時(shí)間：2022-04-30 03:49:35
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：和諧社會(huì)；醫(yī)療體制改革；構(gòu)建
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展與社會(huì)和諧休戚相關(guān)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)所有人群的生老病死，是關(guān)系人民群眾切身利益的大眾民生事業(yè)。正因?yàn)槿绱耍t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在整個(gè)社會(huì)體系中有著舉足輕重的作用，既代表了社會(huì)發(fā)展水平，也包含著科技進(jìn)步，維系著社會(huì)基本關(guān)系，反映出社會(huì)根本制度。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的和諧發(fā)展是社會(huì)和諧的縮影，是良好人際關(guān)系和社會(huì)高度發(fā)展的標(biāo)志。但是，醫(yī)患關(guān)系緊張，彼此缺乏信任，醫(yī)療糾紛增加，是當(dāng)前一個(gè)十分突出的問(wèn)題。
一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題
1.醫(yī)保覆蓋面低
2004年的調(diào)查顯示：32.3%的城市居民，59.9%的小城鎮(zhèn)居民，79.4%的農(nóng)村居民沒(méi)有任何醫(yī)療保障。這與政府的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足有很大關(guān)系，我國(guó)投入的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)占GDP的比例長(zhǎng)期徘徊在0.4%～0.5%之間。2004年預(yù)算內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)和衛(wèi)生基建投資為1274億元，占GDP的0.9%，與上年持平，人均僅98元。可見(jiàn)，我國(guó)在公共衛(wèi)生支出上的比例是與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào)的，醫(yī)療保障的發(fā)展落后于經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，離建立起覆蓋全體國(guó)民的，保障公民人人享有最低醫(yī)療保障還有很大差距。
2.醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理
（1）醫(yī)療衛(wèi)生資源在地域之間的不平衡。我們來(lái)看兩組數(shù)據(jù)，第一組：城市醫(yī)院的病床數(shù)上世紀(jì)80年代平均35%現(xiàn)在為65%；第二組：農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生從業(yè)人員上世紀(jì)70年代平均為350萬(wàn)人，到80年代降為250萬(wàn)人，現(xiàn)在更降為不到50萬(wàn)人。這兩組數(shù)據(jù)表明去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院看病的人在減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在萎縮，醫(yī)生在減少。即是說(shuō)，醫(yī)療資源分配不公平，農(nóng)村人口占全國(guó)人口的近70%，而公共衛(wèi)生資源不足全國(guó)總量的30%。農(nóng)村的衛(wèi)生人才匱乏，基礎(chǔ)設(shè)施落后，許多地方傳染病、地方病危害嚴(yán)重，農(nóng)民健康狀況令人堪憂。
（2）醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層級(jí)之間的配置不合理。合理的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)應(yīng)該是金字塔型，社區(qū)醫(yī)院是根基，大型醫(yī)院是塔尖。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，小病進(jìn)社區(qū)醫(yī)院，大病和疑難病癥才進(jìn)大醫(yī)院。而現(xiàn)在的情況是：本應(yīng)該承擔(dān)常見(jiàn)病和預(yù)防保健任務(wù)的社區(qū)醫(yī)院冷冷清清，而大醫(yī)院卻人滿為患，使得醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出倒金字塔型。這種不合理的醫(yī)療結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了各大醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模，爭(zhēng)相重復(fù)購(gòu)進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由于資源短缺，導(dǎo)致服務(wù)能力低下，從而不能適應(yīng)群眾的衛(wèi)生服務(wù)要求。公共資源分配不均，出現(xiàn)“門(mén)庭若市”與“門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象。許多縣、區(qū)醫(yī)院甚至一些中小地市醫(yī)院連續(xù)幾天見(jiàn)不著病人，醫(yī)院的發(fā)展受到了嚴(yán)重影響。而病人在中心城市大醫(yī)院卻半夜去排隊(duì)都掛不上號(hào)，甚至出現(xiàn)了“專業(yè)號(hào)販子”的令人匪夷所思的怪現(xiàn)象。
（3）醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)高看病貴是當(dāng)前廣大群眾的普遍看法。2005年8月9日-11日，中國(guó)青年報(bào)對(duì)全國(guó)733名30歲以上公眾調(diào)查顯示：89.8%的人認(rèn)為看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了，81.2%的人認(rèn)為醫(yī)院是營(yíng)利機(jī)構(gòu)而非公益性機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致“看病貴”的最主要原因是藥費(fèi)高。現(xiàn)在各大醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)的情況已經(jīng)成為了普遍現(xiàn)象，醫(yī)院收入與藥品銷售收入之間有著緊密的聯(lián)系。醫(yī)生動(dòng)不動(dòng)就給病人開(kāi)大處方拿藥，大儀器檢查。醫(yī)院要生存，就必須自己找出路，這個(gè)出路主要就是藥品、診療收費(fèi)。在目前技術(shù)性收費(fèi)不高的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)是普遍現(xiàn)象。醫(yī)生收入與藥品銷售和儀器使用費(fèi)掛鉤，藥價(jià)虛高現(xiàn)象屢禁不止。成本只有幾十元的藥品，經(jīng)過(guò)定價(jià)、銷售等環(huán)節(jié)到消費(fèi)者手里可以高達(dá)幾百元。近年來(lái)，藥價(jià)虛高已成為群眾反映最強(qiáng)烈的問(wèn)題之一。盡管在政府主管部門(mén)的干預(yù)下，藥品已經(jīng)過(guò)多次降價(jià)，但降價(jià)的藥品很快就不見(jiàn)了，過(guò)些日子換個(gè)包裝又以新的品名、更高的價(jià)位出現(xiàn)了。
二、用科學(xué)發(fā)展觀引領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，構(gòu)建和諧社會(huì)
1.充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用。努力提高全民健康水平，促進(jìn)社會(huì)和諧。各級(jí)政府要在發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)的同時(shí)。加大對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生體制的財(cái)政投入。大力購(gòu)置現(xiàn)代化醫(yī)院所需儀器與設(shè)備。為醫(yī)務(wù)人員提供必需的現(xiàn)代化醫(yī)療手段。
