(jiān)管的層面上。衛(wèi)生領(lǐng)域監(jiān)管的主管部門是聯(lián)邦衛(wèi)生部，監(jiān)管的重要對象是獨立于政府的德國最高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)決策機(jī)構(gòu)聯(lián)邦共同委員會。委員會盡管有簽發(fā)指令的權(quán)力，但同時這些指令均需遞交到聯(lián)邦衛(wèi)生部進(jìn)行為期兩個月的審核。從2007年開始，在審查的過程開始要求委員會提供額外的報表和信息。從2004年開始，在政府的力主下，在委員會的成員中增加了有建議權(quán)的病人的代表，盡管這并沒有打破由醫(yī)生代表和疾病基金組織代表控制委員會的人事構(gòu)成和決定權(quán)的局面，但至少可減少在委員會內(nèi)部以犧牲病人的利益達(dá)成的協(xié)議的可能性。同時政府更加注重通過更為詳細(xì)的程序管理來實現(xiàn)對衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)監(jiān)管。例如，從2004年開始，德國政府建立了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效益研究所。該所可根據(jù)衛(wèi)生部或者聯(lián)邦共同委員會的授權(quán)進(jìn)行醫(yī)療診斷和治療方式的評估，這改變了之前對醫(yī)療診斷的效益和效率的評估都是由社會自治性團(tuán)體做出的局面。盡管評估權(quán)力仍然由社會自治團(tuán)體掌握，但也正說明政府已經(jīng)開始介入到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的技術(shù)監(jiān)督中。[7]
德國政府在藥品價格參考定價制度的另外一重管理職能主要體現(xiàn)在財政管理上。財政管理的總體趨勢是對于社會自治方權(quán)力的削減和對醫(yī)療市場中醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)管的加強(qiáng)。德國政府在自1993年開始對法定醫(yī)療保險制度中的重大診療項目實行支出預(yù)算政策，執(zhí)行繳款率穩(wěn)定性的原則。在2007年的衛(wèi)生改革中，原先屬于疾病基金組織自行確定的繳款率的權(quán)力收回到政府層面。疾病基金組織和供給方被授予財務(wù)再分配權(quán)也不斷縮水。同時借助對醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的強(qiáng)化，避免在醫(yī)療市場競爭中經(jīng)常出現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)的提供者基于利益的驅(qū)動而造成的削減成本從而可能影響醫(yī)療服務(wù)效果的現(xiàn)象。[8]聯(lián)邦共同委員會需要在更為嚴(yán)格的框架下履行職責(zé)。
三、對我國藥價管理改革的啟示
德國參考價格制度的核心是參考價格的制定，參考價格作為一種供醫(yī)方、患方、藥品生產(chǎn)商、政府支付參考的一種中間價格，在穩(wěn)定和抑制德國的參考價格制度覆蓋到的藥品價格，減少這些藥品報銷費用方面起到了較為明顯的作用。由于高于參考價格的藥品的價格差額需要患者自己支付，一般情況下，患者會傾向于接受醫(yī)生開出的在參考價格范圍內(nèi)的藥品。參考價格的實施也一定程度上抑制了藥品生產(chǎn)商抬高藥品價格的動機(jī)，為了獲得市場的占有率，藥品生產(chǎn)商會傾向于將被參考價格制度覆蓋的價格高于參考價格的藥品降低到參考價格范圍內(nèi)。特別指出的是，被參考價格制度覆蓋的主要是處方藥，對未被該制度覆蓋的處方藥品、非處方藥品、專利藥品、創(chuàng)新藥品、進(jìn)口藥品等價格在德國的市場中仍然呈現(xiàn)上升的趨勢。在我國推行類似于德國的藥品參考價格制度可以作為一種藥品價格改革的嘗試。從德國的經(jīng)驗也可以看到，參考價格制度主要通過從藥品的供方出發(fā)，刺激藥品生產(chǎn)者主動降價，同時引導(dǎo)藥品需求方的患者的消費行為兩方面降低該制度所涉及的藥品價格。
要充分發(fā)揮社會組織在藥價管理中的作用。德國藥品參考價格制度中的俾斯麥模式的特色體現(xiàn)的非常突出，自治性的社會組織在管理制度中起著至關(guān)重要的作用。社會組織有效的集體自治有利于降低社會整體的管理成本，提升管理效率。從政府和社會的角度看，社會組織作用的有效發(fā)揮大大減少了政府在藥價管理過程中的介入程度，節(jié)約了政府所需要付出的管理成本和管理資源。從社會自治的內(nèi)部來看，社會組織通過集體自治這個平臺在沒有政府介入的情況下就可以實現(xiàn)社會各方利益的平衡。
從德國藥品參考價格制度的管理中也可以看出，社會組織自治作用的充分發(fā)揮離不開政府相對社會（特別是衛(wèi)生領(lǐng)域）職能的明確界定。政府在該制度管理中的主要職能較為明確體現(xiàn)在如下幾個方面。一，法律框架的制定和法律監(jiān)管體系的構(gòu)建。國家要能為藥品管理及其背后的社會衛(wèi)生領(lǐng)域提供較為完整的法律框架并構(gòu)建嚴(yán)密的監(jiān)管體系，明確社會和市場的參與者的權(quán)利和義務(wù)，使得每個參與者的行為邊界固定化。二，嚴(yán)格化的財政管理。財政管理的目的如何既能實現(xiàn)藥品及醫(yī)療財政成本控制，又能實現(xiàn)有效的財政激勵。盡管德國政府在整體的藥價費用支出上并沒有完全實現(xiàn)了目的，但財政管理中的許多措施，尤其是財政激勵仍然有不少值得借鑒的地方。三，強(qiáng)化基于保證醫(yī)療質(zhì)量的技術(shù)監(jiān)管。從德國政府的管理過程可以看出，這種技術(shù)監(jiān)管主要是通過取消和創(chuàng)建機(jī)構(gòu)、改變程序和決策的規(guī)則等方式來實現(xiàn)，最終的目的是確保醫(yī)療質(zhì)量，減少與財政、資源等控制相關(guān)有可能產(chǎn)生的道德風(fēng)險。四，政府必須提供相應(yīng)的公共服務(wù)。
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宏觀調(diào)控與市場調(diào)節(jié) 向左走向右走
對于藥品的價格管理，一直是政府宏觀調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，藥品整體的價格管理政策，經(jīng)歷了從完全性的政府官制到基本放開，在放開的過程中又逐步加強(qiáng)政府宏觀調(diào)控的主導(dǎo)力量，目前是政府宏觀調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合。
但各省目前相繼出臺的關(guān)于OTC藥品限價的規(guī)定，則是政府宏觀調(diào)控力量徹底加強(qiáng)的及其明顯的信號。OTC藥品作為非處方藥，是消費者可以自主購買，是安全性較高的藥品。同時更是老百姓關(guān)注度最高的藥品。因為自主購買不同于醫(yī)院醫(yī)生的開方。醫(yī)院醫(yī)生的開方所開藥品是消費者所不熟悉的不認(rèn)知的，在價格上是不敏感的。但OTC藥品的購買是完全不同于醫(yī)院購買的概念，消費者對OTC的藥品價格是敏感的，隨著藥品知識的迅速普及，大部分的OTC藥品知識和概念已經(jīng)被消費者所熟知，相應(yīng)的在價格上是人民群眾關(guān)注的熱點和焦點。
各地OTC藥品限價政策的出臺，一方面確保人民群眾得到實惠，另一方面更是平息人民群眾對于藥品價格虛高不滿的相應(yīng)措施和辦法，對于原來一次次的藥品降價為什么人民群眾感覺不到降價所帶來的好處和實惠，其根本原因在于所降價的藥品是消費者所不熟悉的不認(rèn)知的，在價格上是不敏感的。
因此，對于OTC藥品而言，限價是目前封口浪尖和熱點，更為重要的是從長期看，現(xiàn)在是將來也必定是人民群眾政府所關(guān)注的重點，對于OTC藥品的價格管理，向左走還是向右走這是問題，這是任何OTC企業(yè)所必須關(guān)注和重點研究的。
限價標(biāo)準(zhǔn)與落實措施 敢問路在何方
