時間：2022-12-14 03:22:16
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇新型農(nóng)村合作醫(yī)療論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.前期績效評價前期績效評價
的基本依據(jù)有相關(guān)的法律和政策以及財政部門與主管部門制訂的前期績效評價工作規(guī)范和其他相關(guān)資料。其次，前期績效評價的對象是鄉(xiāng)鎮(zhèn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面所設(shè)置的績效目標(biāo)，申請的預(yù)算資金以及為達到績效目標(biāo)打算采取的措施和實施的制度，可分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評和區(qū)評。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府中的主管部門將所制訂的績效目標(biāo)和預(yù)算資金，每月支付額度等內(nèi)容進行確定，并通過網(wǎng)絡(luò)的方式進行公示，聽取居民的意見。考慮到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟條件和居民文化水平的落后，還應(yīng)該召開鄉(xiāng)新農(nóng)合大會等類似的會議，在各村選取部分村民作代表，在會上進行公示和交流，相關(guān)部門做出調(diào)整完善后將績效預(yù)算的相關(guān)材料上報到區(qū)級；區(qū)評是指區(qū)財政局在鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評的基礎(chǔ)上，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項目的分類挑選專業(yè)人士組建專家評審小組，根據(jù)相關(guān)的評價標(biāo)準(zhǔn)進行評審，并提出評價意見報告提交到區(qū)財政局。預(yù)算部門應(yīng)根據(jù)自評結(jié)果與區(qū)級評價結(jié)果，及時調(diào)整與優(yōu)化本部門的績效目標(biāo)等。
2．中期績效評價中期績效評價
是整個績效評價過程中承上啟下的重要組成部分，是財政部門對于項目的績效跟蹤管理，中期績效評價往往是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目進程過半時進行。中期績效評價首先是對于上半年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的實際執(zhí)行情況進行調(diào)查分析，調(diào)整并完善前期作預(yù)算時申報的績效目標(biāo)，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合支出的目標(biāo)管理。其次，是通過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展新農(nóng)合的過程中所執(zhí)行的相關(guān)管理制度、措施以及實施方案完整性、規(guī)范性、可操作性進行考查，從而及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中所產(chǎn)生的偏差，最終分析評估績效目標(biāo)完成的可能性。最后則是對于新農(nóng)合階段性的實際執(zhí)行情況和取得的實際成效進行全面考量，其中最不能忽視的就是鄉(xiāng)民的主觀感受，因此可以進行一次鄉(xiāng)民對于新農(nóng)合的滿意度調(diào)查，分析得出結(jié)果，并提出針對性的改進措施和建議，確保績效目標(biāo)的實現(xiàn)。評價工作應(yīng)由第三方機構(gòu)進行。
3．后期績效評價后期績效評價
是在本年度結(jié)束時對于該年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的整體發(fā)展進行評價。評價內(nèi)容包括新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的定位和績效目標(biāo)；實施和管理情況；制定的計劃、資金的使用情況以及財務(wù)的管理情況；所制定的績效目標(biāo)的合理性、績效的達標(biāo)程度；保障對象的滿意程度以及對鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和社會效益。績效評價依賴于評價指標(biāo)，最終評價的結(jié)果也是依據(jù)指標(biāo)的達成程度進行判定。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說，其主要的評價評價指標(biāo)有：
①參合率：參合人數(shù)與農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒嚷省⒑下试礁撸馕吨鼙Ｕ系娜藬?shù)越多。
②籌資標(biāo)準(zhǔn)：人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，包括個人出資和財政補助水平。籌資標(biāo)準(zhǔn)越高，說明保障能力越強。
③保障水平：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的補償資金占住院費用的比例越高即實際補償比例越高，說明保障水平越高。
④受益面。受益人數(shù)與參合人數(shù)之比。
⑤在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)住院比率的高低。
⑥群眾的滿意程度等。并將績效評價的結(jié)果按等級劃分。評價具體步驟包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)府財政部門開始年度評價工作制訂評價表成立評價小組實施評價工作收集評價基礎(chǔ)材料通過分析確定評價結(jié)果填寫自評材料和報告上交報告至區(qū)財政部門確立專家組和第三方機構(gòu)對報告進行評審并將結(jié)果反饋回基層整理總結(jié)針對所存在的問題進行改進完善。
（二）公平保障體系
前期績效評價分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評和區(qū)評。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評中，各村選舉的村民代表應(yīng)由村民大會選舉產(chǎn)生，村民代表代表著本村的權(quán)益，對本村負(fù)責(zé)，自評時全體代表一起對公布的相關(guān)績效考核目標(biāo)進行監(jiān)督與問責(zé)。而區(qū)評是針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項目的分類從專家?guī)熘刑暨x專家及相關(guān)的專業(yè)人士，共同組建專家評審小組，并由專家組提出評價意見，最后經(jīng)專家本人簽名確認(rèn)提交到區(qū)財政局，專家應(yīng)本著公平公正的態(tài)度進行認(rèn)真評估，并對評估結(jié)果負(fù)責(zé)。預(yù)算部門要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施新農(nóng)合的具體方案和相關(guān)資料交予第三方評估機構(gòu)，由第三方評估機構(gòu)獨立核對核查。項目參與的有關(guān)部門不能隱瞞阻礙其工作，第三方評估機構(gòu)完成評價工作后，給出具體的績效評價報告，并對該報告負(fù)責(zé)。后期績效評價由政府財政部門自行依據(jù)相關(guān)的評價指標(biāo)進行評價，本著公平認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則對財政項目進行評價，總結(jié)在項目實施過程中存在暴露的問題，并對于相關(guān)資料進行整理歸檔。
（三）反饋評價機制
關(guān)鍵詞：市場經(jīng)濟；非貨幣型；農(nóng)村合作醫(yī)療；路徑
一、市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行困境
1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全貨幣化的籌資方
式不符合經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是市場經(jīng)濟條件下以貨幣籌資為基礎(chǔ)的一種新型農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由集體來承擔(dān)，個人只承擔(dān)一小部分，而且一般不用交現(xiàn)金，而是以“工分”的形式從集體經(jīng)濟的收人中扣取；新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調(diào)三方的責(zé)任，但在廣大中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村籌資難度相當(dāng)大，尤其是農(nóng)民個人自籌的那部分資金。經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村由于其市場化程度低，集體經(jīng)濟不發(fā)達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫(yī)療的最低基金籌集。對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數(shù)額不大，但對市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民來說，經(jīng)濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家?guī)卓谌耍兴麄兠磕昴贸鰩资F(xiàn)金來參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的確非常困難。
2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)很難保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的“富人”才能繳得起合作醫(yī)療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫(yī)療保障金，而無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受國家給予的合作醫(yī)療待遇。但當(dāng)“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了。“新合醫(yī)”成了政府對農(nóng)民施惠的代名詞，農(nóng)民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出對經(jīng)濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫(yī)療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到滿足，多數(shù)貧困居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿參加制度必然形成體制內(nèi)和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以避免。
3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏
農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的籌資主體。農(nóng)村集體經(jīng)濟組織曾在農(nóng)村合作醫(yī)療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟組織為基礎(chǔ)。但改革開放以來，農(nóng)村實行了，集體經(jīng)濟組織基本解體，缺少集體經(jīng)濟支撐的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集失去了這一穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計忽略了農(nóng)村集體經(jīng)濟這個穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)，從而直接導(dǎo)致了其運行的持續(xù)性難以為繼。
二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點
1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊懀茈y通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴(yán)重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴(yán)重，草地狀況日益嚴(yán)峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)模化經(jīng)營。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策
1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當(dāng)遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認(rèn)識建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。
2．選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)積極探索建立合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織。農(nóng)村合作經(jīng)濟組織是為農(nóng)民提供社會化服務(wù)的組織形式之一，是新時期推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和提高農(nóng)民收入的重要因素，它既能發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，增加農(nóng)民收入，增強農(nóng)民的支付能力，又能節(jié)約市場的交易成本，還能維護農(nóng)民的自身利益。在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村以非貨幣型農(nóng)村合作醫(yī)療為號召發(fā)展合作經(jīng)濟，容易產(chǎn)生吸引力和號召力，也許這是發(fā)展農(nóng)村合作經(jīng)濟的一個新的突破口。
3．政府應(yīng)把發(fā)展合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛(wèi)生資源的投入能力有限，非營利性醫(yī)療組織應(yīng)該在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要地位。對于非營利性醫(yī)療組織的發(fā)展，政府應(yīng)通過引導(dǎo)、調(diào)控和支持等方式，為其發(fā)展積極創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，對這種合作經(jīng)濟組織在管理上也可采取招標(biāo)承包經(jīng)營的方式進行。
2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴(yán)重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴(yán)重，草地狀況日益嚴(yán)峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。
(二)市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
在任何一個經(jīng)濟體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國經(jīng)濟學(xué)家估算，在美國這樣發(fā)達的市場經(jīng)濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的社會經(jīng)濟和自然資源特點，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認(rèn)為在市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：
1．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營方式又在一定程度上削弱了個體農(nóng)戶對土地資源的開發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營，而且有利于農(nóng)村勞動力的充分利用，促進農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地?fù)Q醫(yī)療保障”的機制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯(lián)動發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟甚至還代替農(nóng)民個人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，村集體經(jīng)濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟代替農(nóng)民個人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。
2．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源非常豐富，但勞動力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場經(jīng)濟落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長、低生活水準(zhǔn)、缺乏經(jīng)濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟機會、優(yōu)惠的勞動力政策等。新古典經(jīng)濟學(xué)家認(rèn)為勞動者在勞務(wù)市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當(dāng)事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經(jīng)濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經(jīng)濟落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強對國際勞務(wù)市場的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機，對外承包勞務(wù)市場，對內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業(yè)技能強化培訓(xùn)。達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補償金，其標(biāo)準(zhǔn)不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標(biāo)準(zhǔn)；達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國內(nèi)流動，流^地政府也可依據(jù)合理的標(biāo)準(zhǔn)，對其家人進行—定的醫(yī)療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內(nèi)因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動地區(qū)經(jīng)濟和社會持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。
3．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國內(nèi)外經(jīng)濟社會發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經(jīng)濟發(fā)展，同時也增進了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進一步促進了其經(jīng)濟社會的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀(jì)末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內(nèi)來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國較早利用外援的省區(qū)之一，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)模化經(jīng)營。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策
1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當(dāng)遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認(rèn)識建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。
【關(guān)鍵詞】新型農(nóng)村合作醫(yī)療；醫(yī)療救助；資金籌集
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是指由政府組織，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加，個人、集體和政府多方籌集資金，以縣為單位舉辦，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。遼寧省從2004年開始啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2006年全面推行，到2012年遼寧省的參合率達到90%以上。新農(nóng)合在幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了重要作用。但現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療還存在一些問題。
一、遼寧新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在問題
（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷制度不合理，沒有解決農(nóng)民看病難問題
由于農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)條件差，設(shè)備落后，同時醫(yī)療技術(shù)人員專業(yè)技能相對較差的原因?qū)е聟⒓有罗r(nóng)合的很多患者到市級以上醫(yī)院就診，而遼寧省的新農(nóng)合規(guī)定，參合農(nóng)民到參合區(qū)域以外地區(qū)就診，應(yīng)由縣經(jīng)辦機構(gòu)出據(jù)轉(zhuǎn)診手續(xù)后到被確定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就診，期間發(fā)生的費用先由農(nóng)民個人支付，出院后再進行報銷。根據(jù)遼寧省的統(tǒng)計資料，2010年，遼寧省農(nóng)民家庭人均純收入僅為6908元。對于參合患者來講，難以籌措大病住院資金，必然形成農(nóng)民患病卻不敢住院檢查治療，這顯然與新農(nóng)合建立的目的相悖。雖然遼寧一些地區(qū)如錦州市試點展開了參合農(nóng)民出院即獲得新農(nóng)合補償，但仍然是事后補償，農(nóng)民仍需要先行墊付全部醫(yī)療費用，沒有從根本上解決參合農(nóng)民難以籌措住院資金的問題。
（二）財政撥款滯后，影響資金補償能力
遼寧省現(xiàn)行的籌措方法是合作醫(yī)療籌措中的農(nóng)民個人繳費，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)府和村委會組織收繳，市、縣兩級財政補助資金由財政部門根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù)，按標(biāo)準(zhǔn)劃撥到縣政府社保專戶；省財政補助資金，由省財政廳和省衛(wèi)生廳對各地參合農(nóng)民個人籌資和市、縣財政補助資金到位情況進行審核，符合撥付條件后，由省財政廳下達預(yù)算指標(biāo)文件，通過省財政社保補助資金專戶逐級劃撥到縣財政社保補助專戶。
新農(nóng)合的財政補助資金，由財政和主管部門到達基層醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)的時間往往很長，大多數(shù)撥付在下半年或年后才能到賬。在上級財政補助資金沒有實際撥付到縣級財政前，用于支付參合農(nóng)民住院大病的資金只能有各縣級財政自行墊付，再加上這幾年新型農(nóng)村合作資金逐年提高。如鐵嶺市2011新型農(nóng)村合作醫(yī)療各級財政補助人均200元，到2012年，各級補助提高到240元。上級財政撥款滯后，再加上逐年提高的補助費用致使一些財政比較困難的縣，資金的籌集更加困難，直接影響到資金的補償能力。
（三）新農(nóng)合醫(yī)療人員業(yè)務(wù)水平不高
遼寧省是衛(wèi)生資源分布不平衡的省份，高級醫(yī)學(xué)人員和高級醫(yī)療設(shè)備大多集中在大城市中的大醫(yī)院，而基層醫(yī)院有的衛(wèi)生資源卻很少。基層醫(yī)院衛(wèi)生隊伍中有相當(dāng)多人員沒有接受過高等醫(yī)學(xué)教育。其中很多醫(yī)療人員是上世紀(jì)八九十年代畢業(yè)的中專生，甚至在一些基層醫(yī)院非藥學(xué)技術(shù)人員從事藥劑技術(shù)工作。2009年遼寧省基層衛(wèi)生人員大專以上學(xué)歷為24.88%，中專學(xué)歷的到66.39%，初中以下學(xué)歷的到8.73%，從中可以看出基層醫(yī)療人員學(xué)歷層次普遍較低。
（四）農(nóng)村醫(yī)療救助作用水平不明顯
農(nóng)村醫(yī)療救助對象是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷后仍然不能負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的農(nóng)村特殊困難群體。遼寧省的新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償比例為70%左右，而城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險救助比例一般為85%，新農(nóng)合的補償比例低，導(dǎo)致需要救助的人員增多，給農(nóng)村醫(yī)療救助工作帶來很大壓力。同時救助資金由省、市、區(qū)或縣三方籌集，對貧困縣市來講很難拿出更多的資金投入到醫(yī)療救濟中，造成救助資金缺口大。受農(nóng)村救助資金總量的限制，農(nóng)村醫(yī)療救助對象只能選擇特殊困難群體之中最特殊困難群體進行救助。而其它需要救助的特殊困難群體得不到及時的救助。得到救助的因水平較低，救助作用也不明顯，如遼寧省葫蘆島市2012年農(nóng)村醫(yī)療救助按個人承擔(dān)的醫(yī)療費用的50%予以救助，年救助封頂線僅為4000元。
二、遼寧新型農(nóng)村合作醫(yī)療對策建議
（一）合理確定支付比例，改革報銷制度
新型農(nóng)村合作醫(yī)療在堅持以收定支、量入為出的原則下，首先根據(jù)籌資總額和參加新農(nóng)合后農(nóng)民就醫(yī)可能增加的程度，合理的確立大額住院醫(yī)藥費用的起付線、封頂線和報銷比例，確定減輕參合農(nóng)民的自身費用的負(fù)擔(dān)能力。其次要建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺，實現(xiàn)市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)和統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)連接，實現(xiàn)新農(nóng)合信息和醫(yī)療保險機構(gòu)的對接，市級新農(nóng)合信息平臺結(jié)算系統(tǒng)和市級定點醫(yī)院對接，在此基礎(chǔ)上新農(nóng)村合作醫(yī)療參照城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷制度，參合農(nóng)民在治療期間只需要負(fù)擔(dān)自身部分，不再需要墊付醫(yī)療費用，這樣就能減輕參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)，增加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作用。
（二）改變財政撥款順序，提高基金補償能力
遼寧省應(yīng)該建立農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)投入的長效保障機制。要調(diào)整參合農(nóng)民繳費順序，市、縣根據(jù)參保實際人數(shù)補助，省財政最后補助的籌資順序為省在年初根據(jù)上一年度參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人數(shù)向地方撥款，省級財政撥款可以在年終時確定最終參保人數(shù)時實行多退少補方式最終確定數(shù)額，市、縣財政的補助金在省資金下?lián)軙r同時到位，最后才是農(nóng)民自愿繳納費用。這樣可以保證基金的補償能力，使農(nóng)民感覺到發(fā)生大病時新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真實可靠，會吸引更多農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
（三）加大財政支持的力度，強化農(nóng)村衛(wèi)生人員培訓(xùn)制度
針對遼寧省的基層醫(yī)療人員學(xué)歷層次低的問題，遼寧省要從兩個方面入手。首先要從財政上加大對農(nóng)民衛(wèi)生人才培養(yǎng)的投入。政府要把農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)經(jīng)費列入年度財政預(yù)算，根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃，安排專項資金。省財政將根據(jù)農(nóng)村實際情況安排專項資金。其次，加強農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)，要把在職培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來，不斷鞏固和更新知識，提高實際工作能力。縣級衛(wèi)生機構(gòu)要進一步強化培訓(xùn)職能，有針針對性地結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生工作的實際，突出常見病、多發(fā)病、防治知識與技能的學(xué)習(xí)。
（四）簡化醫(yī)療救助程序，加強制度銜接
現(xiàn)有的救助審批程序、環(huán)節(jié)過于復(fù)雜，不方便困難群眾得到及時救助，各地救助工作部門應(yīng)該根據(jù)實際情況研究如何簡化審批程序，對于突發(fā)事件造成特別困難的對象，要特事特辦，先進行救助。建立資金增長的長效機制。加快財政對醫(yī)療救助的投入，明確地方政府在農(nóng)村醫(yī)療救助投入上的責(zé)任，加強與“新農(nóng)村”制度的有效銜接，開辟困難農(nóng)民看病的“綠色通道”，盡可能多的解決貧困農(nóng)民的看病問題。研究利用商業(yè)保險在解決大額醫(yī)療費用問題上的優(yōu)勢，建立“新農(nóng)合”與商業(yè)保險的有效銜接。
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[5]杜毅，王孔敬.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施中政府責(zé)任缺失及治理.蘭州商學(xué)院學(xué)報.2011 （8）.