2.面向基層，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系［4］。特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施和能力建設(shè)。每年拿出專項(xiàng)資金，努力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件。提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系和城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系，不僅是平衡衛(wèi)生資源的分布，更重要的是有利于緩解老百姓“看病難”之苦。如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院都能明確分工，各司其職，一些多發(fā)病、常見(jiàn)病在基層就能解決。患者就不用“一窩蜂”地涌進(jìn)大醫(yī)院了，“票販子”自然就會(huì)失去“立錐之地”。
3.全民覆蓋，以各層次的醫(yī)療保障體系覆蓋城鄉(xiāng)居民。要加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式輔助，醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。從根本上解決“看病貴”的問(wèn)題，在看病就醫(yī)方面給廣大群眾吃一顆“定心丸”。
4.實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)的均等化，使廣大城鄉(xiāng)居民都能享受公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，為城鄉(xiāng)居民提供均等化的服務(wù)，建立健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，為城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康教育等方面的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。從而實(shí)現(xiàn)“重治療”向“重預(yù)防”的轉(zhuǎn)變，堅(jiān)持預(yù)防為主，努力提高全民健康水平。
5.公立醫(yī)院要堅(jiān)持以公益性為改革方向，堅(jiān)持以人為本。各級(jí)公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則，堅(jiān)持以人為本、以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥檢查和醫(yī)療行為，深化運(yùn)行機(jī)制改革。特別是要摒棄只想賺錢的“趨利”行為，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)患和諧。
6.建立基本藥物制度，減輕群眾負(fù)擔(dān)。要建立國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)。進(jìn)一步規(guī)范藥品生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)。同時(shí)還要盡量減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，擠掉藥價(jià)中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)，要加大審批和監(jiān)督力度，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
7.加快醫(yī)院內(nèi)部管理的現(xiàn)代化建設(shè)，積極引進(jìn)高素質(zhì)人才，走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的質(zhì)量效益型發(fā)展道路。實(shí)施績(jī)效掛鉤，建立以市場(chǎng)為導(dǎo)向的工資管理機(jī)制和以成本核算為基礎(chǔ)的績(jī)效工資制。要在公立醫(yī)院廣泛引入現(xiàn)代化企業(yè)管理機(jī)制，制定嚴(yán)格有效的績(jī)效考核制度，向重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵崗位、技術(shù)崗位以及一、二線傾斜，拉大崗位間的薪酬水平差別。激勵(lì)廣大員工節(jié)省衛(wèi)生資源，增加經(jīng)濟(jì)效益。強(qiáng)化增收節(jié)支的現(xiàn)代化成本運(yùn)行機(jī)制，既要提高醫(yī)療收入，又要降低醫(yī)療成本。
三、前景展望
1.進(jìn)一步普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
在國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決定》中明確了城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)屬于公益性事業(yè)單位的性質(zhì)，提出了到2010年實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的藍(lán)圖，并要求發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任在地方，各級(jí)政府要建立對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機(jī)制。要普及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要保證并維護(hù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。為了保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性，政府對(duì)社區(qū)醫(yī)院充足、正確的投入是關(guān)鍵。加大政府對(duì)社區(qū)醫(yī)院的投入，并不是說(shuō)要將先進(jìn)的設(shè)備，高級(jí)的房子投入給社區(qū)，而是說(shuō)要加快社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生的培養(yǎng)，加大基本醫(yī)療服務(wù)投入和預(yù)防保健的公共衛(wèi)生服務(wù)投入。同時(shí)，各級(jí)地方政府也要積極承擔(dān)起發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。各級(jí)政府應(yīng)建立對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)穩(wěn)定的投入機(jī)制，調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，新增城市衛(wèi)生資源主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
2.繼續(xù)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療
首先，在推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的過(guò)程中，要確保盡可能多的農(nóng)民進(jìn)入到該制度中來(lái)，針對(duì)仍有一些貧困地區(qū)農(nóng)民因10元繳費(fèi)而被拒之合作醫(yī)療之外的情況，國(guó)家應(yīng)該在這些地區(qū)將10元的標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)，國(guó)家則多一些補(bǔ)助。要使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)歸位于“一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”，為和諧社會(huì)建設(shè)奠定牢固的國(guó)民健康基礎(chǔ)，最根本的一點(diǎn)，是要建立與市場(chǎng)化進(jìn)程相適應(yīng)的科學(xué)的宏觀調(diào)控機(jī)制，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)能夠從正常渠道補(bǔ)充源頭活水，消除后顧之憂，心無(wú)旁騖地執(zhí)行救死扶傷的職責(zé)。