對于OTC藥片的限價標(biāo)準(zhǔn)和落實措施，目前并沒有一個統(tǒng)一的界定。對于各個地方而言，只是響應(yīng)國家發(fā)改委的政策，選擇一部分品種進(jìn)行限價。但限價的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)來自于哪里，如何確保有效的限價能夠讓人民群眾得到實惠，如何確保在限價的基礎(chǔ)上，企業(yè)能夠有效的確保藥品質(zhì)量，如何確保企業(yè)持續(xù)經(jīng)營與供貨，限價的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)不合理，要么限價成為噱頭，人民群眾得不到實惠，與政府主導(dǎo)的良好愿望落空；要么企業(yè)不愿意繼續(xù)生產(chǎn)，或者藥品質(zhì)量不能確保，人民群眾的用藥安全和實惠更是無法保證。
同時，更為重要的是，即使有效的限價標(biāo)準(zhǔn)能夠制定，一地一策的限價措施誰來保證落實，有沒有健全的落實措施與監(jiān)督機(jī)制，這更是問題的關(guān)鍵。如果沒有有效的落實措施與監(jiān)督機(jī)制，限價只能成為一個良好的愿望。
品牌企業(yè)與中小企業(yè) 誰的機(jī)會誰的陷阱
眾所周知，對于OTC藥品而言，品牌企業(yè)的藥品價格往往要高于非品牌的中心企業(yè)，這是一個現(xiàn)實。在很多品類，品牌企業(yè)的價格往往是最高價。顯而易見，限價最先受到?jīng)_擊的必定是品牌企業(yè)、因為對于政府主導(dǎo)的限價管理政策，如果單純的考慮品牌企業(yè)的價格，以品牌企業(yè)的價格作為限價的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，那么限價就會成為噱頭。對于人民群眾而言，由于品牌企業(yè)的特殊性，品牌企業(yè)的OTC藥品價格是人民群眾最為敏感和關(guān)注的。面對限價，品牌企業(yè)如何有效的應(yīng)對是品牌企業(yè)必須面對的問題。
對于非品牌企業(yè)的中小企業(yè)而言，由于沒有品牌企業(yè)給藥品所帶來的附加價值，在銷售價格的制定上往往是偏低的，與品牌企業(yè)直面競爭的唯一有效的武器就是價格。限價政策的強(qiáng)制推行會使品牌企業(yè)的光環(huán)效應(yīng)大大降低，同質(zhì)化消費認(rèn)知的觀念會逐步深入，這是機(jī)遇，這是機(jī)會。但同時限價之后，品牌企業(yè)價格的下調(diào)，對于中小企業(yè)而言，競爭的價格武器所能起到的效果同時也會大大降低，如何有效的應(yīng)對更是中小企業(yè)的非品牌所必須關(guān)注的問題。
限價政策的推行，對于品牌企業(yè)和非品牌的中小企業(yè)而言，都是有利有弊，雙方好像站到了同一起跑線，是機(jī)會還是陷阱，一切還都是未知數(shù)。
藥店經(jīng)營 太陽如何照常升起
1、利益驅(qū)動。目前，藥品銷售的收入要占醫(yī)院收入的50％，由于有的藥品生產(chǎn)企業(yè)以高額折扣為主要推銷手段，價格越高，折扣越大，醫(yī)院傾向用高價藥品。同時，有的醫(yī)生見利忘德，在利益的驅(qū)使下，處方上很少用降價藥招標(biāo)藥，相反卻對高價的新藥很熱衷。降價藥品在醫(yī)院及藥店很難買到。治療普通的感冒，在醫(yī)院一般需花上百元。
2、流通環(huán)節(jié)多。目前藥品經(jīng)營模式為醫(yī)藥公司專營，流通環(huán)節(jié)為藥品廠商、藥品批發(fā)公司、藥店和醫(yī)院，流通環(huán)節(jié)過多使藥品出廠后價格上漲了30%-40%，從藥廠到消費者，中間往往有4至7個流通環(huán)節(jié)，過度競爭現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)院不管有多大比例的讓利，仍然按國家規(guī)定的零售價與病患者結(jié)算，病人沒有得到一點益處，巨額利潤全都進(jìn)入了醫(yī)院和個人的腰包，造成藥品價格的不斷上升。據(jù)調(diào)查，目前武威市的藥品銷售利潤分成比例為：生產(chǎn)企業(yè)占30%，流通環(huán)節(jié)占40%，醫(yī)院占30%，由于流通環(huán)節(jié)多，層層加碼，致使藥價攀升。
3、“以藥養(yǎng)醫(yī)”利益機(jī)制的存在。醫(yī)、藥是醫(yī)療服務(wù)工作中不可分割的兩部分。醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)靠得是國家的財政撥款和補(bǔ)貼。近年來，國家對醫(yī)院撥款和補(bǔ)貼逐年減少，醫(yī)院由原來國家“供血”變成了“自我輸血”，醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)經(jīng)費的80%以上由自己解決，而在國家經(jīng)費嚴(yán)格控制之下，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費是極其有限的。因此，我國實行把藥品進(jìn)銷差價留給醫(yī)院的政策，以此作為財政不足和醫(yī)療服務(wù)性收費補(bǔ)償不足的補(bǔ)充．使醫(yī)、藥之間除了技術(shù)關(guān)系．還存在著經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，也就是所說的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
近年來，隨著藥品生產(chǎn)、流通的快速發(fā)展以及藥品流通領(lǐng)域促銷手段的變化，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識到，在財政補(bǔ)貼水平相對下降、醫(yī)療服務(wù)收費價格調(diào)整困難的情況下，只有藥品銷售是比較容易增加醫(yī)院收入的渠道。于是，出現(xiàn)了大處方、用貴藥等浪費藥品現(xiàn)象。這種現(xiàn)象是以藥養(yǎng)醫(yī)帶來的，是醫(yī)院補(bǔ)償政策不完善造成的。在藥品這個市場上．患者與藥品提供者之間存在信息不對稱，患者缺乏消費自，主要依賴醫(yī)師的指導(dǎo)．加上患者主觀意識上認(rèn)為“貴藥是好藥”的消費心理和醫(yī)療保險制度的“大鍋飯”，對醫(yī)院和藥品商追求藥品利潤起了推動作用。
4、招標(biāo)采購機(jī)制不完善。目前藥品招標(biāo)中存在的問題，一是招標(biāo)品種、數(shù)量偏少，規(guī)格不全，有的醫(yī)院少進(jìn)或少用招標(biāo)藥；二是招標(biāo)中對采購排在第一名的藥品，也重新形成了壟斷；三是現(xiàn)行藥品零售作價辦法不合理，醫(yī)院已經(jīng)賺了自己應(yīng)賺的利潤，作價時還要將價差的20%-30%讓給醫(yī)院，實際上保護(hù)了醫(yī)院的利益，保護(hù)了暴利，按現(xiàn)行作價辦法，有的招標(biāo)藥品醫(yī)院利潤可達(dá)80%以上。
5、部分醫(yī)院制劑價格偏高。醫(yī)院制劑普遍規(guī)模小，成本高，價格往往高于市場價或高于國家定價．并且在質(zhì)量上與GMP認(rèn)證的企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量還有一定的差距。
如何有效解決這些問題，筆者認(rèn)為要從以下幾方面著手：