論文關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 醫(yī)療保險 發(fā)展方向
目前由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度構(gòu)成的中國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險體系已初步形成，從制度上實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全覆蓋。荊州市在2010年對建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度做了一些列探索，然而也存在不少問題，需要繼續(xù)完善以實現(xiàn)目標(biāo)。
一、荊州市醫(yī)療保險制度的運行現(xiàn)狀
基本醫(yī)療社會保險主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度組成，下面將從這三個方面來考察荊州市醫(yī)療保險制度的運行現(xiàn)狀。
（一）荊州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的運行情況
2010年荊州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)達到55.8萬人，凈增長1.63萬人，其中市直職工參保21.7萬人，參加基本醫(yī)療保險5.74萬人。荊州市醫(yī)保基金收入56159萬元，基金支出49194萬元，期末統(tǒng)籌累計結(jié)余43018萬元。
在繳費情況方面：一是調(diào)整了城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)；二是逐步建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最低繳費年限制度。在補償情況方面：一是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療費用保險待遇；二是提高了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)；三是提高了城鎮(zhèn)職工住院特殊檢查、特殊治療、特殊材料及乙類藥品報銷比例；四是擴大了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病門診范圍和保險標(biāo)準(zhǔn)。
（二）荊州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的運行情況
2010年荊州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)達到150.1萬人，其中中心城區(qū)參保42萬人。參保人數(shù)凈增15.7萬人。
在繳費方面：參保城鎮(zhèn)居民可按自身經(jīng)濟承受能力和實際醫(yī)療保障需求自由選擇籌資標(biāo)準(zhǔn)及相對應(yīng)的待遇水平。在補償情況方面：一是提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)；二是建立了繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制；三是將生育醫(yī)療費用納入居民醫(yī)保報銷范圍。
（三）荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行情況
荊州市新農(nóng)合的參合率逐年提高，從2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。農(nóng)民個人的繳費額從2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。財政補助則從2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新農(nóng)合受益面也不斷擴大，從2007年的58.79%擴大到2009年的75.92%。
二、荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題
（一）公平視角下荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題
1．漏保和重復(fù)參保現(xiàn)象同時存在
漏保現(xiàn)象主要是由于醫(yī)保制度本身的設(shè)計上存在著一定的問題，讓靈活就業(yè)人員、生活困難人員沒有納入到制度中，卻又沒有相應(yīng)的輔助措施。同時，重復(fù)參保現(xiàn)在也比較嚴(yán)重，重復(fù)參保的人中一部分是由于擴大覆蓋面的需要而“被”重復(fù)參保的，另一部分是由于利益的驅(qū)使而重復(fù)參保的。這說明重復(fù)參保現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是監(jiān)管不嚴(yán)造成的。
2．由于政策的不一致帶來執(zhí)行中的矛盾
2010年荊州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療人均籌資額為150元，其中個人繳費30元，政府補助120元。城鎮(zhèn)居民可在兩個檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)中自由選擇，人均籌資額分別為150元和250元，而城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險最低繳費600元。由于政策的籌資標(biāo)準(zhǔn)不一致造成公民在加入不同制度時會有一種不公平感，這加大了制度執(zhí)行的阻力。
3．不同制度間待遇差異明顯
由于籌資額的不同，三項制度的支付比例和保障水平存在著較大差異。從政策設(shè)定的比例也可以看出，在級別相當(dāng)?shù)尼t(yī)院中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷比例最高，再依次是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。從保障水平來看，高低順序依然是相同的，保障水平存在很大差距。
（二）效率視角下荊州市醫(yī)療保險制度運行過程中存在的問題
1．社會互濟程度降低
由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療每個保險項目有不同的資金來源，實行不同的制度模式，只對各自的參保對象負(fù)責(zé)，體現(xiàn)互助互濟的社會統(tǒng)籌基金只限用于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)。由于三大基本醫(yī)療保險的覆蓋人數(shù)、參保對象的健康結(jié)構(gòu)不同，這種板塊內(nèi)部的社會化無疑降低了社會互濟程度。
2．管理機構(gòu)分散，行政成本高
荊州市基本醫(yī)療保障工作分屬兩條線管理，管理模式各不相同，機構(gòu)重疊，人員編制大幅增加，而且不同的管理機構(gòu)同時對應(yīng)同一醫(yī)療機構(gòu)，使醫(yī)療機構(gòu)的管理成本不斷上升，尤其對醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展難予統(tǒng)籌規(guī)劃和平衡。按現(xiàn)行政策，基本醫(yī)療保障是用三張“網(wǎng)”覆蓋，由于三塊醫(yī)保擴面任務(wù)都很重，在擴面工作上互相擠占，無序競爭，使部分參保對象交叉參保，重復(fù)參保，給國家和參保人造成損失。
3．限制規(guī)定多，便民措施少
由于統(tǒng)籌層次低、條塊之間相互割裂、惡性競爭，因此有許多限制性的規(guī)定，如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批在不同地方和不同等級的醫(yī)院報銷比例的不合理限制；藥品使用的不合理規(guī)定；參保和待遇支付手續(xù)繁雜等。相反，利民、便民的人性化措施則太少。這使得統(tǒng)一制度中、不同制度間為參保者提供的服務(wù)不能實現(xiàn)效率最大化。
4．城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不合理，資源閑置與緊缺并存
荊州市兩家三甲級醫(yī)院都集中在中心城區(qū)，全市衛(wèi)生技術(shù)人員中，大多數(shù)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家以及大中型跟高新醫(yī)療設(shè)備集中在中心城區(qū)，醫(yī)療資源過分集中也導(dǎo)致資源利用效率不高。而農(nóng)村業(yè)務(wù)用房、基本醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員數(shù)量均嚴(yán)重不足，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性差，服務(wù)能力低。
三、荊州市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的發(fā)展方向
中國醫(yī)療保險研究會會長王東進將覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系的步驟分為“三步走”戰(zhàn)略：第一步把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助(即“四大板塊”)的四項保障制度的框架建立起來。第二步是在繼續(xù)鞏固和完善各項保障制度的同時，著手研究板塊之間保障制度之間的銜接問題，提高統(tǒng)籌層次，探索實現(xiàn)全體參保人員在保障體系中的自由選擇和流動的有效途徑。第三步是進一步完善政策體系，基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系。結(jié)合荊州市的情況，推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展的基本做法有：
（一）打破身份界限，讓每個公民公平地參與醫(yī)療保險
我國的基本醫(yī)療保障制度之間存在著身份界限，三項基本醫(yī)療保障制度的參保居民之間存在城鄉(xiāng)戶籍界限，一方面我們應(yīng)該打破身份界限，采取適當(dāng)?shù)拇胧椭щy群體加入基本醫(yī)療保險，著力擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面。另一方面，重復(fù)參保問題時有發(fā)生，最有可能重復(fù)的是戶口在農(nóng)村、工作在城市的人同時參加新農(nóng)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。因此，要妥善處理好此類重復(fù)參保人員的問題，理清參保類別。
（二）整合業(yè)務(wù)經(jīng)辦資源，實現(xiàn)管理一體化
目前荊州市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理機構(gòu)分散在多個部門，如下表：
從上表看出,目前荊州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障管理體制相當(dāng)分散化,這不利于未來統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的整合。針對這個問題，要實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌發(fā)展，要從以下幾個方面著手：第一，設(shè)定一個法定的、統(tǒng)一的政府組織對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度進行管理。從省級到鄉(xiāng)級都設(shè)定醫(yī)療保險管理機構(gòu)，實行垂直領(lǐng)導(dǎo)。這樣不僅能在形式上實現(xiàn)統(tǒng)一，而且在功能上也能實現(xiàn)整合；第二， 實現(xiàn)信息共享，整合資源增進效率。
（三）實現(xiàn)制度一體化、讓每個公民公平地享受基本的醫(yī)療保險
就目前的情況來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三項制度的統(tǒng)籌分割，統(tǒng)籌層次是縣（市）級統(tǒng)籌。這不利于在更大的范圍內(nèi)分散風(fēng)險。隨著人員流動的頻繁，異地就醫(yī)和醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題迫切需要得到解決。
1．實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌
主要是基于以下考慮：一是兩者的籌資水平接近，新農(nóng)合略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的籌資水平。二是從基金管理上看，新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次略低于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，兩者的整合有利于提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次。三是兩者的整合有利于打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革。
2．實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；居民醫(yī)療支出；公平；效率；差異性
中圖分類號：F840.684 文獻標(biāo)識碼：A
收錄日期：2017年3月16日
近些年來，我國基本醫(yī)療保險制度不斷改革與完善，對居民醫(yī)療支出的影響較大，進而影響居民健康與生活水平。對此，許多理論及實踐工作者進行了較多研究，成果頗豐。本文對這些研究成果進行了梳理，以便為深入研究提供參考。
一、關(guān)于基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出公平性影響的研究
（一）基本醫(yī)療保險對城鄉(xiāng)及不同地區(qū)居民醫(yī)療支出公平性的影響。魏眾、古斯塔夫森（2005）利用2002年大樣本家調(diào)查資料發(fā)現(xiàn)城市居民的平均醫(yī)療支出幾乎是農(nóng)村的6倍，城鄉(xiāng)醫(yī)療支出水平差距較大。并且認(rèn)為居民醫(yī)療支出的不公平主要是由于地域上的差異造成的，東部地區(qū)平均醫(yī)療支出最高，國家應(yīng)該采取措施引導(dǎo)醫(yī)療補貼流向西部城市。劉漢輝、廖直東（2014）利用2007年中國家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)對城鎮(zhèn)居民與鄉(xiāng)城移民在醫(yī)療支出上的差異進行了非線性分解，發(fā)現(xiàn)兩類居民的醫(yī)療支出水平差距完全不公平，對城鎮(zhèn)居民而言，參加醫(yī)療保險只有財富效應(yīng)，但對鄉(xiāng)城居民而言，參加醫(yī)療保險有助于他們參與醫(yī)療支出，建議政府應(yīng)該著力進行醫(yī)療保障制度改革及戶籍制度改革。王上銘（2014）用泰爾指數(shù)方法分析了我國31個省市2003～2011年的衛(wèi)生資源分布狀況，發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源地區(qū)分配不公平，特別是醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才在北京等大城市比貴州等西部地區(qū)密集得多，同時全國各省的居民人均醫(yī)療保健支出差距比較大，但近十年來有縮小的趨勢。高建民等（2014）通過分析比較陜西省新醫(yī)改實施前與實施后6年內(nèi)的居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出變化，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面存在不公平，農(nóng)村居民的醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)要高于城鎮(zhèn)居民，新醫(yī)改并沒有起到減少城鄉(xiāng)醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)差距的作用，建議陜西省應(yīng)統(tǒng)一新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例。周書美等（2015）分析了2007～2013年居民人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出的變化趨勢，發(fā)現(xiàn)的人均現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐年增加且歷年高于全國水平，新醫(yī)改實施后城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平略有下降，農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平?jīng)]有下降反而有所增加。黃曉寧、李勇（2016）對CHNS 9年的農(nóng)村居民截面數(shù)據(jù)進行分析后認(rèn)為中部和西部地區(qū)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在逐漸加重，新農(nóng)合降低中部和西部居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟負(fù)擔(dān)效果明顯。
（二）基本醫(yī)療保險對不同特征居民醫(yī)療支出公平性的影響。胡金偉等（2008）通過研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險對參保人的受益公平性發(fā)現(xiàn)貧困人群醫(yī)療支出獲得政府補助的比重高于富裕人群，特別是住院補助，起到了減少社會貧富差距的作用。解堊（2009）利用中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)，檢驗了中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公平目標(biāo)的偏離程度，研究發(fā)現(xiàn)高收入人群的健康狀況更好，利用了更多的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險擴大了醫(yī)療服務(wù)利用的不平等狀況。王翌秋等（2011）利用CHNS的調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在降低老年人群自負(fù)醫(yī)療支出方面效果顯著。許玲麗等（2012）研究了城鎮(zhèn)老年居民產(chǎn)生醫(yī)療支出時醫(yī)療保險的風(fēng)險分擔(dān)作用，發(fā)現(xiàn)當(dāng)老年人發(fā)生隨即健康波動r，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對大額醫(yī)療支出的風(fēng)險分擔(dān)的比例可高達77%。鄭超（2012）研究認(rèn)為我國的基本醫(yī)療保險增加了老年人的醫(yī)療支出總費用，同時也在一定程度上減輕了老年人的個人醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少了“因病致貧”、“因病返貧”的現(xiàn)象。秦矗2012）指出參保人群中低收入人群所占比例較高且就醫(yī)人次高于普通居民，但是負(fù)擔(dān)醫(yī)療支出的能力較低，因此應(yīng)該對低收入人群的自付醫(yī)療支出方面給予更多的關(guān)注。張晨（2014）等從糖尿病患者人群的視角發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險對部分慢性病采取優(yōu)惠支付的政策使糖尿病等慢性病患者人群的個人支付比例低于一般疾病患者。周欽、劉國恩（2014）認(rèn)為醫(yī)療保險顯著降低了老年人群及慢性病人群的自付醫(yī)療支出，但是對外地戶口人群和低收入人群的作用不明顯。胡世明等（2015）認(rèn)為是基本醫(yī)療保險把人群分為“城鄉(xiāng)職工”、“城鄉(xiāng)居民”與“農(nóng)民”，三類人群的醫(yī)療支出報銷比例由高到低，且在總額上遞減，由不同基本醫(yī)療保險引起的醫(yī)療支出報銷比例的不同本身是一種不公平的表現(xiàn)。黃曉寧、李勇（2016）認(rèn)為人群年齡狀況不同，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有不同的表現(xiàn)，參加新農(nóng)合的中青年及老年人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)顯著降低且中青年中已婚人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)也顯著降低。
二、關(guān)于基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出效率影響的研究