其次，在加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)的投入中，要確保衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)能確實(shí)讓農(nóng)民得到使用。這樣的措施使得農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性大大增強(qiáng)了，值得其他農(nóng)村地區(qū)借鑒。建立基本藥物制度，減輕群眾負(fù)擔(dān)。要建立國(guó)家基本藥物制度，實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)。進(jìn)一步規(guī)范藥品生產(chǎn)，保障基本藥物的供應(yīng)。同時(shí)還要盡量減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，擠掉藥價(jià)中的水分，保障群眾的基本用藥。藥品監(jiān)督管理和物價(jià)部門(mén)，要加大審批和監(jiān)督力度，切斷醫(yī)生、醫(yī)院與藥品銷售商之間的利益鏈條，以降低群眾的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
3.全面推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)
首先，要調(diào)整醫(yī)療的服務(wù)價(jià)格，尤其要注意體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)的價(jià)值。但需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是逐步地在適宜的時(shí)候提高。只有當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到較好地發(fā)展后，大醫(yī)院提高技術(shù)性收費(fèi)才是可行的。如果社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)沒(méi)得到保障，而大醫(yī)院提高的技術(shù)性收費(fèi)又將會(huì)把許多人擋在醫(yī)院門(mén)外，人民的看病問(wèn)題仍是沒(méi)有得到保障。
其次，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上切斷醫(yī)院收入與藥品收入之間的關(guān)系。應(yīng)該把醫(yī)院的門(mén)診病房改為藥品零售企業(yè)，使之與醫(yī)院外的藥房一樣獨(dú)立核算，照章納稅。病人既可以憑處方在醫(yī)院內(nèi)的藥房購(gòu)藥，也可以在醫(yī)院外的藥房購(gòu)藥。這樣使醫(yī)院內(nèi)的藥房與醫(yī)院外的藥房形成平等競(jìng)爭(zhēng)，從而讓醫(yī)院藥房藥價(jià)高的情況好轉(zhuǎn)。
最后，要輔之嚴(yán)格的監(jiān)管體系。針對(duì)醫(yī)生開(kāi)大處方的現(xiàn)象，醫(yī)院配有相應(yīng)的藥劑師對(duì)醫(yī)生開(kāi)出的處方進(jìn)行復(fù)核，對(duì)于違反規(guī)定的醫(yī)生要給予處罰。針對(duì)大醫(yī)院爭(zhēng)相引進(jìn)大型醫(yī)療器械設(shè)備的情況，醫(yī)療監(jiān)管體系應(yīng)該注重進(jìn)行醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估，對(duì)高、精、尖技術(shù)設(shè)施要做到統(tǒng)籌規(guī)劃，避免不顧需要和社會(huì)效益的只講規(guī)模求數(shù)量的錯(cuò)誤做法。
4.加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高人民健康水平
堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，強(qiáng)化政府責(zé)任，嚴(yán)格監(jiān)督管理，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，發(fā)展婦幼衛(wèi)生事業(yè)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究，提高重大疾病預(yù)防控制能力和醫(yī)療救治能力。健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重點(diǎn)加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，落實(shí)經(jīng)費(fèi)保障措施。實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診、高中級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員定期到基層服務(wù)制度，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)。推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化和全行業(yè)管理，理順醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制，推行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)。強(qiáng)化公立醫(yī)院公共服務(wù)職能，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，規(guī)范收支管理，糾正片面創(chuàng)收傾向。建立國(guó)家基本藥物制度，整頓藥品生產(chǎn)和流通秩序，保證群眾基本用藥。加強(qiáng)食品、藥品、餐飲衛(wèi)生監(jiān)管，保障人民群眾健康安全。嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、技術(shù)準(zhǔn)入和人員執(zhí)業(yè)資格審核，引導(dǎo)社會(huì)資金依法創(chuàng)辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，支持有資質(zhì)人員依法開(kāi)業(yè)，方便群眾就醫(yī)。大力扶持中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；現(xiàn)狀；政府職能
1 政府推動(dòng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要現(xiàn)實(shí)意義
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為國(guó)家城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，與我國(guó)基本國(guó)情相適應(yīng)，能有效減輕醫(yī)療費(fèi)用給政府財(cái)政帶來(lái)的壓力，有利于構(gòu)筑防控重大公共衛(wèi)生事件的機(jī)制和防線，是滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的最佳方式，在提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務(wù)方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。因此，政府推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)發(fā)展具有重要現(xiàn)實(shí)意義[1]。
1.1是履行社會(huì)公共服務(wù)職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的公共服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，這種特殊服務(wù)的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)考察，無(wú)論是屬于公共產(chǎn)品的社區(qū)公共衛(wèi)生，還是屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的社區(qū)醫(yī)療，政府都應(yīng)當(dāng)重視從各個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務(wù)職能的必然要求。