1、改革公主醫(yī)院醫(yī)療體制，實行“醫(yī)藥分離”和“收支兩條線”。公立醫(yī)院必須堅持公益性質(zhì)，注重維護(hù)公眾利益，不應(yīng)以營利為目的。政府興辦的公立醫(yī)院的基本職責(zé)是為群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)逐步改變“創(chuàng)收”機(jī)制，遏制盲目追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向。為此，醫(yī)院應(yīng)靠高超的醫(yī)術(shù)、先進(jìn)的設(shè)備、良好的醫(yī)德和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)取勝，醫(yī)院不應(yīng)參與藥品買賣贏利和創(chuàng)收。價格主管部門可逐步提高醫(yī)療服務(wù)價格，特別是技術(shù)含量高、風(fēng)險程度大，體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)水平的醫(yī)療服務(wù)項目收費價格，以鼓勵技術(shù)進(jìn)步，增加醫(yī)院的收入。當(dāng)前，要積極推行多種形式的醫(yī)院門診藥房改革，革除醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益機(jī)制。要將醫(yī)院藥房從醫(yī)院中分離出來，作為一個獨立經(jīng)營的藥品零售企業(yè)。藥房人員的人事關(guān)系、工資福利和藥品銷售收入與醫(yī)院脫鉤。藥房實行獨立核算，照章納稅，與社會上的藥品零售企業(yè)同等對待，不再享受任何特殊待遇和行政保護(hù)政策。政府可將此項稅收收入作為同級財政增加對醫(yī)院的投入。同時，要改變當(dāng)前醫(yī)院的處方只能在本院取藥的做法，允許“處方外購”，給病患者以選擇權(quán)。醫(yī)院要給患者提供處方簽，讓患者持本院的處方到定點藥店自行購藥。實行醫(yī)藥分開，改革的難度很大，當(dāng)前首先要逐步減少藥品收入占醫(yī)院總收人的比重，特別是要切斷醫(yī)生收入同藥品收入的直接聯(lián)系。最終把醫(yī)藥分家的工作落到實處。
2、探索公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)制度改單。建立國家對公立醫(yī)院(非營利性醫(yī)院)的投資和管理體制，健全醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，這是解決醫(yī)藥分開的前提條件。公立醫(yī)院是面向社會成員提供公共醫(yī)療服務(wù)的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)。增加對公立醫(yī)院的財政投入，這是建立公共財政的應(yīng)有之意．也是對納稅人公共利益的維護(hù)．是實踐“三個代表”的具體體現(xiàn)，更是全面建設(shè)小康、促進(jìn)土?xí)椭C的客觀要求。目前，公立醫(yī)院的總收入由三部分組成：一是醫(yī)院開展醫(yī)療服務(wù)的收入；二是醫(yī)院經(jīng)營藥品銷售的差價收入；三是政府財政的專項補(bǔ)貼。因此，實行醫(yī)藥分離，就要建立和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，要通過加大政府投入和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)個格來完善補(bǔ)償機(jī)制。作為政府的公共財政，要始終以滿足社會的公共需要為宗旨，要為公立醫(yī)院提供必要的資金保證，要按中央規(guī)定所指出的“各級人民政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長的幅度應(yīng)不低于同期財政經(jīng)常性支出的增長幅度”。鑒于當(dāng)前政府財政收入現(xiàn)狀，財政收入水平還不高．政府不可能把醫(yī)療服務(wù)全部都包下來，應(yīng)引入市場機(jī)制，吸引社會資源發(fā)展醫(yī)療事業(yè)。改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，試行對公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度和經(jīng)營機(jī)制的改革，擴(kuò)大投融資渠道，促進(jìn)公立醫(yī)院投資多元化．完善補(bǔ)償機(jī)制，逐步建立國家對公立醫(yī)院的投資和管理體制。
3、改革藥品定價機(jī)制，完善藥價管理辦法，加強(qiáng)對藥品價格的監(jiān)督和檢查。2000年以前，絕大多數(shù)藥品價格是放開的，由藥品生產(chǎn)企業(yè)自主作價。實行政府定價的只有100多種。隨著醫(yī)保目錄的制定，實行政府定價的藥品增加到刪種，而這些藥品實際上都是原來由企業(yè)自行制定價格的。納入政府定價范圍以后，市場形成的價格已經(jīng)很高，政府管理的實質(zhì)是在已有的高價位基礎(chǔ)上大幅度降價，剝奪企業(yè)已經(jīng)形成的既得利益。因此，阻力非常大。政府對價格監(jiān)管的體制、形式、方法和手段還不能適應(yīng)形勢的要求，還存在不完善、不科學(xué)的問題。為此，要繼續(xù)推進(jìn)藥品價格管理體制改革，建立按標(biāo)準(zhǔn)品和比價系數(shù)定價的藥品價格管理方式。要切實按照社會平均成本、市場供求狀況、合理比價關(guān)系和社會承受能力合理制定和調(diào)整價格。凡屬處方藥都應(yīng)實行政府定價，堵住醫(yī)院和醫(yī)生通過替代品變相漲價的渠道，切實降低價格水平；凡是國家高度壟斷限制生產(chǎn)和流通的特殊藥品，如毒性藥品、品和戒毒藥品的價格都必須參照國際慣例，實行嚴(yán)格控制；凡是具有自主知識產(chǎn)權(quán)、沒有形成充分競爭、且市場需求量大的新藥特藥價格也應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)控制；凡是市場供過于求、競爭充分的普通藥品價格原則上要逐步放開。要縮小內(nèi)外資企業(yè)生產(chǎn)的同類藥品在價格上的差距，取消對超過專利保護(hù)期的原研制藥品價格實行的優(yōu)惠政策。當(dāng)前，要建立健全藥品成本調(diào)查和專家審價制度，提高定價的科學(xué)性和透明度。嚴(yán)格成本審核，壓縮藥品流通費用和流通利潤空間。同時，還要建立健全省際間的價格協(xié)調(diào)制度．反對地方保護(hù)主義，制止競相抬價。要根據(jù)各地藥品集中招標(biāo)的實際，適時降低藥品最高零售價的標(biāo)準(zhǔn)。要繼續(xù)完善藥品集中招標(biāo)的收費政策和中標(biāo)藥品零售價核定辦法。對一些目前尚未納入政府管理、價格上漲幅度過大的市場調(diào)節(jié)價藥品。依據(jù)(價格法)的規(guī)定，實行價格臨時干預(yù)措施，遏制過快漲價勢頭。要強(qiáng)化對藥品價格的監(jiān)督檢查，維護(hù)藥品市場的有序競爭，制止亂加價、哄抬藥價等不正之風(fēng)。加強(qiáng)對藥品價格執(zhí)行情況的監(jiān)管，嚴(yán)厲處罰各種違價行為。
4、深化藥品生產(chǎn)流遭體制改革，進(jìn)一步加強(qiáng)對藥品生產(chǎn)和流通的監(jiān)督管理。藥品是特殊商品，藥品的質(zhì)量和價格直接涉及廣大人民群眾的切身利益，而藥品的生產(chǎn)和經(jīng)營方式又直接涉及到其產(chǎn)品質(zhì)量和價格。要提高市場準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，改變目前生產(chǎn)過渡和流通無序問題。藥品監(jiān)管部門要加大對醫(yī)藥企業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整的力度，對于技術(shù)水平低、生產(chǎn)設(shè)備落后、資源浪費、污染嚴(yán)重的企業(yè)堅決予以淘汰。要鼓勵開展技術(shù)創(chuàng)新，開發(fā)新憂產(chǎn)品，特別是要扶持生產(chǎn)技術(shù)含量大和療效價格比高的藥品。要支持優(yōu)勢醫(yī)藥企業(yè)的兼并擴(kuò)展，培育一批跨地區(qū)、上規(guī)模、集約化、高水平的醫(yī)藥企業(yè)集團(tuán)，使他們在藥品生產(chǎn)中發(fā)揮骨于和龍頭作用。要進(jìn)一步減少藥品流通環(huán)節(jié)，嚴(yán)格藥品經(jīng)營市場準(zhǔn)入制度，推動企業(yè)的兼并、聯(lián)合、重組，促進(jìn)藥品經(jīng)營企業(yè)的結(jié)構(gòu)調(diào)整和整體水平的提高。通過政策導(dǎo)向作用，鼓勵發(fā)展集中配送，連鎖經(jīng)營等現(xiàn)代化藥品流通管理模式，促進(jìn)藥品的規(guī)模化經(jīng)營，促進(jìn)藥品市場的有序競爭和健康發(fā)展。