（一）基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出補償效率的影響。高其法（2006、2007）、夏菁（2012）、寧滿秀、劉進（2014）及吳惠萍（2015）認(rèn)為基本醫(yī)療保險制度的支付機制使得參保人沒有了后顧之憂，在信息不對稱的情況下過度消費造成了醫(yī)療費用的增加與醫(yī)療資源的浪費，產(chǎn)生大量的道德風(fēng)險，會降低基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出補償效率。
奎潮（2008）運用malmquist指數(shù)方法研究了我國基本醫(yī)療保險基金的動態(tài)效率，認(rèn)為基本醫(yī)療保險基金在運行初期繳納和支出不平衡，醫(yī)療費用支付存在時間滯后的現(xiàn)象。曹莉（2009）對我國31個省區(qū)的新農(nóng)合基金的運行進行了效率測算，發(fā)現(xiàn)我國新農(nóng)合保險基金運行效率較好，低效率程度不大，中部地區(qū)運行效率相對最低。黎娜等（2010）通過對滁州市城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保險基金數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)基金運行情況良好，參保人員報銷金額在逐年提高。
傅強輝等（2014）從異地就醫(yī)與醫(yī)療費用結(jié)算方面入手，研究了影響社會醫(yī)療保險異地結(jié)算效率的因素，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保政策、結(jié)算程序、信息系統(tǒng)、保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力及監(jiān)管機制會對社會醫(yī)療保險異地結(jié)算的效率產(chǎn)生影響。申曙光（2014）對我國社會醫(yī)療保險制度整合模式與制度運行效率進行研究，認(rèn)為“多種標(biāo)準(zhǔn)”模式能提高我國社會醫(yī)療保險制度運行效率，減少不合理的醫(yī)療支出。丁玲等（2014）認(rèn)為新農(nóng)合資金有限，對疾病的補償水平低。付曉等（2016）提出利用信息化手段預(yù)警騙取醫(yī)療保險基金支出的違規(guī)行為，從制度上加強醫(yī)保基金的安全性，提高基本醫(yī)療保險制度監(jiān)管效率。宋菲菲（2016）指出黑龍江省現(xiàn)行基本醫(yī)療保險的付費方式是按服務(wù)項目付費，這種付費模式降低了醫(yī)療資源及醫(yī)療服務(wù)的利用率，容易造成醫(yī)療支出的不合理增長，建議黑龍江城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險應(yīng)該建立多種可以靈活轉(zhuǎn)變的償付機制。
（二）基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出投入產(chǎn)出效率的影響。黃楓和甘犁（2010）研究了醫(yī)療保險對城鎮(zhèn)老人健康死亡率的影響，研究顯示醫(yī)療保險促進了居民的健康水平。杜修立（2011）以慢性重大疾病為對象進行了單病種的微觀實證分析后發(fā)現(xiàn)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的患者的醫(yī)療支出帶來醫(yī)療效果的改善要低于自費患者，得出城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度降低了大病醫(yī)療的投入產(chǎn)出效率，會使社會醫(yī)療資源逆向調(diào)節(jié)的結(jié)論。胡宏偉和劉國恩（2012）利用傾向匹配和雙重差分相結(jié)合的方法對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的作用進行評估，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險沒有顯著促進城鎮(zhèn)居民的健康，但是顯著促進了老年人和低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。張書尹等（2013）界定了醫(yī)療保障制度效率的概念，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障效果即國民健康都是宏觀上醫(yī)療保障制度效率的產(chǎn)出變量。潘杰等（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的同時并沒有增加其自身的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)且顯著提高了個人健康水平。任向英、王永茂（2015）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度降低了農(nóng)民的醫(yī)療成本，顯著提高了參合者的健康水平。陳華、鄧佩云（2016）實證分析后認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險會增加醫(yī)療支出，對參保患者的短期健康狀況有所提升，對參保患者的長期健康狀況提升更加明顯。
三、關(guān)于不同基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出影響差異性的研究
（一）不同基本醫(yī)療保險對居民就醫(yī)行為引導(dǎo)的差異性。基本醫(yī)療保險制度下就醫(yī)行為的不同可能會引起醫(yī)療價格與醫(yī)療次數(shù)的變化，從而影響醫(yī)療支出。劉國恩等（2011）采用22個省的調(diào)查數(shù)據(jù)，建立65歲老年群體的醫(yī)療需求模型，分析認(rèn)為醫(yī)療保險提高了老年人的就醫(yī)率，但是并沒有改變就醫(yī)選擇行為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療所發(fā)揮的作用明顯高于其他保險形式。王大海（2013）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提高了患病居民的就診概率，其他醫(yī)療保險則對患病居民的就醫(yī)主動性無顯著影響。唐紹禹（2014）實證結(jié)果也顯示城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對居民患病時是否選擇就醫(yī)沒有顯著影響。任向英、王永茂（2014）研究發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)及縣級醫(yī)院就醫(yī)的比例，降低了去縣級以上醫(yī)院的就醫(yī)比例。劉明霞、仇春涓（2014）經(jīng)過實證研究得出基本醫(yī)療保險顯著提高了老年人群的住院率和住院支出的結(jié)論，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險比城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合提高的比例更大。孫逸男（2015）發(fā)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險提高了居民的患病就診率，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則對于居民的患病就診率起顯著負(fù)向作用。王森（2015）認(rèn)為在病情一般的情況下，醫(yī)療保險能夠顯著提高居民就醫(yī)的主動性。經(jīng)姍姍、李勇（2015）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險提高了患者去鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的概率，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險提高了患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的概率，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提高了患者去基層醫(yī)療機構(gòu)就診的概率。
（二）不同基本醫(yī)療保險分擔(dān)居民醫(yī)療支出的差異性。王歡、蘇錦英等（2009）研究認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的保障水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資補助水平雖然僅相當(dāng)于同地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的補助下限，但是各級政府的財政補助比例高達80%。劉洪（2012）采用CHNS 2006年和2009年的稻菔抵し治雋順欽蚓用窕本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出的影響，得出醫(yī)療保險增加了醫(yī)療服務(wù)利用，但是并沒有降低大病醫(yī)療支出的結(jié)論。仇雨臨、黃國武（2013）認(rèn)為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資和待遇支付水平都大大高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，一些地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資水平、保障范圍和待遇支付水平方面也高于新農(nóng)合，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險水平存在明顯差異。王大海（2014）實證研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險顯著增加了居民的醫(yī)療支出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險顯著降低了居民醫(yī)療支出，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險則沒有顯著影響。肖營營（2016）認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險覆蓋的老年人群的個人自付醫(yī)療比例低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
四、評述
以上分析表明，研究我國基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出的影響的文獻較多，且多從微觀實證的角度進行求證，有較強的地域性與差異性。在公平性方面，相關(guān)研究認(rèn)為在基本醫(yī)療保險制度下我國東部地區(qū)居民醫(yī)療支出最高，中部地區(qū)與西部地區(qū)農(nóng)村居民的醫(yī)療支出經(jīng)濟負(fù)擔(dān)在逐漸加重，且各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出差距明顯，農(nóng)村居民醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)要高于城市居民。另外，高收入人群與低收入人群、老年人群與青年人群、慢性病人群等不同特征人群在享受基本醫(yī)療保險所帶來的福利程度不同。在效率方面，研究主要從補償效率與投入產(chǎn)出效率角度分析了基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出的影響。從中提出了基本醫(yī)療保險的信息不對稱與道德風(fēng)險、基金運行效率、制度運行效率、監(jiān)管效率對醫(yī)療支出補償效率的影響與健康水平、衛(wèi)生服務(wù)利用狀況對醫(yī)療支出的投入產(chǎn)出效率的影響。在不同基本醫(yī)療保險對醫(yī)療支出的影響差異方面，分為了不同基本醫(yī)療保險引導(dǎo)就醫(yī)行為的差異與分擔(dān)醫(yī)療支出狀況的差異。部分專家認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險提高了患病居民的就診概率，且在機構(gòu)選擇上更傾向于基層醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對患病居民的就醫(yī)主動性有顯著性負(fù)影響或無顯著影響，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險對患病居民的就醫(yī)主動性無顯著影響，基本醫(yī)療保險在患者對就醫(yī)機構(gòu)的選擇上起到了較好的政策引導(dǎo)的作用。在分擔(dān)居民醫(yī)療支出方面，分析認(rèn)為雖然城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇支付水平高于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險在實踐中確實起到了降低居民醫(yī)療支出的作用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險雖然沒有降低居民大病醫(yī)療支出，但是增加了居民對醫(yī)療服務(wù)的利用。
綜上所述，專家學(xué)者從不同角度對我國基本醫(yī)療保險對居民醫(yī)療支出的影響進行了有益探討，其中關(guān)于公平性與效率方面的研究文獻較多，關(guān)于差異性的文獻較少。文獻多采用了定性分析與定量分析相結(jié)合的方法，微觀實證研究部分較多，具有科學(xué)性與代表性，對明確我國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革方向，對完善醫(yī)療保障政策具有指導(dǎo)意義。
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論文摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作是國家為緩解農(nóng)民“看病難、看病貴”問題而實施的一項重大決策。保靖縣自2006年1月全面啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點以來，始終立足縣情，積極探索，穩(wěn)步推進，取得了顯著成效。同時針對目前尚存的一些問題提出了完善建議。
一、引言
按照2004年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的指導(dǎo)意見》（[2004]3號）之文件精神，為從根本上解決我國農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題，2006年1月我縣全面啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）制度試點工作，切實解決了“三農(nóng)”問題，有效地遏制了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的問題，真正實現(xiàn)了“政府得民心、農(nóng)民得實惠、醫(yī)療事業(yè)得發(fā)展”的工作目標(biāo)。具體實施情況如下：
2006年以來，縣財政在發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)方面共投入資金5015萬元。擴建、新建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19個和新建村衛(wèi)生室245所。積極籌措新農(nóng)合資金3478萬元（即2008年度籌措1564.5萬元），其中農(nóng)民個人繳納606.159萬元，各級財政補助2871.841萬元。縣財政從2007年度開始將新農(nóng)合農(nóng)民個人部分的收繳工作經(jīng)費按1元/人納入年度預(yù)算。2006年至2008年度的參合率分別由67.76％和87.7%提升到93.2％，2006年和2007年度分別為8688人和42666人的參合農(nóng)民解決住院醫(yī)療補償432.99萬元和954.37萬元，獲補人數(shù)分別占參合人數(shù)的5.16%和19.77%，參合人均住院補助分別為498元和596元，平均補償率分別為9.34％和30.88％。
二、主要做法
(一)領(lǐng)導(dǎo)重視，措施得力，責(zé)任明確，細(xì)化工作
2005年10月，我縣被省政府確定為省第三批新農(nóng)合制度試點縣后。縣委、縣政府高度重視，并成立了由縣長任組長的新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村居委會和縣直相關(guān)單位也相應(yīng)成立了領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)。把該項工作的宣傳與收繳農(nóng)民參合資金責(zé)任進行量化和細(xì)化，并將其捆綁到鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府，與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)簽定《合作醫(yī)療目標(biāo)管理責(zé)任書》。同時成立了縣合作醫(yī)療管理中心，其隸屬于縣衛(wèi)生局管理的副科級全額撥款事業(yè)單位，并按照“任人為賢，公開、公平、公正”的原則實行公開招考，引進專業(yè)技術(shù)人才，創(chuàng)建高素質(zhì)的合管隊伍。明確縣直各部門職責(zé)定位，團結(jié)協(xié)作，促進了新農(nóng)合工作的健康發(fā)展。
(二)創(chuàng)建宣傳發(fā)動機制和收繳機制，不斷提升參合率
新農(nóng)合制度實施的關(guān)鍵在于正確引導(dǎo)廣大農(nóng)民群眾牢固樹立“病時人人為我，平時我為人人”的理念。
我縣在宣傳新農(nóng)合籌資工作時堅持貫穿于始終，分別以收繳新農(nóng)合基金為契機，以參合農(nóng)民看病和報帳為契機，以民政大病救助為契機，以各種方式進行廣泛宣傳，不斷創(chuàng)新宣傳發(fā)動機制，使新農(nóng)合政策家喻戶曉深入人心，使農(nóng)民的參合積極性不斷提升。
同時各鄉(xiāng)鎮(zhèn)把收繳參合資金任務(wù)進行量化和細(xì)化，將責(zé)任層層分解到人，將干部的年度績效考核和津補貼掛鉤，嚴(yán)格實行獎罰，開拓收繳新機制。
在收繳過程中各鄉(xiāng)鎮(zhèn)積極采取各種措施不斷提升參合率，首先采取進村入戶的直接收繳參合資金的辦法；其次采取以集體簽訂合同或者從惠農(nóng)補貼資金中直接代扣代繳的方式；對于一些特殊群體實行免費參合，參合資金由鄉(xiāng)政府統(tǒng)一出資；對于少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)部分村有集體經(jīng)濟的，由村集體經(jīng)濟出資為該村農(nóng)民一次納個人基金。
(三)科學(xué)調(diào)整方案，參合農(nóng)民得到更多實惠
我縣根據(jù)“一年試點、二年提升、三年規(guī)范”的新農(nóng)合探索歷程，通過深入開展調(diào)查研究，調(diào)整了符合縣情、民情的一整套科學(xué)方案，使農(nóng)民就醫(yī)時能獲得更多的醫(yī)療補償。
一是簡化報帳程序。從2007年開始在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)實行“即付即補”的二級結(jié)算補助方式；在縣外醫(yī)療機構(gòu)就診的，拿有關(guān)報帳資料到戶口所在地的合管辦進行醫(yī)療費用審核并報帳，進一步降低了參合農(nóng)民報帳成本。
二是完善補償實施方案。
在補償政策方面對2007、2008年分別進行了兩次重大的調(diào)整。
1、2007年補償方案按照“以大病統(tǒng)籌為主，家庭、特殊門診治療為輔”的原則實行。對在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)分別給予不同比例的住院醫(yī)療費用補助，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按50％補助，縣級醫(yī)院按40％補助，州和州級以上醫(yī)院按30％補助；住院起付線分別為l00元、300元、600元；對大額醫(yī)療住院費用補助實行每人每年最高不超過5000元的補助；符合計劃生育規(guī)定住院分娩的，平產(chǎn)和剖宮產(chǎn)每人分別定額補助l50元和400元；因地理位置等特殊原因在縣外鄰近非盈利性醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的病人可享受縣內(nèi)同等級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和報銷比例。同時，還按每人每年8元的標(biāo)準(zhǔn)增設(shè)家庭門診帳戶，增設(shè)了慢性病和特殊重大疾病門診補助，每月給予最高50一100元補助。
2、2008年對補償政策再次進行了補充和完善。