1.2是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)的必然途徑 現(xiàn)階段民眾享受不到高覆蓋面、高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原因之一就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理。在大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻無(wú)人問(wèn)津。長(zhǎng)此以往，必將導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，造成服務(wù)質(zhì)量的下降、醫(yī)患關(guān)系的緊張以及衛(wèi)生資源的極度浪費(fèi)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)調(diào)采用符合成本效益的適宜技術(shù)而不是昂貴技術(shù)，其預(yù)防疾病的成本遠(yuǎn)低于治療成本，有利于扭轉(zhuǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)靠向患者收費(fèi)賺取收入，希望患者越多越好的錯(cuò)誤激勵(lì)機(jī)制，有利于患者合理分流；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能避免大醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)和重復(fù)購(gòu)置，從而減少政府的重復(fù)投資，使居民享用低醫(yī)療成本的服務(wù)，并可通過(guò)健康教育、預(yù)防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式，減少發(fā)病，從而能夠有效地控制醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，減輕政府財(cái)政的壓力。但是，完善衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、布局、功能，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能夠發(fā)揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導(dǎo)和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以使衛(wèi)生服務(wù)資源得到合理的配置和優(yōu)化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)[2]。
1.3是政府工作"以人為本"、保證社會(huì)公正的重要體現(xiàn)[3] 在"科學(xué)發(fā)展觀"的指導(dǎo)下，"以人為本"的理念應(yīng)該貫穿于政府工作的方方面面。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展時(shí)期，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題已經(jīng)成為制約經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的瓶頸。同時(shí)，考察我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，"看病貴、看病難"的現(xiàn)象也已經(jīng)成為制約我國(guó)居民健康水平的重大問(wèn)題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的是最廣大人民群眾最基本的健康問(wèn)題。政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會(huì)的公平公正，同時(shí)也為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與政府職能概述
2.1城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性和分類[4-5]
2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性 明確界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性是研究該領(lǐng)域政府職能的前提和基礎(chǔ)。只有按照其內(nèi)容的不同性質(zhì)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中純公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的性質(zhì)及范圍劃分明確，才能進(jìn)一步確定政府、集體、市場(chǎng)、個(gè)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的相應(yīng)責(zé)任，有利于進(jìn)一步明確政府在其中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職能。從總體來(lái)說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有以下屬性：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者和消費(fèi)者雙方信息不對(duì)稱，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)權(quán)掌握在全科醫(yī)生手里；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)是基于維護(hù)生命健康權(quán)利的基本消費(fèi)，需要社區(qū)從解決疾病向解決居民健康問(wèn)題發(fā)展，不僅要求診治常見(jiàn)病，而且要滿足健康教育、康復(fù)保健等多方面的需求，預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)的比重逐步加大；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求增多，供給方式日趨多樣化、個(gè)性化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)卻是有限的。隨著人們衛(wèi)生觀和衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變以及社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)生活的提高，不同背景的社區(qū)和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個(gè)社區(qū)內(nèi)開(kāi)展衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)時(shí)間和范圍、對(duì)象和病種是有限的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競(jìng)爭(zhēng)性和排他性。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的目標(biāo)不是追求利潤(rùn)最大化，而是把公益性放在首位。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，衛(wèi)生產(chǎn)品信息的不對(duì)稱性可能直接導(dǎo)致"市場(chǎng)失靈"。主要表現(xiàn)為存在醫(yī)生謀取"壟斷利潤(rùn)"的可能，影響了醫(yī)療市場(chǎng)的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預(yù)，強(qiáng)化有計(jì)劃的政策引導(dǎo)和制度保障。