根據(jù)區(qū)委組織部、區(qū)紀(jì)委通知精神，我代表區(qū)物價局黨組、局長室，并結(jié)合個人實際，將一年來的思想學(xué)習(xí)、廉政建設(shè)和業(yè)務(wù)工作情況進(jìn)行了總結(jié)，以下是相關(guān)的述職述廉報告：
1、切實加強(qiáng)行政事業(yè)性收費管理
*月份開始，按照省、市部署，對全區(qū)面向社會收費的各級行政事業(yè)單位、非企業(yè)組織和實行《收費許可證》管理的收費單位，進(jìn)行了**年度收費年檢工作。經(jīng)審檢換發(fā)《收費許可證》正本**本，副本**本，核銷及合并許可證*個。全區(qū)**年度行政事業(yè)收費總額**萬元，總額比**年度略有增加，上升了**萬元。其中，教育、衛(wèi)生事業(yè)收費總額約*%，仍占很大比例。總量變化的主要因素是環(huán)衛(wèi)體制改革、職能下放到區(qū)以后，增加了**萬元，如剔除該項，實際收費總額下降了**萬元。我區(qū)國家機(jī)關(guān)行政性收費總體上逐年下降。對年檢中發(fā)現(xiàn)的問題，我局分別采取當(dāng)場指正、限期整改、轉(zhuǎn)交檢查機(jī)構(gòu)查處等方法予以糾正。
2、全面推行涉農(nóng)價格和收費公示制度
在區(qū)委、區(qū)政府的重視支持下，今年*月份，我區(qū)在全市率先建立了農(nóng)村價格監(jiān)督站。我局在*個行政村聘請了農(nóng)村義務(wù)價格監(jiān)督員，組織他們進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確了工作職責(zé)和考核制度，并堅持四個結(jié)合，即：推行涉農(nóng)收費公示與清理整頓鄉(xiāng)鎮(zhèn)和部門收費相結(jié)合、與落實農(nóng)村價格監(jiān)督管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合、與政務(wù)、村務(wù)公開相結(jié)合、與查處涉農(nóng)亂收費相結(jié)合，全面推行了涉農(nóng)價格和收費公示制度。全區(qū)公示率達(dá)**%，對維護(hù)農(nóng)民合法權(quán)益起到了積極的推動作用，在全市涉農(nóng)收費公示檢查評比活動中得到了較好的評價，受到了農(nóng)民群眾的好評與肯定。
3、認(rèn)真履行價格管理職責(zé)
全年，先后對揚州美林房地產(chǎn)公司、中江房地產(chǎn)公司、金辰房地產(chǎn)公司、新東方房地產(chǎn)公司等商品房價格進(jìn)行了審核，計***多平方米;加強(qiáng)了藥品價格管理工作，及時轉(zhuǎn)發(fā)省、市藥品價格管理政策和價格目錄，對外地藥品進(jìn)入我區(qū)銷售進(jìn)行了監(jiān)測登記，并對我區(qū)廣陵醫(yī)院、城東醫(yī)院的自制飲片進(jìn)行了審價;配合市局整頓規(guī)范非機(jī)動車停放收費秩序，確定了*個停放點，安置下崗人員、弱勢人員**多人;針對區(qū)劃調(diào)整后出現(xiàn)的新情況，依據(jù)國家計委《政府價格決策聽證辦法》，首次就社會公用事業(yè)、公益價格舉辦了聽證會，對近郊灣頭鎮(zhèn)兩家自來水廠要求調(diào)整水價的行為進(jìn)行了聽證;“非典”防治期間，迅速建立了“非典”藥品價格監(jiān)測點和監(jiān)測員網(wǎng)絡(luò)，全面掌握和了解市場動態(tài)，及時為過氧乙酸消毒液生產(chǎn)廠家提供了成本調(diào)研和核算工作;及時向市局報送揚州新東方學(xué)校審價資料，為招生收費提供了優(yōu)質(zhì)服務(wù)等。
4、加大價格監(jiān)督檢查力度
全年共受理各類價格舉報**件(其中涉及“防非”舉報、咨詢*件)，辦結(jié)回復(fù)**件，辦結(jié)率*%，回復(fù)率**%，實施經(jīng)濟(jì)制裁近*萬元，其中退還消費者*萬余元，罰沒*萬余元，先后對藥品價格、醫(yī)療服務(wù)價格、教育收費、房地產(chǎn)開發(fā)等行業(yè)組織了專項檢查。全年共查處各類價格違法行為案件**起，經(jīng)濟(jì)制裁*萬余元，其中退款*萬余元，罰沒*萬余元，真正做到了為廣大群眾排憂解難，切實維護(hù)了群眾的合法權(quán)益，為規(guī)范市場價格秩序起到了積極的作用。
5、進(jìn)一步完善明碼標(biāo)價工作
向近*家商業(yè)經(jīng)營單位發(fā)放了宣傳材料，集中力量加強(qiáng)日常巡查，不斷鞏固和擴(kuò)大了明碼標(biāo)價的示范成果。沿街許多單位被市局評為“明碼標(biāo)價示范單位”，從而帶動了全區(qū)明碼標(biāo)價工作再上新臺階;(*)、在區(qū)屬較大醫(yī)院實行住院費用清單制。區(qū)物價局成立了創(chuàng)建教育收費規(guī)范化學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)小組，經(jīng)過學(xué)校申請、領(lǐng)導(dǎo)小組考核驗收、社會公示等程序，汶河小學(xué)、東關(guān)小學(xué)獲得了區(qū)物價局、教育局授予的“教育收費規(guī)范化學(xué)校”稱號。我們還將明碼標(biāo)價檢查工作延伸到了各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道及村辦市場。與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道農(nóng)村價格監(jiān)督站的人員同檢查、同分析，并進(jìn)行了價格業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)。通過實際操作鍛煉，提高了基層價格監(jiān)督站人員的具體從事明碼標(biāo)價管理監(jiān)督工作的能力。
[關(guān)鍵詞] 全民醫(yī)保；藥品價格；談判機(jī)制；國際經(jīng)驗；政策建議
[中圖分類號] R194 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（c）-0158-05
Study on the drug price negotiation mechanism under the background of national medical insurance system in China
WU Jiayi YU Boyang
School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Jiangsu Province， Nanjing 210009， China
[Abstract] Drug price problem is not only the focus issue that discussed in the social field， but also a key sector which should be reformed in the current medical and health reform. This article analyzes the characteristic of drug market to highlight the necessity of establishing the drug price negotiation mechanism under the current background of universal health care system. On the base of classification and summary of the practice of drug price control and negotiation in developed countries， this article puts forward a series of policy suggestions about how to establishing the drug price negotiation mechanism that dominated by medical insurance department and overall coordinated by other department concerned in our nation.