（1）提高補助比例。縣內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例提高10%，州級定點專科醫(yī)院補助40％，在州內(nèi)縣外同等級別醫(yī)院住院醫(yī)療費用補助比例較縣內(nèi)同級定點醫(yī)院降低l0％，起付線與縣內(nèi)同級醫(yī)院相同。因地理位置等特殊原因需要到州內(nèi)臨近縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的(此醫(yī)療機構(gòu)必須與縣合管中心簽訂服務(wù)合同，掛定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌)，其報銷比例和起付線參照縣內(nèi)相同級別的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。
（2）降低起付線。縣內(nèi)縣級和州級定點專科醫(yī)院由去年的300元調(diào)為200元，州級綜合醫(yī)院及州外醫(yī)院由去年的600元調(diào)整為400元，省級為600元。
（3）提高封頂線。由去年每人每年5000元，增加到10000元。按照湘合醫(yī)發(fā)[2007]3號文件精神，對參合的農(nóng)村五保戶、低保戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，定點醫(yī)療機構(gòu)對合作醫(yī)療補助后自付住院費用再給予10％的減免。對農(nóng)村五保戶、低保戶在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費用，按政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予補助外，患者還可以向縣合管中心申請進行合作醫(yī)療大病救助，給予10％一l5％的救助補助，但最高限額不超過3000元。特殊住院病人最高每年能累計報銷15000元。
（4）增加特殊疾病門診病種補償。增加了狂犬疫苗接種、體外碎石、麻風(fēng)病等病種。
(四)強化監(jiān)管措施，確保資金封閉運行，保障參合農(nóng)民利益
縣委縣政府督查室、合管委、合監(jiān)委、審計局將定期和不定期對新農(nóng)合進行督查，對督查結(jié)果進行通報。一是加強基金的監(jiān)管。嚴(yán)格按照省州規(guī)定對基金實行專戶儲存、錢帳分管。二是加強報帳結(jié)算的監(jiān)管。在監(jiān)管上將一、二級結(jié)算補助方式的監(jiān)管模式有機結(jié)合，使審核員監(jiān)管職能得到進一步提升，由以往的被動審核監(jiān)督直接轉(zhuǎn)化為主動行使行政職能監(jiān)督審核。對未在戶口所在地的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參合患者實行“鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員異地監(jiān)管制”。三是加強定點醫(yī)療機構(gòu)用藥和藥品收費標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管。從源頭上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為和費用控制，嚴(yán)格按照縣政府下發(fā)的文件精神開展合作醫(yī)療診療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳、省物價局湘價服[2002]230號等文件規(guī)定的價格執(zhí)行，嚴(yán)禁擅自提高標(biāo)準(zhǔn)收費、分解收費、變相收費和另立項目收費。并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽定合同，嚴(yán)格控制住院患者人均費用最高額度，將每日平均住院費用、住院周期控制在規(guī)定的范圍內(nèi)。對因醫(yī)院為追求經(jīng)濟效益，人為造假、掛床等因素造成本地區(qū)住院發(fā)病率虛高的，超過全縣平均發(fā)病率水平所產(chǎn)生的醫(yī)療費用部分不予結(jié)算報銷。對縣級醫(yī)療機構(gòu)各種大型檢查和特殊檢查實行事前審批制。合作醫(yī)療機構(gòu)審核員定期和不定期下到定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，對農(nóng)民患者進行“二問三查”。對出現(xiàn)的違規(guī)違法行為，絕不姑息，視情節(jié)輕重分別給予限期改正、通報批評、行政處罰，對嚴(yán)重的除取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格外，由衛(wèi)生行政主管部門撤換、處理相關(guān)責(zé)任人，觸犯刑律的移交司法機關(guān)處理。
三、存在的問題及建議
(一)存在的問題
1、合作醫(yī)療基金籌資缺乏長效機制。我縣對參合農(nóng)民個人部分安排在每年的年底進行突擊收繳，由于涉及面廣、時間短、工作量大，人力資源有限，個體素質(zhì)差異大，一時難以籌資到位，且籌資成本高，耗費的人力物力較大。
2、參合農(nóng)民住院補償仍然偏低。從籌資總量和補償來看2006、2007年共籌措新農(nóng)合資金1913.5萬元，而這兩個年度給予的參合農(nóng)民住院醫(yī)療補償支出1387.36萬元，僅占籌措資金總額的72.50%。
3、合作醫(yī)療監(jiān)管機制有待完善。一是定點醫(yī)療機構(gòu)存在一些不規(guī)范行為，少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)自費藥品過高，濫用抗生素現(xiàn)象比較嚴(yán)重；部分醫(yī)療機構(gòu)為了避免醫(yī)療責(zé)任事故的發(fā)生，檢查項目過多；個別醫(yī)療機構(gòu)有開大處方、延長病人住院天數(shù)、掛床的行為發(fā)生。二是沒有實行合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化管理，在監(jiān)督上存在一定的漏洞。三是合作醫(yī)療缺乏法律法規(guī)方面的立法機制，在監(jiān)管和運行過程中難以做到有法可依。
4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施尚未建立健全。辦公用房和生活用房僅靠借用來解決，而且面積狹小擁擠。
(二)完善建議
1、創(chuàng)新合作醫(yī)療籌資長效機制。為減少工作行政成本，可在該年度政策明確的前提下，實行長年收繳機制，不搞年底突擊收取。在農(nóng)民自愿的前提下，采取村委會長年收取的辦法以及從政策發(fā)放資金中代繳代扣、在醫(yī)療兌付資金時代扣、或以“人代會決議”、“村規(guī)民約”等形式代繳代扣，做到底子清楚、責(zé)任明確、基金安全，使合作醫(yī)療制度步入良性發(fā)展軌道。
2、進一步規(guī)范合作醫(yī)療運行機制。健全合作醫(yī)療管理體系，實現(xiàn)合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化管理。
3、進一步完善和健全監(jiān)督體制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。通過簽訂服務(wù)合同限定人均住院費用和單病種費用限額等多種方式，降低醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，進一步提高受益度、擴大受益面，保護參合農(nóng)民利益，確保合作醫(yī)療工作持續(xù)、健康、穩(wěn)步推進。
4、加大財政支持力度，修建鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管機構(gòu)辦公場所和完善村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。村級衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，是新農(nóng)合制度建設(shè)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是為廣大農(nóng)民提供價廉、便捷的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)場所。為了滿足全縣24.49萬農(nóng)民就醫(yī)的需要，在2006和2007年新建245所村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上，力爭2008年全面完成我縣345所村衛(wèi)生室建設(shè)。
5、建立健全合作醫(yī)療基金收支審計機制，規(guī)范基金收繳渠道，確保基金補償?shù)暮侠怼⒑戏ㄐ裕Ｕ蠀⒑限r(nóng)民利益不受侵害。
6、強化隊伍建設(shè)，提升村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。一是加強村衛(wèi)生室人員隊伍建設(shè)，二是完善和規(guī)范村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理。督促各村衛(wèi)生室健全規(guī)章制度，規(guī)范服務(wù)行為，使參合農(nóng)民就近就醫(yī)時體現(xiàn)出安全、有效、經(jīng)濟、方便，從而逐步解決農(nóng)民群眾“看病難、看病貴”的問題。
參考文獻：
論文摘要：全國新農(nóng)合制度經(jīng)過四年的發(fā)展，在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增強農(nóng)民保健意識及促進農(nóng)村衛(wèi)生市場良性運轉(zhuǎn)方面取得了一定成效，但也存在著籌資成本高、管理不夠規(guī)范等問題。該文認(rèn)為，新農(nóng)合制度的建立，只有探索創(chuàng)新機制，降低新農(nóng)合的籌資成本、規(guī)范基金管理，強化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，將好的政策上升到法律層面，才能有效地保證新農(nóng)合的健康運行。
1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點取得的成效
1.1農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。
按照新農(nóng)合制度的規(guī)定，參合農(nóng)民患病后在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療可以得到至少40%以上的醫(yī)療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農(nóng)民患大病住院只需要自負(fù)少部分的醫(yī)療費用，而大部分醫(yī)療費用由新農(nóng)合負(fù)擔(dān)，這一補償標(biāo)準(zhǔn)已快接近城市職工基本醫(yī)療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農(nóng)民平均每次住院得到的醫(yī)療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現(xiàn)逐年增長的趨勢。
1.2農(nóng)民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫(yī)療衛(wèi)生需求逐步釋放出來。
開展新農(nóng)合之前，由于醫(yī)療費用高、收入水平低，因此很多農(nóng)民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫(yī)院抬”。開展新農(nóng)合以后，農(nóng)民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農(nóng)民的住院數(shù)是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農(nóng)民的門診就診需求量更是快速上升。
1.3新農(nóng)合推動了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。
新農(nóng)合對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的推動作用，首先，表現(xiàn)在整個農(nóng)村醫(yī)療市場的擴大和衛(wèi)生業(yè)務(wù)收入的迅速增長，這為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。其次，農(nóng)村鄉(xiāng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)條件、藥品供應(yīng)和監(jiān)管等衛(wèi)生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮(zhèn)、賓川的州城鎮(zhèn)等衛(wèi)生院在開展新農(nóng)合以前醫(yī)院設(shè)備落后、從沒做過手術(shù)，在開展新農(nóng)合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都增加了至少50萬元以上的衛(wèi)生投資，改善了醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入大幅度增長。另外，新農(nóng)合的開展還優(yōu)化了農(nóng)村衛(wèi)生結(jié)構(gòu)，促進了縣鄉(xiāng)村之間衛(wèi)生資源的合理分工，提高了各級醫(yī)療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，重病才需到縣上”的局面。
2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中存在的問題
新農(nóng)合的啟動和發(fā)展是一件復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其運轉(zhuǎn)和作用發(fā)揮涉及到參合農(nóng)民、醫(yī)療單位、衛(wèi)生主管部門及各級政府等多方面的關(guān)系協(xié)調(diào)。存在的問題主要有：
2.1新農(nóng)合的籌資成本高，辦公經(jīng)費得不到保證，影響了衛(wèi)生部門的積極性。
目前，新農(nóng)合籌資成本很高。據(jù)測算，籌得每位參合農(nóng)民10元醫(yī)療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農(nóng)合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經(jīng)費也基本到位。但在后續(xù)發(fā)展中，由于貧困縣財政困難，辦公經(jīng)費難以足額落實，只好由衛(wèi)生部門承擔(dān)運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛(wèi)生部門繼續(xù)開展新農(nóng)合的積極性。
2.2醫(yī)療費用補償標(biāo)準(zhǔn)還不夠科學(xué)，變動頻繁。
大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調(diào)整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業(yè)技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩(wěn)定性和農(nóng)民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農(nóng)合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴(yán)重影響了參合農(nóng)民的受益面和受益程度，也不符合新農(nóng)合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調(diào)了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農(nóng)合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。
2.3對衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管力度不夠，醫(yī)藥費用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農(nóng)民和村級衛(wèi)生所的積極性。
醫(yī)療機構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象仍然嚴(yán)重，醫(yī)院誘使參合農(nóng)民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規(guī)范行為依然普遍。醫(yī)藥費用的上漲，部分抵消了新農(nóng)合制度在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面的作用。此外，由于報銷手續(xù)繁多和宣傳不到位，很多農(nóng)民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)報賬點，由于管理人員較少往往會導(dǎo)致門診減免資金不能及時下?lián)埽斐尚l(wèi)生所因流動資金不足嚴(yán)重缺醫(yī)少藥，影響了農(nóng)民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農(nóng)合的效果受到影響。
3.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律對策
3.1探索創(chuàng)新機制，降低新農(nóng)合的籌資成本。
針對當(dāng)前新農(nóng)合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預(yù)繳存和村衛(wèi)生所包片制度。經(jīng)過四年多的全面宣傳，新農(nóng)合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預(yù)繳存和包片相結(jié)合的制度。對于當(dāng)年發(fā)生疾病報銷醫(yī)療費用的農(nóng)民，在自愿的基礎(chǔ)上，用報銷所得的部分費用預(yù)繳次年的參保資金。對于未參保的農(nóng)民，委托各村衛(wèi)生所包片宣傳發(fā)動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續(xù)費。因為村級衛(wèi)生機構(gòu)與農(nóng)民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調(diào)動村級醫(yī)務(wù)人員的參合積極性，進而形成衛(wèi)生部門與參合農(nóng)民之間的一種良性互動機制。
3.2加強醫(yī)療基金的運行管理，落實管理經(jīng)費。
新農(nóng)合最終能不能讓農(nóng)民得到實惠，關(guān)鍵在于醫(yī)療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農(nóng)合的辦公經(jīng)費問題：通過法律法規(guī)強制規(guī)定，各地財政必須按照參合農(nóng)民人頭數(shù)核定人員編制和撥給辦公經(jīng)費，辦公經(jīng)費不能到位的不予下?lián)苤醒爰笆〉男罗r(nóng)合配套金，并對主要責(zé)任人實行嚴(yán)懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標(biāo)準(zhǔn)下?lián)軐ｍ椥罗r(nóng)合管理經(jīng)費，以確保貧困縣新農(nóng)合工作的正常管理。
3.3強化衛(wèi)生服務(wù)行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用上漲，保護新農(nóng)合成果。
由各地醫(yī)改辦或衛(wèi)生局統(tǒng)一建立新農(nóng)合醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期到各地審查定點醫(yī)院對參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設(shè)備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導(dǎo)性住院、藥品價格執(zhí)行情況等，對違規(guī)醫(yī)療單位和個人實行從重處罰，追究法律責(zé)任。
3.4科學(xué)確定門診、住院費用補償標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控醫(yī)療基金運行。