2.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本分類 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是"六位一體"的綜合性基層衛(wèi)生服務(wù)，包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兩部分。根據(jù)衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239 號(hào)"關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）的通知"要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、慢性病預(yù)防控制、計(jì)劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)等，并協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及政府衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)；提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括一般常見(jiàn)病診療護(hù)理、社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救護(hù)、家庭醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等，以及政府衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的其他適宜的醫(yī)療服務(wù)。按照這些內(nèi)容，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)和私人衛(wèi)生服務(wù)三類[6-7]：①公共衛(wèi)生服務(wù)：具有公共產(chǎn)品特點(diǎn)，受益面大、具有明顯社會(huì)效益和外部效應(yīng)，主要用于防范和化解公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，但個(gè)人不愿購(gòu)買和私人機(jī)構(gòu)不愿或難以提供的衛(wèi)生服務(wù)。從經(jīng)營(yíng)的角度看，在自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，作為個(gè)人對(duì)這類公共衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)需求很小，供給者提供這類產(chǎn)品也不會(huì)獲得理想的利潤(rùn)。同時(shí)，由于消費(fèi)人數(shù)的增加一般不導(dǎo)致成本的增加，而且一經(jīng)提供就有眾多的人享受，所以從社會(huì)角度上考慮，公共衛(wèi)生服務(wù)會(huì)產(chǎn)生很高的經(jīng)濟(jì)效率；然而，在市場(chǎng)機(jī)制下這種具有高經(jīng)濟(jì)效率和很強(qiáng)公益性的公共服務(wù)是沒(méi)有人愿意主動(dòng)提供的。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中市場(chǎng)完全失靈的領(lǐng)域，自由市場(chǎng)機(jī)制并不能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病控制與預(yù)防、以及健康教育等[8]。②私人衛(wèi)生服務(wù)：個(gè)體根據(jù)自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供的特殊而非必需的衛(wèi)生服務(wù)；受益者主要為個(gè)體，且不具有外部效應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，可由個(gè)人、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術(shù)等，有著價(jià)格彈性小、成本--效益好等特點(diǎn)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，可以逐步納入準(zhǔn)公共產(chǎn)品進(jìn)行提供；而有的病種，價(jià)格彈性大，沒(méi)有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛(wèi)生服務(wù)。③準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)：介于公共和私人衛(wèi)生服務(wù)之間，具有明顯社會(huì)效益和一定外部效應(yīng)，但根據(jù)現(xiàn)階段國(guó)家或各地區(qū)的財(cái)力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個(gè)人共同承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)。這類服務(wù)如果完全按照市場(chǎng)規(guī)則來(lái)配置資源，必然會(huì)出現(xiàn)市場(chǎng)失靈，不能完全依賴市場(chǎng)機(jī)制，也不宜完全采用市場(chǎng)提供方式。如果為數(shù)眾多的低收入群體得不到這類應(yīng)有的正常的服務(wù)，對(duì)公民健康、勞動(dòng)力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對(duì)于家庭、社會(huì)、國(guó)家都是一種損失，嚴(yán)重影響社會(huì)和國(guó)家的穩(wěn)定，因此，對(duì)于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結(jié)合的社會(huì)效益較高的公共產(chǎn)品，雖然它具有部分私人產(chǎn)品的性質(zhì)，但由于是在社區(qū)這樣一個(gè)特殊具體的環(huán)境下，涉及到廣大居民的基本醫(yī)療服務(wù)，所以在很大程度上也具有公共產(chǎn)品的特質(zhì)，宜歸屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范疇。
2.2政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據(jù)社會(huì)需求，政府在國(guó)家和社會(huì)管理中承擔(dān)的職責(zé)和功能。從市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展史來(lái)看，發(fā)達(dá)國(guó)家政府職能演變的規(guī)律是：從以經(jīng)濟(jì)為主逐步擴(kuò)展到以社會(huì)性公共服務(wù)為主[12]。
在國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，宏觀調(diào)控和信息服務(wù)是國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中政府的主要職責(zé)。在西方市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家，政府的主要職責(zé)在于制定"游戲"規(guī)則，加強(qiáng)宏觀調(diào)控，提供信息服務(wù)。具體就是管執(zhí)照、管規(guī)劃、管考核、管監(jiān)督；以及協(xié)調(diào)疾病基金或保險(xiǎn)公司等醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師協(xié)會(huì)的關(guān)系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價(jià)值的信息，以利于患者更好地選擇衛(wèi)生服務(wù)。