[Key words] Universal health care； Drug price； Negotiation mechanism； Foreign practices； Policy suggestions
藥品價格問題一直是社會各界爭論的焦點。面對“藥價虛高”的問題，政府雖對管控的藥品價格一降再降，而老百姓“吃不起藥，看不起病”的狀況依然沒有得到明顯改善。2013年是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革向縱深推進(jìn)的攻堅之年，在前段時間的國務(wù)院醫(yī)改工作安排中再次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出的“著力加快健全全民醫(yī)保體系”的任務(wù)目標(biāo)。其中，“探索建立醫(yī)保部門與藥品供應(yīng)商的藥品價格談判機(jī)制”將給我國的藥品價格形成機(jī)制改革產(chǎn)生積極影響[1]。縱觀國際經(jīng)驗，筆者認(rèn)為在當(dāng)前全民醫(yī)保覆蓋的背景下建立藥品價格談判機(jī)制符合藥品市場的特性，是大勢所趨，既能滿足健全全民醫(yī)保體系的改革要求，又能達(dá)到控制醫(yī)藥費用、提高用藥效率、促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的綜合目的。
1 藥品市場的特性與醫(yī)保談判機(jī)制
藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)。由于它與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)緊密相聯(lián)，具有科技性高和專業(yè)性強(qiáng)等特點，因此常被業(yè)內(nèi)稱為“特殊的商品”。
1.1 信息不對稱影響藥品市場的消費者行為
正因為藥品本身具備的特殊性，藥品的使用一般需要通過醫(yī)師、藥師等具備相關(guān)專業(yè)知識的人來為消費者決定選用何種藥品，這使得藥品提供者與藥品消費者之間存在很強(qiáng)的信息不對稱。在缺乏管制的市場中，信息不對稱往往導(dǎo)致信息優(yōu)勢方以求在交易中獲取最大收益，做出有損于信息劣勢方的選擇，在醫(yī)療服務(wù)市場表現(xiàn)為醫(yī)生“多開藥，開貴藥”以獲得自身利益最大化。普通消費者由于在藥品市場的議價能力大大削弱，患者常常會因為藥品價格過高而降低對藥品的可及性。
在我國，由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制長期存在，藥品費用支出占到整個醫(yī)療費用的很大一部分。2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要報告顯示，當(dāng)年我國公立醫(yī)院藥費占總醫(yī)藥總費用比重達(dá)42%，而相比2010年世界經(jīng)合組織國家（OECD）的平均水平僅為16.6%。因此，很多人把“看病貴”的問題歸結(jié)于“藥價虛高”。
1.2 第三方支付引發(fā)的道德風(fēng)險使患者缺乏對藥價的敏感性
當(dāng)前，我國已建立了由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項保險構(gòu)成的覆蓋超過13億城鄉(xiāng)人口的基本醫(yī)療保險制度，全民醫(yī)保體系初步形成。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入第三方付費，進(jìn)行第三方監(jiān)督，是支撐現(xiàn)代醫(yī)保的重要支柱，也是發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用的重要載體。醫(yī)保的第三方付費機(jī)制使得服務(wù)的購買者與接受者相分離，患者為追求健康的目標(biāo)可能會要求過度的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供方為追求經(jīng)濟(jì)利益可能會提供過多的藥品和醫(yī)療服務(wù)，因此醫(yī)療保險管理服務(wù)方作為醫(yī)療服務(wù)的付費者應(yīng)承擔(dān)重要的管理和監(jiān)督的任務(wù)。而這一機(jī)制目前在我國是缺失的，因此第三方付費有導(dǎo)致藥品價格過高的趨勢。反觀醫(yī)療保險方，相比單個患者具有更強(qiáng)的市場力量，通過談判可以解決醫(yī)療市場信息問題，抑制醫(yī)療供方道德風(fēng)險，研究表明，醫(yī)療保險的覆蓋率越高，醫(yī)療保險方的購買力越強(qiáng)，價格談判能力也越強(qiáng)[2]。
與此同時，隨著近些年全民醫(yī)保制度的建立和完善，我國的醫(yī)療保險支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比重不斷增大（圖1），醫(yī)療保險方在藥品費用支付中的地位日益重要。隨著醫(yī)療保險改革重心由制度建設(shè)向完善管理服務(wù)轉(zhuǎn)移，醫(yī)療保險強(qiáng)化服務(wù)購買的意識也日益增強(qiáng)。
資料來源人力資源和社會保障部社會保障研究所
圖1 2007～2011年我國醫(yī)保支付占醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入比重情況
鑒上所述，一方面由于存在消費者和醫(yī)藥供應(yīng)方行為的特殊性，導(dǎo)致藥品價格合理性和使用經(jīng)濟(jì)性難以得到保證；另一方面，全民醫(yī)保體系的建立使得醫(yī)療保險方可以運用其強(qiáng)大的購買力代表患者向醫(yī)藥服務(wù)提供方購買醫(yī)療服務(wù)和藥品，從而對醫(yī)療服務(wù)和藥品的費用實施有效的控制。而通過談判機(jī)制將一些療效確切、價格昂貴的創(chuàng)新專利藥品，如抗腫瘤領(lǐng)域的靶向藥物等納入醫(yī)保范圍，可以提高患者對創(chuàng)新藥物的可及性并在一定程度上鼓勵制藥企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新和促進(jìn)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展[3]。談判機(jī)制作為一種協(xié)調(diào)藥品供需雙方權(quán)利與義務(wù)的非強(qiáng)制手段，可以運用到藥品價格形成機(jī)制中[4]。從長遠(yuǎn)角度來看，談判機(jī)制的引入是建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機(jī)制的重要步驟[5]。
2 藥品價格談判機(jī)制形成的國際經(jīng)驗
談判是一種社會法制化和市場經(jīng)濟(jì)健全化的應(yīng)生產(chǎn)物。所謂談判機(jī)制是指在醫(yī)療服務(wù)購買過程中，醫(yī)療保險各方主體通過協(xié)商談判的方式就醫(yī)藥產(chǎn)品的價格、質(zhì)量、付費方式和分擔(dān)比例等方面問題達(dá)成對各方均有約束性協(xié)議結(jié)果的一種互動機(jī)制。縱觀國際經(jīng)驗，談判機(jī)制的形成并不是一蹴而就的，在藥品價格領(lǐng)域運用談判機(jī)制通常建立在價格行政干預(yù)的基礎(chǔ)上。
2.1 傳統(tǒng)的藥品價格管控模式及弊端
在世界范圍內(nèi)，許多國家也積極采取各種方法合理控制藥費，由于藥品市場特性易導(dǎo)致藥價趨高，政府對藥品價格實施控制也理所應(yīng)當(dāng)。歸納來看，各國對于藥品價格管控的傳統(tǒng)途徑主要分為直接定價與間接價格干預(yù)兩種。