新農(nóng)合制度要逐步穩(wěn)定醫(yī)療費用的補償標(biāo)準(zhǔn)，避免頻繁變動。補償標(biāo)準(zhǔn)以“量入為出”原則為指導(dǎo)，通過科學(xué)測算來確定。當(dāng)前，一些試點縣在補償標(biāo)準(zhǔn)的確定上有些保守，同時在基金的使用上也存在一定的“惜賠”現(xiàn)象，導(dǎo)致當(dāng)年醫(yī)療基金過多沉淀。對于連年沉淀的資金，一定要加強監(jiān)控，防止貪污、挪用。建議將沉淀資金計提為風(fēng)險準(zhǔn)備金，用于平衡以后年度可能出現(xiàn)的財務(wù)虧空，同時要適當(dāng)提高補償比例，保證在一個較長的時期內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療基金的收支平衡。
參考文獻：
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論文關(guān)鍵詞：包容性增長，城鄉(xiāng)社會保障，養(yǎng)老保險，醫(yī)療保險
一、包容性增長和社會保障制度城鄉(xiāng)銜接的關(guān)系
在人民網(wǎng)2011年你最關(guān)注的十大問題調(diào)查中，“社會保障”以71090票居于榜首，回顧近年的兩會調(diào)查，2010年的兩會調(diào)查中，社會保障中的養(yǎng)老保險以104887票排在首位；2009年的兩會調(diào)查，社會保險位居第八位；2008年社保養(yǎng)老也進入兩會調(diào)查前十。從歷年調(diào)查來看，關(guān)系國計民生的社會保障問題越來越受到人們的關(guān)注。社會保障是社會穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“減震器”，是構(gòu)建和諧社會的重要摘要標(biāo)志和前提，而城鄉(xiāng)居民的最大的權(quán)利失衡莫過于社會保障。
包容性增長是基于經(jīng)濟不均衡增長和人們不能共享經(jīng)濟快速增長成果這一現(xiàn)實問題而提出來的。所謂包容性增長，即在關(guān)注經(jīng)濟快速增長的同時，也要關(guān)注政治建設(shè)、文化建設(shè)和生態(tài)文明建設(shè)，更加關(guān)注社會建設(shè)和民生問題。包容性增長是一種機會均等、普惠共享的增長，強調(diào)人們都平等地享有發(fā)展和分享經(jīng)濟增長成果的權(quán)利，而不是被排除在經(jīng)濟增長進程之外；是一種科學(xué)和諧、可持續(xù)的增長，強調(diào)轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式，保障弱勢群體，實現(xiàn)教育公平、充分就業(yè)、合理分配和勞動關(guān)系的和諧；是一種全面發(fā)展、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的增長，強調(diào)城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展。實現(xiàn)包容性增長是社會保障發(fā)展的保障和基礎(chǔ)，而大力推動社會保障的發(fā)展作為實現(xiàn)包容性增長的一種手段，也會為包容性增長提供社會基礎(chǔ)；兩者相輔相成，互為基礎(chǔ)，相互促進。
二、包容性增長模式下我國社會保障制度城鄉(xiāng)銜接問題分析
我國城鎮(zhèn)已經(jīng)建立了以社會保險為核心的相對較完善的社會保障制度，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、新型農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的實施也對農(nóng)村社會保障水平的提高起到了一定的改善作用，但國家社保基金的供給嚴(yán)重向城市傾斜，占35%的城市人口得到近80%的社保基金，城鄉(xiāng)社會保障差異仍然較為突出，嚴(yán)重不平衡。
1.農(nóng)村社會保障范圍有了進一步擴大，但總體保障水平仍然較低
實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障的發(fā)展要更好地處理好 “普惠”與 “適度”的關(guān)系。包容性增長強調(diào)所有人都能夠機會均等、公平合理地享有經(jīng)濟發(fā)展的成果，在此模式下，社會保障應(yīng)該將所有人群納入其保障范圍，同時，其保障水平既能夠滿足國民基本生存和發(fā)展的需要，又要與一定時期的社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。據(jù)《中華人民共和國2010年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》統(tǒng)計，2010年底，全國列入國家新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點地區(qū)參保人數(shù)10277萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率96.3%，合作醫(yī)療基金支出總額為832億元，累計受益7億人次，無論從覆蓋面看，還是從參保人數(shù)看，都有了進一步增長，但保障水平仍然較低。例如，雖然農(nóng)村養(yǎng)老保險需求水平相對較低，但是如果考慮到城市化、社會發(fā)展、生活水平提高、物價上漲等多種因素經(jīng)濟學(xué)論文，考慮到今天為自己的晚年生活投保的人在二十、三十甚至四十多年后進入老年期時的經(jīng)濟、社會背景，現(xiàn)在交納的數(shù)額很少的養(yǎng)老保險金，就會出現(xiàn)養(yǎng)老保險養(yǎng)不了老，保不了險的情況。因此，與城市相比，農(nóng)村的社會保障需求仍然尤為突出。
2.農(nóng)村傳統(tǒng)保障功能及手段已失去基礎(chǔ)，但社會養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展相對落后
隨著農(nóng)村經(jīng)濟社會制度及相關(guān)基本社會條件的變化，農(nóng)村傳統(tǒng)的保障功能及保障手段都已經(jīng)在進一步弱化。農(nóng)村的集體經(jīng)濟基本上名存實亡，集體在社會保障中的作用幾乎消失殆盡；其次，作為農(nóng)民祖祖輩輩最重要的保障資料——土地，其社會保障功能正在加速弱化；最后，由于計劃生育政策的推行，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能也面臨前所未有的矛盾。家庭的扶養(yǎng)能力卻幾乎達到極限的同時，農(nóng)村低水平的養(yǎng)老保險并不能滿足需要，在此背景下，農(nóng)村養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展也至關(guān)重要。截至2010年底，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)3.1萬個，床位213.9萬張，收養(yǎng)各類人員170.4萬人。從國際經(jīng)驗來看，市場經(jīng)濟發(fā)達國家的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)每千人擁有的床位數(shù)在50張-70張。在中國，65歲以上的老人每千人擁有的床位數(shù)不過23.5張。保守估計，養(yǎng)老機構(gòu)的床位缺口數(shù)量在300萬以上。
3.城鄉(xiāng)社會保障制度多元分割，農(nóng)村社保發(fā)展地區(qū)差異顯著
實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障在項目和制度的協(xié)調(diào)與整合方面取得突破。當(dāng)前，社會保障制度分散化、碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，各個保障項目孤立開來，獨立運行，每個項目的多種制度也是如此，不同地區(qū)更是如此，這就無法從制度層面保證社會保障的公平性和效率性，因而更難從社會保障制度的執(zhí)行和實踐層面保證社會保障的公平性和效率性。這種現(xiàn)象固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和社會階層結(jié)構(gòu)，既不利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)人口流動和社會融合，又不利于通過社會互濟來分散風(fēng)險、保持醫(yī)療保險基金財務(wù)的穩(wěn)健性和可持續(xù)性，從而直接損害制度運行的效率。
4.保險費征繳困難，基金保值增值壓力大
對于進城的農(nóng)民工而言，企業(yè)應(yīng)承擔(dān)一定的保險費，但由于部分企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，國有企業(yè)、縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)減員增效，參保職工急劇下降，而私營企業(yè)對參保認(rèn)識不到位，參保面不廣，加之社會保險經(jīng)辦機構(gòu)缺乏有力的征繳手段，企業(yè)欠繳、少繳或拒繳的情況時有發(fā)生，收繳難度很大，甚至當(dāng)年收支平衡發(fā)生困難，支付能力逐年下降。另外對于農(nóng)村的貧困人口而言，其參加社會保障能力較差。例如2010年大約4223.7萬農(nóng)村困難群眾受國家財政資助才參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。另一方面，如果社保基金不能有效地增值，將很難達到應(yīng)有的保障水平。過去一段時間物價的持續(xù)漲幅，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響論文服務(wù)。我們必須看到，自1996以來，國債利息不斷下降，銀行儲蓄收益或購買國債收益已經(jīng)微乎其微，相對于日益顯著的通貨膨脹而言，基金保值與增值的壓力顯而易見。其中養(yǎng)老保險基金能否保值增值決定著能否適應(yīng)未來人口老齡化高峰的需要，特別是隨著人口壽命的延長將要形成社會性的老齡化趨勢。
5.社會保障統(tǒng)籌層次較低，抵抗風(fēng)險能力較弱
實現(xiàn)包容性增長，要求社會保障將提高統(tǒng)籌層次與實現(xiàn)制度間、地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)相結(jié)合。目前社保制度在基金分割上主要表現(xiàn)為區(qū)縣統(tǒng)籌，統(tǒng)籌層次較低，風(fēng)險分?jǐn)偡秶邢蓿煌貐^(qū)差異顯著，很難實現(xiàn)不同地區(qū)間社保基金的調(diào)劑和關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。隨著城鎮(zhèn)化的加快和就業(yè)方式的多樣化，人口流動頻繁，而各個制度間和地區(qū)間的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度還沒有完全建立起來，嚴(yán)重阻礙人才的流動，損害人們的既得社會保障權(quán)益，影響人們參與社會保障的積極性。
三、包容性增長模式下積極推進城鄉(xiāng)社會保障銜接的途徑
1.建立多層次的社會保障體系，逐步提高保障水平
完善的社會保障體系，不僅取決于覆蓋范圍的大小，而且取決于保障水平的高低。首先要按照權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、公平與效率相結(jié)合的原則，建立參保繳費與待遇掛鉤的激勵約束機制，鼓勵人們參保繳費；其次要改變目前主要依靠基本保險、保障形式單一的局面，推進企業(yè)年金和補充醫(yī)療保險，發(fā)展商業(yè)保險和社會救助，建立多層次的保障體系。如，在養(yǎng)老保險方面，企業(yè)年金曾被認(rèn)為是養(yǎng)老保險體系的第二支柱，但其發(fā)展一直較緩慢。根據(jù)社科院拉美研究所所長鄭秉文的調(diào)研數(shù)據(jù)，在目前的政策制度下，我國企業(yè)參與年金計劃的比率僅為1%，且絕大部分是中央和地方有實力的國有大中型企業(yè)，大部分中小企業(yè)無法加入進來。而與此形成鮮明對比的是，在美國私人部門中，企業(yè)年金的參保率大約為50%，并且種類繁多。不過，近期出臺的上海、四川、陜西、福建等省市“十二五”規(guī)劃中，均不同程度提及“要支持和促進企業(yè)年金和職業(yè)年金發(fā)展，提高企業(yè)職工參保率”。 《企業(yè)年金基金管理辦法》于2011年5月1日剛剛正式實施。2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》也將正式施行，我國應(yīng)及時制定配套的稅收優(yōu)惠政策，大力發(fā)展企業(yè)年金經(jīng)濟學(xué)論文，滿足人們第二層次的養(yǎng)老保障需求。
2.完善社保標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機制，切實發(fā)揮社保功能
過去一段時間物價的持續(xù)上漲，在一定程度上給廣大勞動者、退休人員特別是困難群眾的基本生活造成了影響。因此，應(yīng)盡快建立社會救助和保障待遇標(biāo)準(zhǔn)與物價上漲掛鉤的聯(lián)動機制，逐步提高基本養(yǎng)老金、失業(yè)保險金和最低工資標(biāo)準(zhǔn)。即改變社會保障標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的相對固定周期，形成一種及時反應(yīng)并調(diào)整的長效機制，適時調(diào)整和提高保障水平，在物價過快上漲時最大限度地保證困難群體的基本生活不受影響。由于各地區(qū)生活水平和消費水平不同，因此，具體政策各地要以當(dāng)?shù)鼐用窕旧钯M用或居民消費價格指數(shù)月度漲幅作為基本依據(jù)，在適宜時機開始實行，該機制實現(xiàn)各項社會救助和保障標(biāo)準(zhǔn)提高幅度與經(jīng)濟發(fā)展速度、居民收入增長水平基本同步的目標(biāo)。
3.創(chuàng)新社保基金管理方式，提高管理效率
社會保障是政府主導(dǎo)建立的一項管理制度，但在具體的管理方式上可以引入商業(yè)化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的管理觀念，有效降低政府管理成本，提高運營服務(wù)水平，同時通過專業(yè)化的資金管理運作服務(wù)，實現(xiàn)社保基金的保值增值。大型保險企業(yè)擁有專門的資產(chǎn)管理公司，在參與、協(xié)助社保基金管理和運作方面可以發(fā)揮重要作用。“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項目”由政府引入商業(yè)保險機構(gòu)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務(wù)，據(jù)悉人保健康保險公司在新農(nóng)合基金醫(yī)療合作方面首創(chuàng)“湛江模式”，以風(fēng)險保障的模式經(jīng)辦新農(nóng)合基本醫(yī)療保險，以共保聯(lián)辦的模式與社會醫(yī)保經(jīng)辦部門開展合作。這一模式已在北京市平谷區(qū)推廣應(yīng)用，其他地區(qū)可以在借鑒已有經(jīng)驗的基礎(chǔ)上探索適宜的保險機構(gòu)參與社會醫(yī)保管理的發(fā)展模式，有利于促進城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。
4.完善社保基金投資制度，實現(xiàn)保值和增值
截至2010年底，社保基金會管理的基金總規(guī)模共8568億元，比上年增加802億元，增長10.32%，隨著基金規(guī)模進一步擴大，到2011年年底，社保基金可能接近1萬億元左右水平，到2015年有望達到1.5萬億元。2009年全國社保基金投資收益率達到16.1%，2010年為4.22%,而去年CPI的漲幅大約為3.3%，總體收益率略高于CPI上漲幅度。目前我國社會保險基金運營還存在很多問題，如投資渠道相對單一、基金運營效率低、養(yǎng)老保險基金管理分散，投資收益率低，2009年中國養(yǎng)老金賬戶的投資收益率不到2%。除了養(yǎng)老保險基金和失業(yè)保險基金外，社會保險基金所包括的其他基金——醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險等的投資尚屬空白。2011年7月1日起施行的《社會保險法》，僅用了七個條款對社會保險基金的籌集、運營及監(jiān)管作了原則性規(guī)定。對于社會保險基金的運營，并沒有做出具體的、可操作的規(guī)定，因此，需要對基金的投資運營模式進行改革，通過法律規(guī)定，明確界定基金的管理主體和投資主體的權(quán)利義務(wù)和法律責(zé)任。同時應(yīng)放寬社保基金的投資渠道，通過多種投資方式的組合，分散投資的風(fēng)險，增強資金的贏利性。
參考文獻：
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論文關(guān)鍵詞:農(nóng)村社會保障體系 烏江鎮(zhèn) 存在的問題 對策
論文摘要:統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和完善農(nóng)村社會保障體系，是解決“三農(nóng)”問題的重要途徑，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、推進城鄉(xiāng)一體化的重要手段，是確保“兩個率先”目標(biāo)早日實現(xiàn)的重要舉措。烏江鎮(zhèn)現(xiàn)行的各種保障制度在規(guī)范化程度、覆蓋率、保障水平以及實際發(fā)揮的作用上差異較大，就此我們提出了一些建議，以建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求的、適用于城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工和個體勞動者、管理和服務(wù)社會化的農(nóng)村社會保障體系。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)就業(yè)和完善農(nóng)村社會保障體系，是解決“三農(nóng)”問題的重要途徑，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、推進城鄉(xiāng)一體化的重要手段，是確保“兩個率先”目標(biāo)早日實現(xiàn)的重要舉措。建立、健全社會保障制度，關(guān)系到經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展和社會的長治久安。烏江鎮(zhèn)2005年，實現(xiàn)農(nóng)民參保率在85%以上;2007年，實現(xiàn)農(nóng)民參保率在90%以上。近兩年來，基本做到應(yīng)保盡保，制度比較成熟規(guī)范，在全省乃至全國處于比較領(lǐng)先的地位。在這一條件下，周文青、陸曉和我等人利用業(yè)余時間對烏江鎮(zhèn)農(nóng)場社會保障的情況進行了調(diào)查并收集了一些資料，獲得了大量真實、有價值的數(shù)據(jù)，通過對所獲取的信息材料及相關(guān)數(shù)據(jù)的分析研究，為烏江鎮(zhèn)建立和健全農(nóng)村社會保障制度提供了參考和借鑒。
一、調(diào)查內(nèi)容簡介
1.調(diào)查時間和地點
南京市浦口區(qū)烏江鎮(zhèn)，是當(dāng)代草圣林散之的故鄉(xiāng)，素有“金陵門戶”之美譽，地處南京市長江北岸，與南京老城隔江相望，位于東經(jīng)118.37，北緯 30.23，總面積57平方公里。烏江鎮(zhèn)目前總?cè)丝跀?shù)為22000人，農(nóng)業(yè)人口14000人，占總?cè)丝诘?4%。其中已參加農(nóng)保人數(shù)7300人，其他社會保險人數(shù)約2000人，參加農(nóng)保的覆蓋率達到90%以上。此次調(diào)查自2010年4月份開始，至5月中旬結(jié)束，我們利用業(yè)余時間對烏江鎮(zhèn)進行了集中調(diào)查。
2.調(diào)查對象
本次調(diào)查對象主要為具有本鎮(zhèn)戶籍，男年滿18周歲不滿60周歲、女年滿18周歲不滿55周歲，當(dāng)期未參加其他社會養(yǎng)老保險的各類農(nóng)村居民(不含被征地農(nóng)民基本生活保障人員)。為了更全面、真實地了解問題，我們還對當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門的負(fù)責(zé)人、烏江鎮(zhèn)勞動與社會保障局負(fù)責(zé)人、就業(yè)局的負(fù)責(zé)人以及當(dāng)?shù)氐钠髽I(yè)主管進行了專門的走訪調(diào)查。
3.調(diào)查方法
在團隊出發(fā)前的準(zhǔn)備階段，我們設(shè)計了相關(guān)的調(diào)查問卷。我們?nèi)牴卜譃閮蓚€小組，每組兩個人。其中一個小組著重對五一村的農(nóng)村社會保障情況進行調(diào)查，填寫調(diào)查問卷。另外一個組對武家嘴造船廠進行了調(diào)查，調(diào)閱其所掌握的統(tǒng)計數(shù)據(jù)及相關(guān)政策文件以作參考。
二、調(diào)查成果綜述
1.烏江鎮(zhèn)農(nóng)村社會保障體系總體評價