而在我國(guó)，就目前的現(xiàn)狀來(lái)看，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中存在市場(chǎng)失靈的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)又具有基礎(chǔ)性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、公平性、公益性等特點(diǎn)，從而決定了政府作為社會(huì)公共利益的代表，注定是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)者和主導(dǎo)者。因此，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所履行的職能主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①政府是建設(shè)者。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生改革和發(fā)展的戰(zhàn)略要點(diǎn)，是實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)，是切實(shí)加強(qiáng)預(yù)防戰(zhàn)略，增進(jìn)健康的重要環(huán)節(jié)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的起步階段，政府應(yīng)成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)主體和公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支付主體。②政府是組織者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)是由多種要素有機(jī)構(gòu)成的復(fù)雜的運(yùn)行系統(tǒng)，政府是這個(gè)系統(tǒng)高效公平運(yùn)行的組織者和調(diào)控者。為實(shí)現(xiàn)這一職能，政府需要完成一系列的經(jīng)濟(jì)行為，包括將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入基本的醫(yī)療保障制度，保證其可持續(xù)發(fā)展，培育和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)體系和運(yùn)行機(jī)制，為系統(tǒng)運(yùn)行提供良好的環(huán)境。③政府是管理者。政府通過(guò)政策、法規(guī)和行政力量對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施管理。頒布與制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、監(jiān)督與評(píng)估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)職業(yè)技術(shù)支撐與隊(duì)伍建設(shè)等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導(dǎo)向性原則[13]。
3 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查及結(jié)果分析
處于研究的需要，對(duì)西山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況以及西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況進(jìn)行了調(diào)查。
3.1資料與方法
3.1.1一般資料 采用非概率隨機(jī)抽樣方法，分別在前衛(wèi)、福海、金碧、永昌、棕樹(shù)營(yíng)、西苑、馬街、海口、碧雞、團(tuán)結(jié)10個(gè)街道辦事處抽取1個(gè)總中心共10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查。而在每個(gè)辦事處抽取 30個(gè)居民進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。
3.1.2調(diào)查內(nèi)容 ①西山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況；②西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況
3.1.3方法
3.1.3.1 查閱相關(guān)資料 統(tǒng)計(jì)報(bào)表，年度總結(jié)等。
3.1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查 采用研究者自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，調(diào)查社區(qū)居民和前來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者。 總共調(diào)查人數(shù)為300 人，回收有效調(diào)查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和訪談 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置基本情況，資金投入和財(cái)務(wù)收支情況，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細(xì)的調(diào)查。 調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 10個(gè)。
3.1.4分析方法 問(wèn)卷調(diào)查資料采用 EXCEL2000 建庫(kù)。 另外，也對(duì)一些資料直接進(jìn)行總結(jié)、歸納和分析。
3.2調(diào)查結(jié)果
3.2.1西山區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、人員數(shù)和運(yùn)營(yíng)情況（含駐區(qū)省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 截止2010年底。轄區(qū)內(nèi)共有政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)176家，民辦醫(yī)院23家，個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)488家；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)6505張，其中非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置床位數(shù)5388張，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置床位1117張。轄區(qū)內(nèi)共有醫(yī)務(wù)工作人員13220人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師7204人，護(hù)士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛(wèi)生技術(shù)人員623人，鄉(xiāng)村醫(yī)生135人，非衛(wèi)生技術(shù)人員892人。全區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)77個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心27個(gè)，服務(wù)站50個(gè)。公辦38個(gè)，民辦28個(gè)，國(guó)有企業(yè)轉(zhuǎn)型11個(gè)，衛(wèi)技人員1302名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師172名（全科醫(yī)師108名），，護(hù)理人員485名（全科護(hù)士67名）。
3.2.2西山區(qū)居民衛(wèi)生需求和利用情況
3.2.2.1調(diào)查居民的就醫(yī)可及性 在所調(diào)查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫(yī)療點(diǎn)在 2 km以內(nèi)，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內(nèi)到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有近 20%的居民前去就診要耗時(shí) 30 min以上。綜合上述兩項(xiàng)指標(biāo)可以看出，15min社區(qū)醫(yī)療服務(wù)圈：即居民從家中步行 15min均可到達(dá)一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，享有方便、快捷的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)建規(guī)模尚未很好形成。