2.1.1 直接定價
直接定價即制定藥品最高限價，供應(yīng)商不得高于最高限價銷售藥品。我國目前采用的由國家發(fā)改委主導(dǎo)的政府定價模式就屬于這一類型。政府對藥品進(jìn)行直接定價的依據(jù)主要來自兩個方面：一是考慮藥品的療效和生產(chǎn)成本等綜合因素；二是該藥品比對其他國家的價格。
按綜合因素定價的方法主要考慮療效、生產(chǎn)成本等因素。由于進(jìn)入定價程序的藥品都已經(jīng)過藥監(jiān)部門的療效評價，因此生產(chǎn)成本往往成為定價的主要參考依據(jù)。但是，生產(chǎn)成本的界定、測算都存在較大問題，并且生產(chǎn)成本難以反映藥品的全部價值。該方法的運用往往缺乏科學(xué)性和透明度。正因如此，在專利藥品定價中，越來越多的國家采用國際市場價格作為參考依據(jù)。
在實行全民醫(yī)保制度的國家，由于國內(nèi)只有一個購買方，競爭性的藥品價格無法形成，因此大部分OECD國家把相關(guān)國家的藥品價格作為國內(nèi)定價的依據(jù)。該方法選擇與本國具有相似經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，相近文化背景的國家作為參照國，計算這些國家某種藥品價格的加權(quán)平均數(shù)，以此為本國的定價依據(jù)。如在法國的外部參考定價中，廠商以德國、西班牙、意大利和英國同類藥品價格的均價為上限，最低價為下限，自由設(shè)定出廠價，若以上四國藥價調(diào)整則法國也要做相應(yīng)調(diào)整，由法國的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品經(jīng)濟(jì)委員會（CEPS）對價格調(diào)整的異議與廠商重新議價[6]。
這種定價方法看似價格比較客觀透明，然而也存在一定的缺陷。一是英國、德國、美國等常被用作對比對象的國家，其藥品價格水平是否合理，直接影響到其他國家藥品價格的合理性。實際上，廠家可以刻意提高被對照國家的價格水平。二是即使在經(jīng)濟(jì)水平相似的國家，藥品價格水平也存在較大差異，如何選擇被對照國及劃分其權(quán)重尚存很多爭議。
2.1.2 間接價格干預(yù)
由于直接定價法限制了企業(yè)自主定價的權(quán)利，給制藥企業(yè)的研發(fā)和生產(chǎn)帶來了較大的政策風(fēng)險。為鼓勵企業(yè)創(chuàng)新，在藥品研發(fā)企業(yè)集中的美國、英國和德國等都主要采用了間接價格干預(yù)方法，其主要內(nèi)容包括針對專利藥的利潤控制和針對仿制藥的最高報銷限價。
2.1.2.1 利潤控制 利潤控制法主要在英國實行，具體做法是政府與廠商簽訂協(xié)議，對廠商某個產(chǎn)品的利潤或所有產(chǎn)品的總利潤進(jìn)行控制。如果利潤超出了限額，將要求廠商對政府進(jìn)行返還或接受降價[7]。該方法的優(yōu)點是允許廠商自主定價，避免了因政府價格審核而延遲新藥上市，并且也通過利潤控制避免了新藥對政府預(yù)算的過大沖擊。然而，利潤控制也存在一些弊端。一是在藥品研發(fā)全球化的情況下，難以估計跨國公司的成本哪些應(yīng)分?jǐn)傆诒緡虼嗽摴緩谋緡@得的利潤也難以估計準(zhǔn)確；二是會激勵公司做大成本，引發(fā)低效率，即使一些效果不佳的藥品也能獲得利潤保證，不利于真正的研發(fā)創(chuàng)新。
2.1.2.2 同類藥品最高報銷限價 同類藥品最高報銷限價又稱“藥品支付指導(dǎo)價”，它不同于以往政府制定最高零售價的管控思路，而是通過對藥品實施定額醫(yī)保支付，超額費用患者自付的管理方式，讓藥企主動調(diào)節(jié)市場價格。國際上的通常做法是：把療效相同的藥品分成一組，醫(yī)保方規(guī)定每組藥品的最高報銷限價，制藥企業(yè)可以對藥品自由定價，如果藥品定價高于醫(yī)保方制定的報銷限價，那么由患者自行承擔(dān)兩者之間的差價。德國是第一個采用參考定價的國家，1989年，德國開始對各組藥品確定報銷限額。由聯(lián)邦聯(lián)合委員會（全國醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)師協(xié)會的協(xié)調(diào)組織，G-BA）負(fù)責(zé)最高報銷限價的制定。在制定每一類藥品的最高支付限價時，采用了計量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，考慮到現(xiàn)有產(chǎn)品的價格，保證該組中一部分產(chǎn)品的價格不超過限價[8]。在參考定價體系下，廠家為了吸引消費者，會自覺把價格降到最高支付限價之下。有些時候，廠家不愿意降低市場標(biāo)價，擔(dān)心引起國際市場降價，而會宣布免除患者自付部分。當(dāng)前國際上有德國、荷蘭、加拿大、日本、瑞士等國都對仿制藥采用了此類定價辦法，其中荷蘭還將此辦法應(yīng)用于專利藥[9]。
綜上所述，傳統(tǒng)的藥品管控模式都是以行政手段為主，缺乏醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)方參與的市場化的議價過程，同時也缺乏以醫(yī)療服務(wù)需方為導(dǎo)向的價值評估體系。這對于藥價政策目標(biāo)的實現(xiàn)非常不利，難以協(xié)調(diào)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者各方利益，兼顧促進(jìn)國家醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和民眾健康水平的提高。
2.2 藥品價格談判機(jī)制的運用
由于藥品價格只是影響藥品費用的一個因素，藥品費用更多地受到使用數(shù)量和使用種類變化的影響。為了平衡目標(biāo)，控制和激勵兩種手段都是需要的。越來越多的發(fā)達(dá)國家摒棄了直接降價的手段，更多地與制藥企業(yè)進(jìn)行互動，在藥品購買管理中同時實現(xiàn)對藥品種類、價格和數(shù)量的多重控制，即逐步引入談判機(jī)制[10]。政府不再單方面規(guī)制一切，而是提供協(xié)商的框架，達(dá)成共識。談判協(xié)議的達(dá)成主要基于兩個方面的努力：一是開發(fā)出基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的價值評價體系；二是通過保險組織創(chuàng)新，激勵保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行集中采購，形成市場價格競爭。
價值評估是醫(yī)保藥品價格談判形成的基礎(chǔ)。在全民醫(yī)保體系下，政府決策的過程需要權(quán)衡參保人對藥品的可及性、醫(yī)保預(yù)算平衡、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展三方的利益。因此，發(fā)達(dá)國家通過建立一套科學(xué)、公開、透明的藥品價值評估體系來為醫(yī)療保險方和藥品供應(yīng)商之間的價格談判提供參考。
國外允許并要求廠商充分提供材料以證明產(chǎn)品價值所在，對新藥和專利藥逐步實行定價前藥物經(jīng)濟(jì)性評價制度[11]。藥品的價值評估一般由各國的藥物評價機(jī)構(gòu)在政府資金支持下運行，他們有些是政府的職能機(jī)構(gòu)，如英國的國家臨床規(guī)范研究院（NICE）、澳大利亞的制藥補(bǔ)貼咨詢委員會（PBAC）；而有些則是半官方的獨立機(jī)構(gòu)，如德國的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和療效研究院（IQWIG）、加拿大的藥品專家委員會（CEDAC）等[12]。