烏江鎮(zhèn)現(xiàn)行農(nóng)村社會保障體系主要由農(nóng)村低保制度、新型合作醫(yī)療制度、社會養(yǎng)老保險制度、“五保’制度、扶貧救濟及優(yōu)撫安置制度等一系列制度構(gòu)成。但各種保障制度在規(guī)范化程度、覆蓋率、保障水平以及實際發(fā)揮的作用上差異較大。南京市政府正式出臺了《農(nóng)村最低生活保障實施意見》，有關(guān)部門制定了實施細(xì)則，基本做到應(yīng)保盡保，制度比較成熟規(guī)范，在全省乃至全國處于比較領(lǐng)先的地位。農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度全國正在試點，烏江鎮(zhèn)與南京市同步，全面推進，但目前在實際操作中籌資困難較大，報銷水平偏低，規(guī)范化水平有待進一步提高。農(nóng)民養(yǎng)老仍以家庭贍養(yǎng)和土地保障為主，與全國大多數(shù)地區(qū)的狀況相同，存在制度上的不穩(wěn)定性，保障效果不盡理想。另外，各項農(nóng)村社會保障制度建設(shè)普遍缺乏立法支持。總的來說，在目前城鄉(xiāng)經(jīng)濟快速發(fā)展所能提供的基礎(chǔ)條件上，農(nóng)村社會保障建設(shè)相對滯后，全市農(nóng)村社會保障事業(yè)水平亞待提高。
2.烏江鎮(zhèn)的農(nóng)村社會保障具體情況分析:
農(nóng)村經(jīng)濟體制改革以來，農(nóng)村的社會保障體系和農(nóng)村保障對象狀況發(fā)生了很大變化，烏江鎮(zhèn)于2007年開始實行新型農(nóng)村社會保障制度，目前已初現(xiàn)成效。
(1)初步建立了農(nóng)村生活保障體系。一是實施農(nóng)村五保制度，保障老人安度晚年。按照“應(yīng)保盡保、分類施保”的原則，對農(nóng)村無兒無女的孤寡老人納人救助的五保戶。目前，五保戶共有127戶，其中集中到敬老院供養(yǎng)為63人，占五保戶總數(shù)的49.6%。二是建立農(nóng)村低保補助制度。按照“特困重保，陽光操作”的原則，烏江鎮(zhèn)自19%年起，對農(nóng)村中因殘、因病等因素導(dǎo)致的貧困戶建立低保補助制度。目前，已年有275戶農(nóng)村貧困戶納人了農(nóng)村低保補助范圍，涉及1100人，占總?cè)丝诘?%，根據(jù)社會生活指數(shù)和農(nóng)民平均收人每戶每月260-360元不等的標(biāo)準(zhǔn)進行補助。啟動了農(nóng)村低收人純農(nóng)戶增收工程，對人均純收人在2000元以下的農(nóng)村純農(nóng)戶在“增收項目”“多免多補”等方面給予全方位地資金補助，千方百計地增加農(nóng)村低收人群體的收人。
(2)著力推行農(nóng)村社會保險、醫(yī)療衛(wèi)生保障。一是不斷增加社會養(yǎng)老保險參保面，同時實行村干部農(nóng)保進城保制度，現(xiàn)已將在職的50余名村干部由農(nóng)村養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)納人城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險體系，從而徹底解決了他們的后顧之憂。二是切實保障失地農(nóng)民生活。對被征地農(nóng)民長遠(yuǎn)生活通過養(yǎng)老保險渠道進行解決，從土地征償費中切出一塊為失地農(nóng)民辦理養(yǎng)老保險。改變以往將土地征用的各種補償一次性發(fā)放到失地農(nóng)民的做法，受到了廣大群眾的擁護。三是著力推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療和大病醫(yī)療救助制度，全鎮(zhèn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民達到21560人，占應(yīng)參保人口的98。四是推行重大疾病防控機制。近幾年浦口區(qū)財政持續(xù)增加投人，建立疾病防控中心，壯大了烏江鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，完善配套了醫(yī)療設(shè)施，村村建有衛(wèi)生室，形成了以區(qū)為中心，以鎮(zhèn)為紐帶，以村為基礎(chǔ)的疾病防控體系。
(3)逐步健全農(nóng)村教育保障體系。加大貧困學(xué)生的教育費用減免幅度。自1996年開始已對農(nóng)村中小學(xué)生減免部分學(xué)雜費，對特困生發(fā)放助學(xué)券，免費提供基本學(xué)習(xí)用品，同時積極爭取社會資助，利用社會資源解決貧困生的上學(xué)問題。
(4)大力實施農(nóng)村危房改造，保障農(nóng)民生命安全。自19%年開始實施危房改造，截止到目前已經(jīng)基本完成，在改造過程中，政府按每戶6000元的標(biāo)準(zhǔn)補貼，鎮(zhèn)政府和農(nóng)戶各籌一半，浦口區(qū)聯(lián)合烏江鎮(zhèn)共投人200.6萬元，其中農(nóng)民自籌占總額的一半，對農(nóng)村家庭危房進行了改造，保障了農(nóng)民的生命財產(chǎn)安全。
三、烏江鎮(zhèn)社會保障存在的問題
1.群眾參與養(yǎng)老、醫(yī)療保險意識不強，缺乏主動性
烏江“十里造船帶”，勞動力就業(yè)的途徑多數(shù)是到周邊船廠務(wù)工。受全球金融危機的影響，2009年造船企業(yè)也面臨較大困難，開工不足，用工減少。春節(jié)后已有so余人離開船廠回家，農(nóng)民就業(yè)壓力增大，農(nóng)民增收的壓力逐漸顯現(xiàn)。在收人得不到保障的情況下，農(nóng)民連溫飽都得不到保障，更何談參保呢?此外，還有部分烏江鎮(zhèn)的群眾錯誤地認(rèn)為保險的資金應(yīng)由政府負(fù)擔(dān)，不愿意自己出錢。這些種種原因使得當(dāng)?shù)氐霓r(nóng)村養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險覆蓋面不廣。
2鎮(zhèn)集體經(jīng)濟收入低，社會事業(yè)投入負(fù)擔(dān)較重，社保工作缺乏資金支持
由于新農(nóng)村建設(shè)的資金嚴(yán)重不足。僅2008年，村投人集體道路建設(shè)、河塘清淤、辦公場所建設(shè)等項目的資金達100多萬元，鎮(zhèn)集體負(fù)債較重。社會保障體系是一項投資量大、涉及面廣、情況繁雜的重要工程。健全農(nóng)村社會保障制度，除了省市補助、個人出資外，縣級財政補貼托底是關(guān)鍵，因此要建立健全農(nóng)村社會保障制度，做到養(yǎng)老、醫(yī)療保險人人惠及，烏江鎮(zhèn)還有很長的路要走。
3.社會保障管理制度不夠規(guī)范
目前，烏江鎮(zhèn)農(nóng)村社會養(yǎng)老保險工作還存在著體制不順，條塊分割的現(xiàn)實。像民政部門管社會救助，衛(wèi)生部門管農(nóng)村合作醫(yī)療，勞動部門管農(nóng)村養(yǎng)老保險，這種條塊分割的現(xiàn)實造成了政策、協(xié)調(diào)、資源共享等諸方面的矛盾，不利于社保工作的推動和開展。
4.社會保障部門人力資源有限，需要注入新鮮血液
目前，烏江鎮(zhèn)的社會保障工作主要依靠烏江鎮(zhèn)勞動和社會保障所開展，但是全所只有16名工作人員，他們又要照顧到各個村和各個組，可謂是一人多用，而且他們只拿標(biāo)準(zhǔn)工資，無專項經(jīng)費，從中可以看出鎮(zhèn)政府在對社會保障方面人力資源的配置缺口較大。
5.缺乏完善的法律保障
社會保障制度需要有力的法律法規(guī)來支撐。從目前我國農(nóng)村社會保障立法的狀況來看，突出的表現(xiàn)是立法層次低、立法主體混亂、立法層級無序，烏江鎮(zhèn)也不例外。
四、關(guān)于建立和完善農(nóng)村社會保障體系的建議
按照因地制宜、因人而異的原則，以多層次的保障方式覆蓋全鎮(zhèn)農(nóng)村各類人群，將有條件的農(nóng)民納人城保，被征地農(nóng)民納人征保，純農(nóng)民納人農(nóng)保，低收人貧困農(nóng)民納人低保，同時給予生活困難補助。加快建立“低水平、廣覆蓋、適度保障”的農(nóng)村養(yǎng)老保險制度。
1.擴大宣傳，在主要街道、路口懸掛橫幅宣傳，制作展板、宣傳單，錄制宣傳磁帶、光盤，利用宣傳車巡回宣傳。同時各村把新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險主要內(nèi)容、辦理手續(xù)程序在公開欄張貼，張貼到自然村，并分片召開村民代表、生產(chǎn)隊長和有一定影響力的人員會議廣泛宣傳，有廣播的村每天要滾動宣傳和縣新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險政策。
2.完善和加強農(nóng)村最低生活保障機制。在烏江鎮(zhèn)范圍內(nèi)，依靠各行政村和各生產(chǎn)隊，開展普查，對無收人來源、無勞動能力的農(nóng)戶，一個不漏地進行登記造冊掌握實情，分類確定保障對象和標(biāo)準(zhǔn)，做到“應(yīng)保盡保”。同時，要建立健全動態(tài)管理機制，對農(nóng)村低保制度實行動態(tài)管理，在每一個行政村設(shè)立巡禮員，積極配合好鎮(zhèn)政府做好社會保障動態(tài)管理工作，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時解決，使一些突發(fā)貧困戶能有基本的生活保障。建立個人賬戶，確保社會保障基金保值增值，各人享受保障基金，主要靠自己的勞動積累，國家和地方財政給予大力扶持。加強規(guī)范管理，保證社會保障資金專款專用，減少不必要的資金流失。對社會保障資金實行嚴(yán)格的預(yù)算管理和監(jiān)督，確保社會保障基金的安全和完整。
3.大力推行農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障機制。建立和鞏固農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是解決因病致貧、因病返貧的有效措施之一。通過加大宣傳力度，把合作醫(yī)療、大病醫(yī)療保險相關(guān)政策及好處宣傳到各家各戶，提高農(nóng)民參保率。同時縣鎮(zhèn)增加財政投入，完善醫(yī)療保障救助辦法，切實解決好報銷手續(xù)繁瑣、報銷費用偏低、農(nóng)戶積極性不高、資金籌集難度大總量小、醫(yī)療救助面窄等具體問題，確保村覆蓋面達100% ,參保率達95 %以上。烏江鎮(zhèn)應(yīng)該在完善現(xiàn)有農(nóng)村敬老院設(shè)備的基礎(chǔ)上，加快農(nóng)村敬老院建設(shè)，把分散供養(yǎng)的五保老人，全部集中到敬老院供養(yǎng)。依靠政府補助和社會資源，解決當(dāng)前本鎮(zhèn)老年人看病難問題，依法保障老年人的合法權(quán)益，真正解決好老年人老有所養(yǎng)的問題。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保障 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌 城鄉(xiāng)一體化
一、實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度背景
城鄉(xiāng)一體化即城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，改變之前“輕農(nóng)村，重城市”，“城鄉(xiāng)發(fā)展二元化”的政策與理念，加深體制改革與政策調(diào)整，減小城鄉(xiāng)之間的差距。在實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化過程中，要以城市帶動農(nóng)村，農(nóng)村推動城市， 互幫互助，幫帶結(jié)合，在發(fā)展中縮小城鄉(xiāng)差異，最終實現(xiàn)“二元”至“一體”的跨越。目前我國城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)根深蒂固，“三農(nóng)問題”嚴(yán)重制約著經(jīng)濟體制的改革與國民經(jīng)濟的發(fā)展。二元化的社會結(jié)構(gòu)，政府部門制定的政策均是偏向城市，重視城市忽略農(nóng)村的做法直接導(dǎo)致了各種社會資源分配的不平等。城鄉(xiāng)經(jīng)濟關(guān)系日趨緊密，長期形成的二元化結(jié)構(gòu)已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)階段經(jīng)濟的發(fā)展，對現(xiàn)有城鄉(xiāng)政策改革的呼聲一浪高過一浪。
二、我國醫(yī)療保障制度的變遷
建國初期，鑒于建立醫(yī)療保障制度的時代背景，醫(yī)療保障被深深烙上了“二元化”印跡，醫(yī)療保障制度被人為劃分為城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度和農(nóng)村醫(yī)療保障制度。任何制度變遷和制度安排都在一定的歷史情境和制度環(huán)境中發(fā)生的，我國醫(yī)療保障制度的變遷是社會變化與政府政策改變的產(chǎn)物。農(nóng)村合作醫(yī)療制度由于其所執(zhí)行的財務(wù)制度在改革開放之后的環(huán)境下不可持續(xù)與干部社員在享受醫(yī)藥服務(wù)時不平等等諸多原因已經(jīng)被2007年執(zhí)行的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度所取代。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度也經(jīng)歷了計劃經(jīng)濟到市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療開支逐漸加大使國家和企業(yè)負(fù)擔(dān)加重，并且有嚴(yán)重的浪費現(xiàn)象見諸于報刊雜志。
三、現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的政策方針
對于城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源、醫(yī)療保障“二元化”差異巨大的問題，國家制定的政策中明確了“傾向基層”、“全民覆蓋”“城鄉(xiāng)均等”等方針。同時在制定的《社會保險法》中有“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實施。”的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障的規(guī)定。城鄉(xiāng)二元化直接導(dǎo)致醫(yī)療保障結(jié)構(gòu)的不公平性，不利于社會的健康發(fā)展，打破城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度二元化的格局，建立符合我國國情的城鄉(xiāng)一體化保障制度，將所有城鄉(xiāng)居民納入醫(yī)療保障體系，對不同階層的居民實行不同的醫(yī)療保障制度，根據(jù)“扶弱保強”的方針，加大對弱勢群體的扶持力度同時保持城鎮(zhèn)居民已獲得的“資源”。
四、實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的模式
探索城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度就是要面對落后的農(nóng)村和發(fā)達的城市，改變城鄉(xiāng)二元化醫(yī)療保障制度的格局。在制定政策時，將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民視為一體，統(tǒng)籌謀劃。通過對現(xiàn)階段政策的調(diào)整和體制改革，在整體框架消除制度上的阻礙，剪除城鄉(xiāng)之間的不平等。同時由于城市和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的不平衡 ，國家應(yīng)對農(nóng)村加大扶持，城市反哺農(nóng)村，加大對農(nóng)村經(jīng)濟的投入。只有在政治和經(jīng)濟上使城市和農(nóng)村達到一個相對的平等，實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度才有現(xiàn)實基礎(chǔ)。
五、“統(tǒng)籌模式”的三個階段
為了實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化這個目標(biāo)，針對我國現(xiàn)階段的國情，筆者認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式比較適合我國現(xiàn)階段的基本國情，同時也有利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。鑒于城市與農(nóng)村以及不同地區(qū)之間的經(jīng)濟結(jié)構(gòu)、政策策略、發(fā)展水平都有很大的差異，在實施城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的過程中，各地都有自己的一套辦法，難以達到統(tǒng)一。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障模式只是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的過渡形式，在這種模式下，相關(guān)部門應(yīng)該破除現(xiàn)有的管理模式，以人民的需求為導(dǎo)向，初步覆蓋醫(yī)療保障人群，逐步銜接新農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，建立統(tǒng)一的居民健康檔案，制定跨地域醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)接辦法要實現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療社會保障制度。
（一）“實現(xiàn)全民覆蓋”。
此階段要完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，針對城鄉(xiāng)居民自身條件和需求，將全體城鄉(xiāng)居民都“放進”現(xiàn)有的醫(yī)療保障的范疇中，對不同層次的群眾用不同的火候進行一鍋燴。拋棄現(xiàn)有的戶籍制度，以群眾的需求為導(dǎo)向，加大宣傳力度，政府相關(guān)部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，爭取將所有的群眾“請”進現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度中。
（二）跨地域統(tǒng)籌。
改革開放之后，生產(chǎn)力得到解放和發(fā)展，農(nóng)村出現(xiàn)大量剩余勞動力，人口流動加劇與人員身份變動頻繁。實現(xiàn)醫(yī)療保障制度“全民覆蓋”之后，在理順各種參加醫(yī)療保障制度的標(biāo)準(zhǔn)和待遇的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)各種醫(yī)療保障制度無縫連接和跨地區(qū)醫(yī)療保障制度的銜接。
（三）統(tǒng)一管理。
統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度不是絕對的統(tǒng)一，是一種形式多樣化、待遇相對公平的統(tǒng)一。在這種統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度下，整合我國現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度，將其納入統(tǒng)一的管理部門。形成醫(yī)療保障制度相銜接，保障水平相互補充，受保對象信息共享，全國統(tǒng)一結(jié)算方便的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的一體化醫(yī)療保障制度。
六、總結(jié)
按照長遠(yuǎn)的角度來看，在建立城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保障制度之前，先施行現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)制度的一體化，有利于消化城鄉(xiāng)一體化過程中所產(chǎn)生的阻力。將在實施“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”模式的進程中，政府職能部門應(yīng)明確主導(dǎo)地位，消除“市場失靈”與“社會失靈”帶來的影響，也可有效的引導(dǎo)資金與資源進行公平的分配。同時也應(yīng)該把“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的目標(biāo)明確，就是確保“人人有醫(yī)保，人人有保障”這個目標(biāo)的實現(xiàn)。
參考文獻：
[1]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略一理念！目標(biāo)與行動方案仁[M].北京：人民出版社，2008.