3.2.2.2居民醫(yī)療服務(wù)需求、利用及費(fèi)用情況調(diào)查 在所調(diào)查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區(qū)級(jí)及以上的醫(yī)院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 同時(shí)，還了解到其實(shí)有近 80%的患者的病因都是一些常見(jiàn)病、慢性病和康復(fù)治療，完全可以在社區(qū)得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個(gè)，按比重大小分別是醫(yī)療技術(shù)好、離家近和價(jià)格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調(diào)查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過(guò)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，占 27.3%，患者平均每次就診費(fèi)用約為 180 元。
3.2.2.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià) 在所調(diào)查的人口中，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院最不滿意的方面主要是技術(shù)水平差，普遍反映在社區(qū)醫(yī)院看病不放心，擔(dān)心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區(qū)醫(yī)院有時(shí)會(huì)提供一些不必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)偏高。
3.3西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果
3.3.1基本情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很多都是由原城區(qū)衛(wèi)生院拆分或由部分中小型企業(yè)職工醫(yī)院變身而來(lái)，成立時(shí)間都有十幾年以上。但以衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的時(shí)間為準(zhǔn)，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，均有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；均屬于非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)；由公立醫(yī)院辦的有2間，民營(yíng)資本辦的有 1間，由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型的有6間，由廠礦醫(yī)務(wù)室辦的1間。
3.3.2政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支情況[14] 所調(diào)查的 10 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房只有 6所為當(dāng)?shù)卣糠痔峁┦褂茫?而其余的 4 所衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房的資金來(lái)源全部是自籌。從區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人了解到，2006～2008年，按城鎮(zhèn)人口每年人均8元標(biāo)準(zhǔn)，由市級(jí)財(cái)政投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。從2008年開(kāi)始，按照農(nóng)村人口每人年均6元標(biāo)準(zhǔn)，市級(jí)財(cái)政投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，2009年開(kāi)始，中央和省級(jí)財(cái)政增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入，增加到人均15元。到2011年達(dá)到25元，由各級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)。在所有被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都不同程度的得到政府的財(cái)政補(bǔ)助，其中，政府提供財(cái)政補(bǔ)助最多的達(dá)到了 40余 萬(wàn)元，最少的也有 5萬(wàn)余元。 所調(diào)查的 10 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)作的過(guò)程中， 據(jù)衛(wèi)生局報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2012年我區(qū)社區(qū)醫(yī)療的財(cái)務(wù)收支情況為盈利。
3.3.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍 所調(diào)查的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平均服務(wù)半徑 3.1 km，最小服務(wù)半徑為 0.6 km，最大服務(wù)半徑為9.7km；平均服務(wù)人口49351人， 最少服務(wù)人口 26722 人， 最多服務(wù)人口為 99871人，服務(wù)人口在 4.00 萬(wàn)～5.00 萬(wàn)的較普遍，有 5 個(gè)，占 50%。
3.3.4所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目的開(kāi)展與提供情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)作以來(lái)，都是以開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病診療為主，而其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能開(kāi)展不理想甚至沒(méi)有開(kāi)展，特別是作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的"雙向轉(zhuǎn)診"機(jī)制尚未真正建立，只有社區(qū)醫(yī)院?jiǎn)畏矫嫦蛏限D(zhuǎn)診，而大醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者次數(shù)為零。
3.3.5社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源狀況 在所調(diào)查的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，雖然全科醫(yī)生配備都符合標(biāo)準(zhǔn)； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和服務(wù)功能的開(kāi)展。