專家小組根據(jù)制藥企業(yè)遞交的相關(guān)資料、相關(guān)科學(xué)文獻(xiàn)以及臨床醫(yī)生、藥師、護(hù)理人員和患者的意見編寫內(nèi)容包括藥品的安全性、有效性、成本-效果分析以及預(yù)算影響分析的評估報告供醫(yī)保談判時參考。
最后，政府建立一個由多方利益主體構(gòu)成的咨詢小組，通過公開、公正的“談判”途徑來達(dá)到各方對評價結(jié)果的共識。談判結(jié)果的應(yīng)用不再僅僅是藥品價格的降低，而是主要通過總額控制合同（價格-數(shù)量合同）、利潤控制合同、療效預(yù)期合同等實現(xiàn)[12]。一方面，藥品通過談判進(jìn)入報銷目錄后可以讓那些在自由市場上不能負(fù)擔(dān)藥品價格的人用得起藥，進(jìn)而提高有效藥品的可及性；另一方面，談判后的藥品價格雖然降低了，但是銷量可能有較大增加，制藥企業(yè)可能獲得更大利潤，進(jìn)而促進(jìn)研發(fā)創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，從而實現(xiàn)藥物政策的綜合目標(biāo)。
總之，建立藥品價格談判機(jī)制，能夠讓企業(yè)和政府互動和對話，在保證行業(yè)合理利潤與消費者利益最大化之間進(jìn)行權(quán)衡。相比傳統(tǒng)的醫(yī)保藥品目錄限定和價格管控手段，更能在購買過程中實現(xiàn)對費用影響因素（種類、價格和數(shù)量）的全面控制和管理。
3 構(gòu)建我國全民醫(yī)保背景下藥品價格談判機(jī)制的政策建議
當(dāng)前我國正處于深化醫(yī)改攻堅克難的關(guān)鍵時期，全民醫(yī)保體系剛剛完成制度全覆蓋，健全全民醫(yī)保體系任務(wù)明確，我們應(yīng)該抓住此項制度契機(jī)，在藥品價格形成機(jī)制改革中引入談判機(jī)制，逐步由傳統(tǒng)的藥品價格管控模式發(fā)展為以醫(yī)保為主導(dǎo)，多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的藥品價格談判機(jī)制。結(jié)合國際經(jīng)驗和我國的發(fā)展現(xiàn)狀，在構(gòu)建藥品價格談判機(jī)制的過程中需要重點關(guān)注以下三個方面的問題：
3.1 理順?biāo)幬镎撸瑓f(xié)調(diào)部門利益，發(fā)揮協(xié)同作用
國家藥物政策是一國政府給醫(yī)藥界提出的目標(biāo)、行動準(zhǔn)則、工作策略與方法的指導(dǎo)性政策文件的總稱。藥品價格談判機(jī)制應(yīng)屬于國家藥物政策中的一個部分。首先需要在藥物政策的層面進(jìn)行理順，明確政策目標(biāo)，在藥品審批、生產(chǎn)、流通、使用等一系列環(huán)節(jié)的政策制訂時就應(yīng)該兼顧考慮產(chǎn)業(yè)發(fā)展和提高藥物可及性等多重目標(biāo)的權(quán)衡，使各項政策在執(zhí)行時能形成一個有機(jī)的系統(tǒng)，而不是相互獨立，互相制約。
目前我國藥品價格政策涉及到多個政府職能部門，包括物價部門的定價、衛(wèi)生部門的招標(biāo)采購，以及醫(yī)保部門的藥品目錄管理和支付管理。另外，各種政策影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為，從而也強(qiáng)烈影響藥品價格水平。在談判機(jī)制建立的起始階段，應(yīng)該盡量避免與現(xiàn)有政策的沖突，協(xié)調(diào)各部門之間的利益沖突。
在全民醫(yī)保體系下，醫(yī)保作為最大的藥品購買方，可集中優(yōu)化各部門配置使主管部門通盤考慮衛(wèi)生系統(tǒng)的籌資水平和費用控制、供需雙方的投資與成本等各方面情況，形成整體方案[13]。衛(wèi)生部門從市場的角度進(jìn)行招標(biāo)采購，談判價格必須低于物價部門控制的最高零售價。
根據(jù)國際實踐，為促進(jìn)政府定價的科學(xué)性和透明性，我國也應(yīng)該從目前按成本定價為主向按國際比較價和按價值定價相結(jié)合的辦法轉(zhuǎn)變。談判的手段可以是以引導(dǎo)藥品價格競爭為主，也可以是根據(jù)藥品的價值制定支付標(biāo)準(zhǔn)。
3.2 盡快建立相對獨立的藥品價值評估機(jī)制
藥品價格談判機(jī)制的建立必須有一個綜合制衡的機(jī)制運行，單從某一個部門出發(fā)，很難約束機(jī)制，易造成權(quán)利尋租，缺乏監(jiān)管機(jī)制。在理順上述醫(yī)藥價格管理體系后，為增加價格干預(yù)的科學(xué)性和透明度，我國應(yīng)盡快建立一個包含相對獨立的評估機(jī)構(gòu)、制度化的評估程序，以及對評估過程的監(jiān)督等配套政策的藥品價值評估機(jī)制。
根據(jù)國際經(jīng)驗，醫(yī)藥價值評估機(jī)構(gòu)專門為政府相關(guān)部門提供有關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)性的證據(jù)，該機(jī)構(gòu)可以附屬于政府部門，也可以是獨立的半官方機(jī)構(gòu)。評估小組的工作主要內(nèi)容可以有：①受理廠商材料申請，廣泛掌握醫(yī)藥產(chǎn)品評價的基礎(chǔ)信息；②制定公認(rèn)的評價內(nèi)容和評價技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并組織有關(guān)專家進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等醫(yī)藥評價工作；③為醫(yī)保和其他相關(guān)部門提供評估結(jié)果和建議，建立申述和再評價機(jī)制。這將為談判機(jī)制基于價值定價提供重要的技術(shù)支撐，以保證談判結(jié)果的科學(xué)、公正、透明。
3.3 配合深化醫(yī)保支付制度改革，發(fā)揮藥品談判價格的實效
藥品價格談判機(jī)制是醫(yī)療保險談判機(jī)制的重要組成部分，其追求的是醫(yī)療服務(wù)市場和藥品市場價格的合理性[14]。隨著談判機(jī)制的建立和完善，談判的藥品種類將會擴(kuò)張，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入就可能受到藥品降價的影響。為了避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品降價的抵制，醫(yī)保部門可以通過經(jīng)濟(jì)手段和監(jiān)督的手段，鼓勵其使用談判后的降價藥品。
具體辦法應(yīng)當(dāng)配合當(dāng)前醫(yī)保領(lǐng)域推行的支付方式改革來發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)的控制。一是從目前按項目支付為主的方式向按病種支付、按人頭支付等預(yù)付制的方式轉(zhuǎn)變。二是要加強(qiáng)信息披露，促進(jìn)公眾監(jiān)督。醫(yī)保部門應(yīng)該加強(qiáng)處方數(shù)據(jù)的分析，定期公布處方信息，讓專家和公眾共同監(jiān)督醫(yī)生的處方行為。三是制定藥品替代規(guī)則。規(guī)定醫(yī)生和藥師在遵守診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，盡可能用執(zhí)行談判價格的藥品替代不執(zhí)行談判價格的同類藥品。并且對執(zhí)行談判的藥品和不執(zhí)行談判的藥品實行不同的支付比例。只有確保談判藥品的使用才能最終影響談判的效果惠及患者，最終實現(xiàn)改革的初衷。
4 結(jié)語