論文摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償模式直接影響農(nóng)民的受益率，因而是新農(nóng)合制度建設(shè)的核心問題。通過對甘肅省新農(nóng)合運行的分析，提出完善新農(nóng)合補償模式，應(yīng)采取以下對策措施:選擇適宜的補償模式類型;突出補償方案設(shè)計的重點環(huán)節(jié);將慢性病門診費用納入大病統(tǒng)籌;加大對特殊群體的醫(yī)療救助力度;加強基層衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè);強化對基金的監(jiān)管;合理制定補償比例;建立多層次的醫(yī)療保障體系。
實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)的目的是為了減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象和改善農(nóng)民健康狀況，進一步提升農(nóng)村地區(qū)的人力資本。由于新農(nóng)合補償模式規(guī)定了如何補償參合農(nóng)民發(fā)生的醫(yī)療費用，決定著基金的支出方式、水平及使用方向，直接影響到參合農(nóng)民的受益率，因此，采取什么樣的補償模式是新農(nóng)合制度建設(shè)中函待解決的核心問題。
一、新農(nóng)合的補償模式
(一)文獻綜述
由于新農(nóng)合的籌資額度有限，擴大受益面與最大限度增加抗風(fēng)險能力的矛盾始終是新農(nóng)合制度運行過程中難以解決的矛盾。如果既保大病又保小病，既保住院又保門診，則合作醫(yī)療基金面臨的壓力較大。如何在有限的籌資額度與擴大受益面之間進行權(quán)衡，確實是一個比較困難的問題。從文獻分析來看，補償模式的研究主要集中于“保大病”與“保小病”的探討，贊同“以保大病為主，兼顧保小病”。胡善聯(lián)認(rèn)為如果基金僅用于補助大額醫(yī)療費用及住院醫(yī)療費用，會導(dǎo)致受益面小，影響未受益的農(nóng)戶繼續(xù)參加的積極性;如果不兼顧保小病，農(nóng)民可能會因小病延誤治療而拖成大病;如果只保大病，會導(dǎo)致資金向醫(yī)療傾斜，預(yù)防保健在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的地位降低并影響資源配置。紀(jì)愛卿認(rèn)為如果只補償住院醫(yī)藥費，會導(dǎo)致大量的造假住院材料及引發(fā)農(nóng)民小病大治，增加監(jiān)管難度，浪費衛(wèi)生資源。另一種觀點認(rèn)為應(yīng)堅持“保大病”，“保大病又保小病”不可行。新農(nóng)合制度規(guī)定以大病統(tǒng)籌為主，大病沖擊對于農(nóng)戶的影響是長期的、嚴(yán)重的，應(yīng)重點保障大病風(fēng)險，保小病影響統(tǒng)籌基金抗大病風(fēng)險的能力，應(yīng)改變參保者“人人受益”的傳統(tǒng)觀念。譚湘渝、樊國昌認(rèn)為由于小病和門診發(fā)生概率極高，是住院率的幾十倍，有限的工作人員根本無法監(jiān)控數(shù)以萬計的門診報銷病例，并且基層衛(wèi)生所、鄉(xiāng)衛(wèi)生院管理缺乏規(guī)范，只能對衛(wèi)生院和農(nóng)民出于各自利益合謀套取新農(nóng)合資金的造假等行為放任自流。
(二)目前新農(nóng)合存在的補償模式
1.風(fēng)險型補償模式
風(fēng)險型補償模式在實踐中分為單純大病補償和住院與門診大病補償兩種模式(統(tǒng)稱大病補償模式)。單純大病住院補償模式將新農(nóng)合的全部或絕大部分資金用于補償住院大病。其優(yōu)點是具有較強的抗風(fēng)險能力，對防止“因病致貧”具有一定的作用，管理也比較簡單;其缺點是人群受益面窄，在可持續(xù)發(fā)展方面需要進一步探索。住院與門診大病補償模式除了補償大病住院的病人外，還將部分慢性門診病人納人補償范疇。這種模式的優(yōu)點是鼓勵慢性病人平時的保健治療，盡量減少這部分病人的并發(fā)癥發(fā)生率，從而減少其可能因為住院而發(fā)生的醫(yī)療費用。該模式需要注意的問題是對慢性病種、病人的診斷的界定要嚴(yán)格監(jiān)控，以免帶來新農(nóng)合資金透支風(fēng)險。
2.福利風(fēng)險型補償模式
福利風(fēng)險型模式在甘肅省實踐中分為“住院統(tǒng)籌+門診統(tǒng)籌”模式和“住院統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”模式兩種。“住院和門診統(tǒng)籌模式”意味著將補償基金分為兩部分，一部分用于補償住院，另一部分用于補償門診小病。對于門診補償資金也按照住院資金一樣實行統(tǒng)籌，門診補償制度也參照住院補償制度設(shè)立補償比例和封頂線。對住院和門診大病補償而言，門診統(tǒng)籌模式擴大了受益面，提高了參合率，鼓勵及時就醫(yī)，提高門診利用率;缺點是在按比例報銷時手續(xù)較麻煩，管理成本相對較高，門診基金有透支的風(fēng)險。在“住院統(tǒng)籌十門診家庭賬戶”模式中，門診家庭賬戶是將家庭成員個人繳納的參加合作醫(yī)療的基金集中起來，以戶為單位建立起一個家庭成員共享的儲蓄賬戶，可用于支付門診醫(yī)療費用。該賬戶可用于該家庭任何家庭成員的門診消費，賬戶當(dāng)年的節(jié)余可以積累起來用于下一年度的門診消費，但不能作為次年的參合費用，超出賬戶的門診費用則由農(nóng)戶個人支付。這種模式的優(yōu)點是易于動員農(nóng)民參加，能控制門診費用的支出，建立農(nóng)民健康儲蓄的觀念;缺點是帶來合作醫(yī)療門診資金的沉淀，不能充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金互助共濟的作用。
二、甘肅省新農(nóng)合補償模式比較分析
(一)甘肅省實施新農(nóng)合補償模式的基本情況
甘肅省從2003年在5個縣開展新農(nóng)合試點以來，到2008年全省87個縣(市、區(qū))都開展了新農(nóng)合，參加人口達到1869.12萬人，參合率達到93. 2%，比全國高1.7個百分點。籌資標(biāo)準(zhǔn)由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共籌資16. 84億元，比2007年增加7. 37億元，增長78.15%。其中，中央財政補助7. 26億元，省財政補助5. 61億元，市(州)財政補助0. 72億元，縣(區(qū))財政補助1.15億元，農(nóng)民個人繳費2億元。
甘肅省在實施新農(nóng)合制度過程中，堅持以大病統(tǒng)籌為主，逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式和提高住院補償標(biāo)準(zhǔn)，參合農(nóng)民受益面進一步擴大，受益水平不斷提高。2008年，全省新農(nóng)合基金支出147804.94萬元，基金使用率為88%，其中住院補償131150.66萬元(其中二次補償4497. 61萬元)，門診補償11857.58萬元，住院正常分娩補償2503. 7萬元，特殊病種大額門診補償1275.02萬元，體檢補償1017. 98萬元。從受益情況看，全年累計補助1033.5萬人次，受益面55.3%，比2007年增加176. 46萬人次，增長21%。其中，住院補償101. 25萬人次，門診補償812.46萬人次，住院正常分娩定額補償8. 72萬人次，特殊病種大額門診補償5.15萬人次，體檢補償105.92萬人次。
從2008年甘肅省開展新農(nóng)合的87個縣市區(qū)來看，有76個縣市區(qū)實行福利風(fēng)險型的補償模式，其中74個實行“住院統(tǒng)籌+家庭賬戶”的補償模式，占開展縣市區(qū)數(shù)的85.1%，2個實行“住院統(tǒng)籌十門診統(tǒng)籌”的補償模式;11個縣市區(qū)沒有設(shè)家庭賬戶，實行的是風(fēng)險型的補償模式，占開展縣市區(qū)數(shù)的12.6%，其中，有5個縣市區(qū)實行的是“住院統(tǒng)籌+門診大病補償”模式，6個縣市區(qū)實行的是住院統(tǒng)籌的補償模式。(見表1)
(二)甘肅省不同補償模式的比較分析
1.福利風(fēng)險型模式的分析
從上表中可以看出，福利風(fēng)險型即“補大又補小”模式是甘肅省實行的主要補償模式，在實踐中又分為“住院+門診統(tǒng)籌模式”、“住院統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”模式兩種。這兩種模式都有各自的優(yōu)缺點。“住院和門診統(tǒng)籌模式”具有以下優(yōu)點:一是能夠刺激和鼓勵農(nóng)民及時就醫(yī)，提高門診的利用率，從而也在一定程度上降低了農(nóng)民將小病拖成大病的風(fēng)險。由于甘肅省實行這種補償模式的只有兩個縣區(qū)(永靖縣和金川區(qū))，并且目前只是試點，因此這一優(yōu)勢還沒有體現(xiàn)出來。二是減少了農(nóng)民就醫(yī)過程中的逆向選擇行為，可以有效地降低住院率，控制住院費用的不合理增長。三是受益面較大，更加體現(xiàn)了互助共濟的保險意識。
實行“住院統(tǒng)籌+門診家庭賬戶”模式，主要優(yōu)點有:一是相比住院和門診統(tǒng)籌模式，能夠更好地控制門診費用，降低門診基金透支的風(fēng)險。以甘肅省為例(見表2)，從表中可以看出住院統(tǒng)籌基金的結(jié)余比較低，家庭賬戶基金結(jié)余率較高。二是能滿足農(nóng)民的既得利益，使農(nóng)民覺得自己出的錢還是花在了自己身上，更容易得到農(nóng)民的擁護和支持。三是可以形成積累，保證住院補償?shù)乃健?/p>
從以上可以看出，福利風(fēng)險型補償模式設(shè)計的初衷是為了以保大病為主，兼顧對小病的補償，但是實踐中難以完全實現(xiàn)保大又保小目標(biāo)的實現(xiàn)。這主要是因為:首先目前的籌資水平較低，尤其是在甘肅省這樣的欠發(fā)達地區(qū)，有限的資金根本不足以解決農(nóng)民所有就醫(yī)需求。其次，僅就保大病而言，農(nóng)民因小病在縣、鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)住院費用低、補償比例高、自付費用少，而因大病在省、市級醫(yī)療機構(gòu)住院費用高、補償比例低、自付費用多。從這個意義上說，新農(nóng)合對小病的保障力度大，對大病的保障力度差(見表3)。再次，強調(diào)“補小”模式會導(dǎo)致更加嚴(yán)重的道德風(fēng)險。相對而言，大病和住院發(fā)生概率很小，而且住院門檻較高，套取新農(nóng)合資金的難度相對較大。但如果將小病和門診也納人報銷范圍，勢必加大新農(nóng)合管理機構(gòu)的監(jiān)管難度，有可能出現(xiàn)衛(wèi)生院和農(nóng)民出于各自利益合謀套取新農(nóng)合資金的情況。最后，新農(nóng)合基金結(jié)余水平不平衡，增加了基金運行的風(fēng)險。這種不平衡表現(xiàn)在兩個方面，一是不同縣市區(qū)之間的結(jié)余水平不平衡，從而整體上不能有效地發(fā)揮新農(nóng)合基金的作用。二是住院統(tǒng)籌基金的結(jié)余與家庭賬戶基金的結(jié)余水平不平衡，家庭賬戶基金大量結(jié)余，不僅影響了農(nóng)民就醫(yī)狀況的改善，也影響了制度的吸引力和群眾參保的積極性。
2.風(fēng)險型大病補償模式的分析
(1)風(fēng)險型大病補償優(yōu)勢分析
①大病補償模式具有較強的抗風(fēng)險能力。傳統(tǒng)合作醫(yī)療的目的是解決小病，而新農(nóng)合是為了解決“大病”，幫助農(nóng)民抵御大病風(fēng)險，緩解農(nóng)民看病貴問題。大病對于甘肅省農(nóng)戶的經(jīng)濟影響主要體現(xiàn)在兩個方面:一方面大病治療直接對農(nóng)戶形成較大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān);另一方面大病對于農(nóng)戶的人力資本造成影響，對于農(nóng)戶的長期收人與消費甚至于家庭會產(chǎn)生影響。因此，住院或大病是造成農(nóng)戶貧困的主要原因，解決了大病問題，也就解決了很大一部分農(nóng)戶的貧困問題。
②大病補償模式符合新農(nóng)合初始階段的適度保障原則。我國農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展具有長期性和不平衡性，特別像甘肅這樣的欠發(fā)達地區(qū)，推進新農(nóng)合就要選擇合適的發(fā)展規(guī)劃和合適的補償模式，從而循序漸進地推進，以保持保障適度的程度。當(dāng)前新農(nóng)合的補償目標(biāo)確定為補大為主的模式，這比較符合當(dāng)前甘肅省農(nóng)民的實際情況:農(nóng)民的收人水平對于一般的頭痛發(fā)燒等小病有能力自己應(yīng)付。保障原則要求在設(shè)定補償政策時應(yīng)力求科學(xué)合理，尤其是對最低起付線和最高封頂線的確定，應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的實際情況。
③與補小相比，補大的工作量小，易于管理和監(jiān)控。大病補償不需要專門人員去管理家庭賬戶，并且住院人數(shù)比門診要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠發(fā)達地區(qū)，基層財政緊張，大病補償更容易集中管理，成本更低。
(2)大病補償劣勢分析
大病統(tǒng)籌保障模式的設(shè)計初衷應(yīng)當(dāng)說是符合農(nóng)民醫(yī)療保障實際需求的，但這種制度設(shè)計在甘肅實施中也暴露出一些問題，主要表現(xiàn)在:
①“補大病”會產(chǎn)生“逆向選擇”的問題。即身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人則不愿參加，即使參加了也可能會由于沒有受益而選擇退出，從而會導(dǎo)致留在新農(nóng)合系統(tǒng)里面的都是疾病風(fēng)險較高的人群，而較高的疾病風(fēng)險必然帶來更高額的保險賠付，最終將使并不多的新農(nóng)合基金人不敷出，農(nóng)民的受益面窄，只有少數(shù)大病或住院患者受益。
②經(jīng)濟條件越差的農(nóng)民受益面反而越窄。因為甘肅省經(jīng)濟條件較差，住院費用對他們的影響更大，一般農(nóng)牧民不愿住院，即使住院也由于無力支付較高的費用而提早出院，從而報銷金額也更小。
③大病補償?shù)淖龇ㄟ€會降低醫(yī)療效率，影響農(nóng)民的就醫(yī)行為。如果只保大病，農(nóng)民的行為就會變成小病不看，拖成大病再去治療，一方面增加了合作醫(yī)療基金的醫(yī)療費支出，另一方面也由于忽視預(yù)防措施而不利于真正改善農(nóng)民的健康狀況，與建立合作醫(yī)療制度的最終目標(biāo)背道而馳。 轉(zhuǎn)貼于 ④保障目標(biāo)定位為保大病，事實上放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投人績效。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。如甘肅省河西地區(qū)是高血壓的高發(fā)區(qū)，許多農(nóng)村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的，從衛(wèi)生投人績效看，對大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對常見病和多發(fā)病的及時干預(yù)。目前河西地區(qū)一些縣市建立健康檔案，并且對生活方式進行干預(yù)，效果顯著。
⑤易導(dǎo)致重治療輕預(yù)防的傾向。在大病為主的補償模式下，一方面預(yù)防保健人員、預(yù)防保健機構(gòu)運行費用政府不能承擔(dān)或不能全額承擔(dān)，預(yù)防保健工作雖能帶來較大的社會效益，但是短期內(nèi)經(jīng)濟效益不明顯。因此在經(jīng)濟利益的驅(qū)使下，就可能忽視預(yù)防保健工作，導(dǎo)致防保機構(gòu)地位下降。另一方面，國家和各級政府本著保大病的宗旨，把大部分的衛(wèi)生資源投入到已經(jīng)發(fā)生的大病重病、大醫(yī)院里，而在衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生上，則投人相比之下很少。這種相差懸殊的投人比例使大多數(shù)人確信大病為主就是“治療為主、預(yù)防和小病為輔”，結(jié)果是偏離農(nóng)村衛(wèi)生工作的總方向。
三、完善新農(nóng)合補償模式的對策建議
(一)選擇適宜的補償模式類型
模式類型的選擇需要綜合考慮各種因素，包括當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟狀況，政策規(guī)定，農(nóng)民的意愿，對減輕因病致貧和照顧受益面的優(yōu)先考慮等等。從前面分析看，“大病統(tǒng)籌”補償面太窄，影響參合農(nóng)民的長期積極性。從甘肅省大部分縣市區(qū)實行的“住院統(tǒng)籌+家庭賬戶”模式來看，家庭賬戶在設(shè)計思路上是提高參合農(nóng)民的受益面，促進農(nóng)民參合，但總體上補償?shù)乃竭€是比較低，尤其現(xiàn)在新農(nóng)合已經(jīng)進人全面開展階段，家庭賬戶不過是停留在新農(nóng)合初級階段吸引農(nóng)民參合的權(quán)宜之計。鑒于此，應(yīng)進一步完善“大病統(tǒng)籌十門診統(tǒng)籌”模式，因為從長遠(yuǎn)來看，這種模式比“住院統(tǒng)籌+家庭賬戶”模式更有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。完善這種模式，需要進一步解決好“大病”界定、村衛(wèi)生室的生存、基層醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管、門診統(tǒng)籌補償比例的確定等問題。
(二)突出補償方案設(shè)計的重點環(huán)節(jié)
首先是合理劃分基金，將盡可能多的資金劃入“基本醫(yī)療補償金”。隨著籌資水平增加，應(yīng)提高住院補償?shù)乃剑绕涫翘岣呖h級以上醫(yī)療機構(gòu)的補償比例。其次是科學(xué)地設(shè)定起付線、補償比及封頂線。起付線、補償比的作用主要是調(diào)節(jié)病人的過度醫(yī)療行為，用經(jīng)濟杠桿調(diào)節(jié)病人盡可能首先在基層就醫(yī)。一般來說不宜采用零起付的方式，否則可能會出現(xiàn)門診轉(zhuǎn)移為住院的現(xiàn)象。最好采用梯級起付的方式，即醫(yī)療機構(gòu)級別越高，起付線越高。其次應(yīng)使起付線盡可能地低，即盡量使住院者都能有機會得到補償。封頂線的設(shè)定要避免過多的超大額費用占用新農(nóng)合基金的太大比例。三是補償方案測算應(yīng)向精細(xì)的模型化方式轉(zhuǎn)變。隨著越來越多的地方采用計算機來收集和分析信息，各地都記錄了越來越多的個人信息，這樣就有條件改變目前的簡單測算方式，轉(zhuǎn)而采用模型化的精算方法來測算補償方案。
(三)將慢性病門診費用納入大病統(tǒng)籌
目前，慢性病已成為農(nóng)村居民最常見疾病，慢性病的危害和疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也已成為新農(nóng)合方案完善的重要內(nèi)容之一。現(xiàn)實中，患有慢性疾病的農(nóng)民通常的就醫(yī)特點是:一般不需要住院治療，一次的門診費用也不會太高，但是慢性病的累計門診費用卻很高，最終有可能成為農(nóng)民重要的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合制度重點關(guān)注大病保險的原則，在各地方具體運作過程中，往往把住院治療確定為大病，實際上應(yīng)該包括長期在門診或家庭中治療的慢性病。慢性病門診費用納人大病統(tǒng)籌基金管理，首先要明確納人的程序和方法，通過測算慢性病基金分?jǐn)偙壤突痤~度，確定門診費用人均累計起付線和封頂線。其次是建立規(guī)范、完善的制度和運行機制。將慢性病門診費用納人大病統(tǒng)籌后，最明顯的特點是增加了合作醫(yī)療基金管理的工作量和管理的科學(xué)性要求。在實施過程中，要特別注意基線測算的科學(xué)性，提高操作的科學(xué)性和規(guī)范性。三是加強并完善相關(guān)制度。慢性病門診費用的管理需要服務(wù)機構(gòu)的密切配合。慢性病門診費用一般由村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定點醫(yī)療機構(gòu)提供，基金管理部門要制定一套對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和評價機制，以有效控制費用和質(zhì)量。
(四)加大對特殊群體的醫(yī)療救助力度
調(diào)整新農(nóng)合補償模式可以提高公平性，但無法解決低收人群體的全部醫(yī)療保障問題，畢竟現(xiàn)階段的新農(nóng)合是共付醫(yī)療保險，其規(guī)則是針對全部參合農(nóng)民的。解決低收人群體醫(yī)療保障問題，要發(fā)揮農(nóng)村醫(yī)療救助制度的作用。實踐表明，雖然貧困人口名義上參加了新農(nóng)合，但還是無力承擔(dān)起付線以下、封頂線以上和按比例補償后的個人承擔(dān)部分，享受不到合作醫(yī)療的補助。因此，除了利用救助資金為困難群體代繳參合費用，還應(yīng)當(dāng)由政府直接為貧困農(nóng)民購買一定的醫(yī)療服務(wù)，保證他們真正得到最基本的衛(wèi)生服務(wù)。患大病住院的農(nóng)民由于住院總費用高，導(dǎo)致個人負(fù)擔(dān)加重，因病致貧的可能性很大，對這一部分特殊群體要加大救助力度。在充分掌握救助對象信息基礎(chǔ)上，改變事后救助的方式，先用救助資金墊付部分醫(yī)藥費，緩解因大病致貧的現(xiàn)象。
(五)加強基層衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)
目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在各級醫(yī)療機構(gòu)中有著最高的補償比和最低的平均住院費用，因此加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能力建設(shè)，引導(dǎo)農(nóng)村病人到基層衛(wèi)生機構(gòu)看病不失為一種雙贏措施。病人就醫(yī)的目的是為了治好疾病，在選擇就診地點時，大多首先會考慮什么醫(yī)療機構(gòu)有能力治療好這種疾病，再接著考慮所需花費和方便程度。選擇在基層衛(wèi)生機構(gòu)看病，一方面由于醫(yī)療費用降低、報銷比例較高，使得患病農(nóng)民可以得到較大補償;另一方面由于醫(yī)藥費用較低，可以緩解新農(nóng)合統(tǒng)籌基金的壓力。因此，完善新農(nóng)合制度，必須同步建設(shè)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，提高基層衛(wèi)生技術(shù)人員的服務(wù)能力，使基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具有提供適應(yīng)農(nóng)村居民就醫(yī)需求的能力。
(六)強化對基金的監(jiān)管
新農(nóng)合補償是新農(nóng)合鏈條中最敏感的環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行補償方案的規(guī)定，減少不確定風(fēng)險，是保證補償順利實施的關(guān)鍵。因此，補償環(huán)節(jié)減少和消除管理方及提供方的不規(guī)范行為，有利于提升政府在新農(nóng)合管理中的公信力。要明確監(jiān)管主體和監(jiān)管對象，建立包括政府在內(nèi)的紀(jì)律監(jiān)察、審計監(jiān)督及上級政府對下級政府的監(jiān)督、主管部門對管轄機構(gòu)的監(jiān)督以及外部的參合農(nóng)民和社會各界的監(jiān)督在內(nèi)的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。建立健全各種監(jiān)管制度，發(fā)揮制度對行為的約束力，增大監(jiān)管對象的違規(guī)成本。充分發(fā)揮民主監(jiān)督的作用，吸收村民委員會、村民小組或其他形式的農(nóng)民合作組織、集體經(jīng)濟組織等參與新農(nóng)合監(jiān)督。
論文關(guān)鍵詞：帕累托改進；農(nóng)村土地承包；經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)；社會保障
十七屆三中全會提出在保證土地承包經(jīng)營權(quán)長久不變的基礎(chǔ)上，按照依法、自愿、有償?shù)脑瓌t，探索土地承包經(jīng)營權(quán)的流轉(zhuǎn)。政策允許農(nóng)民承包經(jīng)營權(quán)的流轉(zhuǎn)，其目的在于引導(dǎo)農(nóng)業(yè)逐步向規(guī)模化、集約化發(fā)展，提高農(nóng)業(yè)效率，推動農(nóng)業(yè)的現(xiàn)代化進程。
1土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的帕累托改進效應(yīng)及經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的前提條件
帕累托改進是建立在帕累托最優(yōu)的基礎(chǔ)上的概念，帕累托最優(yōu)是指在一個完全競爭的、一般均衡的市場體系中，資源配置的任何改變都不可能使一個人的境況變好而不使別人的境況變壞，即在不損害一方福利的情況下，就不能增進其任何他人的福利。帕累托最優(yōu)是現(xiàn)代福利經(jīng)濟學(xué)判斷一個社會的資源配置是否達到最優(yōu)狀態(tài)和社會福利最大化的標(biāo)準(zhǔn)之一。
過多的勞動投入與過少的資本和技術(shù)投入的均衡是傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)資源配置的特點，這顯然是農(nóng)業(yè)發(fā)展的低階均衡，農(nóng)業(yè)的高階均衡應(yīng)該是資本、技術(shù)的投入與農(nóng)業(yè)產(chǎn)出的均衡。傳統(tǒng)的農(nóng)業(yè)要發(fā)展起來必須打破低階均衡，使剩余勞動力流出農(nóng)業(yè)部門，而資本與技術(shù)等要素流人農(nóng)業(yè)部門。要想逐步改進我國農(nóng)業(yè)的低階均衡的狀況，進行土地規(guī)模化經(jīng)營是一個可行之路，規(guī)模化經(jīng)營必然要求資本與技術(shù)的大力投人。
實現(xiàn)土地規(guī)模化經(jīng)營涉及到完善土地流轉(zhuǎn)制度問題。美國和日本分別采取租用別人土地、出臺促進流轉(zhuǎn)土地的法律和政策及采取措施擴大農(nóng)場規(guī)模。我國可以模仿美國和日本通過土地租賃實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)營擴大的經(jīng)營模式，這對于我國實現(xiàn)農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化所需要的規(guī)模要求是適用的，這就需要流轉(zhuǎn)土地承包經(jīng)營權(quán)。
土地承包經(jīng)營權(quán)可以進行流轉(zhuǎn)的一個重要的前提條件就是土地的產(chǎn)權(quán)是清晰的，在保證土地所有權(quán)歸農(nóng)村集體所有外，土地的使用權(quán)、經(jīng)營權(quán)是歸農(nóng)民個人自由支配的(但不能改變土地的農(nóng)用耕地用途)。
市場是配置資源的基本形式，任何有限經(jīng)濟資源的利用，如果不通過市場機制進行配置將缺乏效率，土地作為一種重要的經(jīng)濟資源更不能例外。而清晰的產(chǎn)權(quán)是市場發(fā)揮作用的前提，產(chǎn)權(quán)的清晰界定和自由轉(zhuǎn)讓，以及制度的完善，可以降低交易成本，提高經(jīng)濟效率(Coase，1937，1960；North，1990；張五常，2002)，可見，制度約束對于農(nóng)地市場的作用和經(jīng)濟的效率具有顯著影響。只要產(chǎn)權(quán)是排他性的和可轉(zhuǎn)讓的，不同的合約安排就意味著不同的資源配置效率(張五常，1996)。我國目前的產(chǎn)權(quán)具有不完全的排他性，所以不同的合約安排(包括形式和時間)都影響著資源的配置效率。
2我國農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的現(xiàn)狀、存在問題及其改進
以來，實現(xiàn)了我國農(nóng)村土地所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，農(nóng)村逐步確立了以家庭承包經(jīng)營為基礎(chǔ)、統(tǒng)分結(jié)合的雙層經(jīng)營體制。這是對農(nóng)村土地制度的重大創(chuàng)新，極大的解放了農(nóng)村生產(chǎn)力，推動了農(nóng)村經(jīng)濟的快速發(fā)展，可以說是我國農(nóng)業(yè)改革發(fā)展的第一次飛躍。
2．1農(nóng)村土地承包經(jīng)營現(xiàn)狀及存在問題
隨著我國改革開放的不斷深入和社會主義市場經(jīng)濟體制的逐步建立，的局限性也逐漸暴露出來，影響和制約著農(nóng)民增收和農(nóng)業(yè)、農(nóng)村的進一步發(fā)展。農(nóng)村土地制度需要進行新的改革，實現(xiàn)我國農(nóng)業(yè)改革與發(fā)展的第二次飛躍，客觀上要求農(nóng)村土地必須走規(guī)模經(jīng)營、集約發(fā)展的道路。政策允許農(nóng)民土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)，無疑將有助于促進我國土地生產(chǎn)要素市場的發(fā)育和建立，加快農(nóng)業(yè)生產(chǎn)要素市場化配置的進程，為實現(xiàn)土地適度規(guī)模經(jīng)營、提高農(nóng)業(yè)綜合生產(chǎn)能力奠定堅實的基礎(chǔ)。
農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)的流轉(zhuǎn)，即在保持農(nóng)村土地集體所有權(quán)不變、不改變土地用途和不損害農(nóng)民承包權(quán)益的前提下，擁有土地承包經(jīng)營權(quán)的農(nóng)戶按照依法自愿有償?shù)脑瓌t，通過轉(zhuǎn)包、出租、互換、轉(zhuǎn)讓和股份合作等形式流轉(zhuǎn)土地承包經(jīng)營權(quán)，實現(xiàn)土地承包經(jīng)營權(quán)在不同市場主體之間的轉(zhuǎn)移和流動。現(xiàn)階段土地流轉(zhuǎn)的主要方式是轉(zhuǎn)包式流轉(zhuǎn)，指土地承包方自愿將一定期限內(nèi)的承包權(quán)轉(zhuǎn)包給他人，實現(xiàn)土地承包經(jīng)營權(quán)的流轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)包的期限和轉(zhuǎn)包金額及其支付方式由雙方自行約定。
這項制度尚處于初期的探索發(fā)展階段，存在一些問題也是在所難免的，重要的是要正確的認(rèn)識問題之所在，積極探索其解決之道。
農(nóng)村土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)過程中，比較普遍的問題是流轉(zhuǎn)中的“五多”和“五少”。所謂“五多”，即農(nóng)民自發(fā)流轉(zhuǎn)的多，零星流轉(zhuǎn)的多，口頭協(xié)議的多，債權(quán)不清的多，隱性問題的多；所謂“五少”，即有流轉(zhuǎn)服務(wù)的少，有秩序流轉(zhuǎn)的少，有操作規(guī)程的少，有規(guī)范合同的少，有檔案管理的少。
另外，流轉(zhuǎn)機制的不健全導(dǎo)致土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)混亂。多數(shù)地方?jīng)]有土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)、租賃的市場，有些地方客觀存在土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)市場，但市場往往具有隱蔽性、無序性、地域性強、市場狹小的特點。各地雖然均存在土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的現(xiàn)象，但是沒有形成統(tǒng)一規(guī)范的土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)市場，影響了土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的公平。因此，中國的農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)市場仍然只是具有雛形，尚處于非常初級的階段，且發(fā)育緩慢，需要政府的引導(dǎo)和相應(yīng)的政策措施的支持。在我國農(nóng)村非政府組織或者說是民間組織不是很發(fā)達的情況下，政府的官方認(rèn)證、支持和引導(dǎo)就顯得至關(guān)重要了。
2．2完善農(nóng)村土地承包經(jīng)營機制
針對這些問題，政府應(yīng)在這幾方面著手：一是清理和完善農(nóng)村土地承包手續(xù)，保證土地產(chǎn)權(quán)的界定清晰。按照十七屆三中全會《決定》的要求，搞好農(nóng)村土地確權(quán)、登記、頒證工作。完善土地承包經(jīng)營權(quán)權(quán)能，依法保障農(nóng)民對承包土地的占有、使用、收益等權(quán)利。二是完善法制體系，制定或完善相關(guān)法律法規(guī)，細(xì)化原則性的條款規(guī)定。《農(nóng)村土地承包法》有許多是原則性的條款，應(yīng)將其進一步的細(xì)化，以便在實際的操作中有可依的具體規(guī)定，減少在執(zhí)行過程中自由裁量過大而帶來的不良影響。三是提高農(nóng)民素質(zhì)，加大對農(nóng)民教育和培訓(xùn)的投入。土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的主體是農(nóng)民，農(nóng)民素質(zhì)的提高有利于土地流轉(zhuǎn)市場的形成和完善，同時，也對資本技術(shù)投入增加后所實施的規(guī)模經(jīng)營提供人力資源的支持。
3農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)與農(nóng)村社會保障制度的建設(shè)與完善
土地是傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會中最重要的生產(chǎn)資料，是農(nóng)民賴以生存的物質(zhì)基礎(chǔ)。在當(dāng)前中國農(nóng)村，社會保障體系尚未建立和健全，土地依然是大部分農(nóng)民就業(yè)、生存保障和社會福利的唯一依靠，是農(nóng)民的基本的社會保障，對于大多數(shù)參與土地流轉(zhuǎn)的農(nóng)民來說，失去土地，投身于城市化、工業(yè)化進程將面臨很大的風(fēng)險。所以，推進土地承包經(jīng)營權(quán)的流轉(zhuǎn)，要建立在積極而穩(wěn)定地推進農(nóng)村社會保障制度改革的基礎(chǔ)上，逐步將農(nóng)村的社會保障由依靠土地轉(zhuǎn)為依靠社會和制度，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、生育等保障。解決好農(nóng)民自身的保障問題，解除他們的后顧之憂，降低農(nóng)民對土地的依賴程度，土地的流轉(zhuǎn)自然就會加快。地方政府在開展土地流轉(zhuǎn)工作的過程中，應(yīng)積極推進失地農(nóng)民的社會保障體系建設(shè)，可以采取地方政府、失地農(nóng)民和土地受讓方各拿一點的方式，為失地農(nóng)民建立起最基本的社會保障，既可解決失地農(nóng)民的后顧之憂，也可為我國社會穩(wěn)定打下堅實的基礎(chǔ)。
3．1農(nóng)村社會保障制度建設(shè)與完善
3．1．1建立和健全農(nóng)村最低生活保障制度，為農(nóng)民提供最低生活保障
財政部財政科學(xué)研究所“農(nóng)村低保制度研究”課題組(2007)認(rèn)為，在市場化、工業(yè)化和城市化背景下，構(gòu)建新型農(nóng)村社會保障體系應(yīng)該是一個正確的發(fā)展方向。農(nóng)村低保是農(nóng)村社會保障體系的“基石”，健全和完善農(nóng)村社會保障體系應(yīng)該是也必須是從這里起步。而且，建立農(nóng)村低保制度，也是對傳統(tǒng)的社會救濟制度的改革和完善。建立規(guī)范化、科學(xué)化和法制化的農(nóng)村低保制度來豐富和完善農(nóng)村社會救助體系，是健全農(nóng)村社會保障體系的迫切需要。
最低生活保障制度是對公民生存權(quán)的保障。是“最后的安全網(wǎng)”。作為一種制度，農(nóng)村最低生活保障制度的建立是具有重要意義的，它不是以前那種隨意性的臨時救濟，不是一種施舍性的行為，是人們保證自己生存權(quán)的一種應(yīng)有的權(quán)利。基層政府應(yīng)當(dāng)重視農(nóng)村低保工作，為農(nóng)民的生存提供基本的保障，具體的低保政策由各地政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展的情況來制定，要保證其有可行性。目前，在我國農(nóng)村，因病致貧、因教育致貧等現(xiàn)象是比較嚴(yán)重的，如果沒有低保來兜底農(nóng)民的基本生存，后果不堪設(shè)想。貧困是動蕩的主要誘因，貧困特別是大面積人群的貧困具有明顯的負(fù)的外部效應(yīng)，糾正這種負(fù)的外部效應(yīng)，避免動蕩，維護社會穩(wěn)定是政府的應(yīng)盡職責(zé)。
3．1．2健全農(nóng)民合作醫(yī)療體系，保證其病有所醫(yī)
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。自2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)試點推廣以來，全國各地已經(jīng)取得了較多制度建設(shè)和基金擴面成效。截至2007年9月底，全國已開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))有2448個，占全國總縣(市、區(qū))的85．53％；參加新農(nóng)合人口達到7‘26億，參合率達到了85．96％，已有9．2億人次享受到新農(nóng)合補償，共補償資金591億元。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)進一步的完善，政府財政尤其是中央財政對這部分的投入支出要加大，保證這項制度的健康運行有穩(wěn)定持續(xù)的資金支持。2009年，全國財政收入61316．9億元，比2008年增加9995．12億元，增長19．5％，這說明，我國現(xiàn)在的財政收入是完全可以支撐新農(nóng)合所需資金的。
3．1．3養(yǎng)老保障可借鑒日本的農(nóng)民年金制度
在農(nóng)民達到一定年齡后，規(guī)定他們必須對土地的承包經(jīng)營權(quán)進行轉(zhuǎn)讓，政府給予這部分農(nóng)民足以保障其生活的補貼，這種做法相當(dāng)于給了農(nóng)民退休金，采用農(nóng)民年金制度會促進整個社會的福利水平的提高。這樣就使農(nóng)民的晚年生活有了保障，同時也極大減輕土地的社會保障負(fù)擔(dān)，促進土地承包經(jīng)營權(quán)的流轉(zhuǎn)。在農(nóng)民養(yǎng)老方面，也要發(fā)揮原有的家庭養(yǎng)老的作用，多給老人們精神上的慰藉，讓社會養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老能很好的結(jié)合起來，讓農(nóng)民也能安享幸福的晚年。
3．2農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)與城鄉(xiāng)社會保障體系一體化建設(shè)
從另外的一個角度來看，不僅僅是農(nóng)村社會保障的建立和完善有助于土地承包經(jīng)營權(quán)的流轉(zhuǎn)，促進農(nóng)業(yè)的集約化和適度規(guī)模經(jīng)營，同時，農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)的流轉(zhuǎn)也為我國向城鄉(xiāng)一體化的社會保障體系邁進，提供了一個很好的契機。
我國現(xiàn)階段的城鄉(xiāng)二元體制是由我國的二元經(jīng)濟模式導(dǎo)致的，從西方發(fā)達國家來看，二元經(jīng)濟模式并不是經(jīng)濟發(fā)展中必須要經(jīng)歷的階段。但是，現(xiàn)階段的發(fā)展中國家基本上都存在著二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)，發(fā)展中國家的二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)與其所處的經(jīng)濟大環(huán)境及采取的經(jīng)濟政策是密切相關(guān)的。在和平發(fā)展的世界環(huán)境中，發(fā)展中國家要推動本國的經(jīng)濟發(fā)展就要積極地進行工業(yè)化，而工業(yè)化所需的原始資本積累已顯然不能像西方發(fā)達圍家那樣通過殖民掠奪來實現(xiàn)，由此，發(fā)展中國家只能在本國范圍內(nèi)進行，硬性的、人為的劃分農(nóng)村和城市，通過政府的政治強制權(quán)力來保障城市工業(yè)發(fā)展所需的資源、資本等，在這其中最典型的應(yīng)屬前蘇聯(lián)的斯大林模式。
斯大林模式的根本特征就是大規(guī)模的全國公有制與高度中央集權(quán)的計劃經(jīng)濟。全國公有制的本質(zhì)，是國家掌控資源；高度中央集權(quán)的計劃經(jīng)濟本質(zhì)，是國家配置資源。其目標(biāo)指向，是加速蘇聯(lián)的工業(yè)化進程，并傾斜于重工業(yè)化與軍工化。計劃經(jīng)濟條件下，政府掌控經(jīng)濟的發(fā)展，為了給社會主義工業(yè)化進行原始積累，政府利用行政手段切斷農(nóng)民與市場的自然、自發(fā)聯(lián)系，剝奪其自由進出市場并依據(jù)市場價格信號決定自己經(jīng)濟行為的權(quán)利，人為壓低農(nóng)產(chǎn)品的價格，以低價收購或強制征收的方式，通過“剪刀差”來獲取工業(yè)發(fā)展所需的資金。政府以自己規(guī)定的遠(yuǎn)低于市場價的價格強制收購農(nóng)副產(chǎn)品的途徑，來為國家進行工業(yè)化積累巨額資金。