醫(yī)改“十二五”規(guī)劃提出要進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系[15]。談判機(jī)制建立是深化醫(yī)保支付制度改革，著力加快健全全民醫(yī)保體系的重要體現(xiàn)。隨著全民醫(yī)保體系的建立，面對市場競爭機(jī)制失靈的藥品市場，為了控制藥品費用、提高參保人員對藥品的可及性、維護(hù)醫(yī)藥市場健康發(fā)展，我國可以適時建立以醫(yī)保為主導(dǎo)，多部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的藥品價格談判機(jī)制，借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，在藥品價格干預(yù)過程中更多地發(fā)揮市場機(jī)制的作用，讓制藥企業(yè)提供更充分的信息，更多地體現(xiàn)藥品臨床價值，最終形成醫(yī)藥服務(wù)合理、患者受益和產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的多贏局面。
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關(guān)鍵詞：藥品價格 成本因素 對策
近年來，政府相關(guān)部門采取了一系列措施試圖降低藥品價格，但并未取得理想的效果。由于我國的藥品流通涉及到多個環(huán)節(jié)和利益主體，加之沒有科學(xué)合理的藥品價格形成機(jī)制和管理方式，致使藥品價格一直居高不下，甚至有些醫(yī)院利用高價的“特效藥”、“新藥”等來牟利，促使某些藥品價格上漲，老百姓看病貴現(xiàn)象一直解決不了。
一、藥品價格形成存在的問題
（一）藥品成本管理政策缺乏協(xié)同性
藥品成的確定不但需要價格管理部門的介入，還需其他相關(guān)部門的相互協(xié)同。總的來說，我國缺乏健全的藥品審批制度，導(dǎo)致藥品企業(yè)獲得新藥批號的方法比較簡單，通過更換包裝、藥品名和劑量等方式就可以進(jìn)行單獨定價，這樣就使得政府的一些優(yōu)惠、鼓勵政策反而為藥品企業(yè)躲避降價提供了方便。
（二）藥品價格的形成缺乏成本依據(jù)
藥品成本和加成利潤是我國藥品價格形成的基本依據(jù)，但這兩者很難準(zhǔn)確的確定藥品價格。社會平均成本是形成藥品成本的依據(jù)，但在實際中，根本無法準(zhǔn)確認(rèn)定社會平均成本，導(dǎo)致社會平均成本往往就成了企業(yè)的核定成本，企業(yè)就會虛報成本，從而獲得更高的收益。
（三）價格對藥品生產(chǎn)成本有反向調(diào)節(jié)作用
從理論上來說，那些高質(zhì)量、低價格卻具有更好療效的藥品具有更寬闊的市場，這樣就會促使企業(yè)采取各種措施來降低藥品成本，最終達(dá)到薄利多銷的目的。然而在實際生產(chǎn)中，很多藥品企業(yè)并沒有真正考慮降低成本，相反，而是將重心放在增加藥品的成本和價格上，使得價格對藥品生產(chǎn)成本的調(diào)節(jié)起到了反作用。
（四）藥品價格成本審核工作太集中
我國對藥品價格成本的審核主要通過政府價格部門來完成，由于工作量大、專業(yè)性強(qiáng)、對人力和技術(shù)的要求較高，往往很難形成完善的藥品價格機(jī)制。
二、藥品價格形成的成本因素
（一）藥品研發(fā)成本
藥品的臨床試驗和工藝開發(fā)過程都屬于藥品的研發(fā)成本，這些應(yīng)該都列入藥品成本范圍，怎樣合理分?jǐn)傃邪l(fā)成本是要解決的首要問題，這關(guān)系到藥品創(chuàng)新能否進(jìn)行，一旦藥品研發(fā)失敗，會帶來相當(dāng)大的損失。
（二）藥品生產(chǎn)成本
藥品的生產(chǎn)成本主要包括原材料、包裝、制造、認(rèn)證等方面的費用，藥品的出廠價就是在生產(chǎn)成本的基礎(chǔ)上再加上企業(yè)的利潤和稅收。認(rèn)證費用大大增加了企業(yè)的成本，據(jù)統(tǒng)計，藥品的平均生產(chǎn)成本在認(rèn)證后約提高了30%左右。
（三）藥品流通中的成本
藥品從生產(chǎn)企業(yè)到消費者手中這個過程包含多個流通環(huán)節(jié)，如藥品物流、資金流、信息流等，還涉及到制藥企業(yè)、商、醫(yī)藥代表、醫(yī)院等眾多利益群體。由于每個環(huán)節(jié)都有其利潤，因此，環(huán)節(jié)越多流通成本就越高。比如醫(yī)院壟斷了患者的資源，掌握了藥品價格的話語權(quán)，甚至有些醫(yī)生利用開方權(quán)謀取利益，這樣藥品在流通中就形成了復(fù)雜的利益鏈，消費者要承擔(dān)高昂的醫(yī)藥費。
（四）藥品物流費用
我國的藥品物流管理采用“制藥企業(yè)倉庫―商倉庫―醫(yī)院倉庫”的模式，每個環(huán)節(jié)都面臨著很多上游企業(yè)、很多下游醫(yī)院及商，物流效率比較低下，物流成本卻很高，最終導(dǎo)致藥品價格高昂。
（五）藥品服務(wù)成本
藥品最終通過藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)到達(dá)患者手中，其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)售出藥品最多。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的環(huán)境中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價值是通過藥品收入進(jìn)行補(bǔ)償?shù)模@種現(xiàn)象是在政府價格機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價格扭曲的作用下產(chǎn)生的。藥品經(jīng)過各個環(huán)節(jié)的加價，以最高的價格呈現(xiàn)在消費者面前，加之大部分患者要獨自承擔(dān)就醫(yī)成本，出現(xiàn)“看病貴”這一難題。
三、如何完善藥品價格形成的成本機(jī)制
（一）藥品定價要以療效為核心
藥品消費不同于其他消費，具有一定的特殊性。一般來說，收入低、勞動強(qiáng)度大的人群疾病相對較多，而收入高、勞動環(huán)境好的人群患病相對較少。因此，藥品價格不應(yīng)該完全依賴于成本，最終療效才是定價的核心。
（二）結(jié)合目標(biāo)市場來核定藥品成本
只有緊密結(jié)合藥品目標(biāo)市場才能做好藥品成本核定工作，其中，分層定價是一個有效途徑。首先，要對新藥與原研藥分別做好定價，可以從價值、品牌等方面入手；其次從成本、質(zhì)量以及差比價系數(shù)等方面對仿制藥做定價；再次，要對精神疾病藥等特殊藥及一些壟斷藥進(jìn)行成本核定；最后是對普通藥進(jìn)行核定，把療效作為核心，以社會需求為導(dǎo)向，共同推動衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
（三）完善醫(yī)藥價格體系
藥品價格是我國醫(yī)療體系和社會保障體制合理性的體現(xiàn)，我們不能僅僅從藥品價格方面來考慮問題，應(yīng)不斷提高醫(yī)療保障水平，擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，形成醫(yī)療保險對藥品價格的制約，這在一定程度上控制了藥品價格，避免出現(xiàn)虛高情況。要從根本上解決藥品價格問題，必須加強(qiáng)各部門之間的配合，形成完善的醫(yī)藥價格體系。
四、結(jié)束語
總而言之，政府相關(guān)部門一直致力于解決藥價虛高的問題，但僅憑調(diào)價無法從根本上解決看病貴的難題，藥價一旦調(diào)到藥企承受范圍之外，他們就會改變策略，開發(fā)具有更大利潤空間的產(chǎn)品。因此，規(guī)范藥品價格一定要形成完善的成本機(jī)制，提高藥品的療效，才能緩解醫(yī)患矛盾。
參考文獻(xiàn)：