總之，為了最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問(wèn)題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫(yī)療結(jié)構(gòu)分級(jí)負(fù)責(zé)并努力推行，要求大醫(yī)院發(fā)展高技術(shù)，負(fù)責(zé)疑難雜癥，社區(qū)負(fù)責(zé)預(yù)防、保健、康復(fù)和基本醫(yī)療，以真正實(shí)現(xiàn)"小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)"的目的，但現(xiàn)實(shí)是，居民的醫(yī)療保健觀念還存在滯后和誤區(qū)，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)也存在硬傷，理想和現(xiàn)實(shí)差距很大。一方面，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解不夠深入，對(duì)社區(qū)醫(yī)院所提供的服務(wù)認(rèn)同度還不夠高，擔(dān)心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無(wú)論大病小病都到大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、門(mén)庭若市；雖然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也做了大量的努力，也得到一些居民的認(rèn)可，但社區(qū)醫(yī)院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件、軟件建設(shè)均存在一定問(wèn)題，居民缺乏對(duì)機(jī)構(gòu)的信任，直接導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率低下。隨著人們經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，居民對(duì)醫(yī)療保健的要求也越來(lái)越高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員素質(zhì)、軟硬件設(shè)施、服務(wù)水平不能得到有效的質(zhì)的提高，很難讓居民放心就診。
在調(diào)查中，充分反映出醫(yī)療安全問(wèn)題與服務(wù)需求的矛盾。如患者在大醫(yī)院配好的注射類藥物，要求社區(qū)醫(yī)院上門(mén)注射，其中部分藥品為易于發(fā)生藥物反應(yīng)的生物制品、抗生素類藥物等，社區(qū)醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經(jīng)過(guò)解釋大多數(shù)患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)的籌資機(jī)制不合理，而政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入分配不均，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行成本得不到合理的補(bǔ)償，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房的改善、基本醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買、人員的培訓(xùn)、職工工資與福利待遇的提高；進(jìn)而又導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員穩(wěn)定性差、高素質(zhì)人才難以引進(jìn)、服務(wù)質(zhì)量偏低、服務(wù)功能無(wú)法進(jìn)一步拓寬、預(yù)防保健工作難以真正落實(shí)等一系列問(wèn)題的產(chǎn)生，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)居民中的聲譽(yù)，導(dǎo)致居民滿意度不高，最終減少了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用。
以上調(diào)查的結(jié)果給我們的主要啟示是：要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的和諧發(fā)展，健全和規(guī)范"六位一體"功能，除政府給予政策、財(cái)政等外部大力支持外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還需苦練內(nèi)功，增強(qiáng)自身軟實(shí)力，提高服務(wù)質(zhì)量，特別是培養(yǎng)大量具有優(yōu)秀資質(zhì)的衛(wèi)生人員、擁有可靠的醫(yī)療設(shè)備和過(guò)硬的服務(wù)能力；還需要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，更新觀念，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)；還需要各級(jí)職能部門(mén)結(jié)合實(shí)際制定合理、有效、可行的規(guī)章制度，來(lái)規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)。
4 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過(guò)程中政府職能履行現(xiàn)狀分析
4.1宣傳引導(dǎo)機(jī)制的缺失導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴(yán)重的"信任危機(jī)" 由于長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及"雙向轉(zhuǎn)診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導(dǎo)致居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度一直較低。
在本次調(diào)查當(dāng)中，有近64%的居民在選擇對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最擔(dān)心的選項(xiàng)中都選擇了"技術(shù)水平低"。在大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻無(wú)人問(wèn)津，居民們通常只是感冒發(fā)燒的小病才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，或者先在大醫(yī)院確診后到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療和后期康復(fù)。很多患者擔(dān)心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備、藥物配備和醫(yī)生的資質(zhì)等方面都不如大醫(yī)院，擔(dān)憂在社區(qū)就診會(huì)延誤病情。一般而言，經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫(yī)療條件好得多的大醫(yī)院去就診。
4.2政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核兌現(xiàn)機(jī)制不合理、投入分配不均[15] 西山區(qū)在政府購(gòu)買公共衛(wèi)生服務(wù)中，主要采取的方式是每年對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行兩次量化考核，然后根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)相關(guān)經(jīng)費(fèi)。但是，在考核過(guò)程中，區(qū)衛(wèi)生局只對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總中心進(jìn)行考核，總中心又對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)的分中心和服務(wù)站進(jìn)行交叉考核。這樣一來(lái)，考核標(biāo)準(zhǔn)的把握程度就會(huì)出現(xiàn)不一致的情況，最終往往會(huì)因考核中的主觀因素過(guò)多而導(dǎo)致政府兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中分配不均，多的可兌現(xiàn)到幾十萬(wàn)，少的則只有幾萬(wàn)甚至幾千。調(diào)查表明，僅2012年的兌現(xiàn)款中，政府提供財(cái)政補(bǔ)助最多的達(dá)到了40余萬(wàn)元，最少的卻只有 5萬(wàn)余元甚至幾千元。
4.3西山區(qū)在城、郊兩個(gè)區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服機(jī)構(gòu)設(shè)置不均衡 據(jù)本次調(diào)查表明，西山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共77家，其中城區(qū)7個(gè)辦事處共61家，三個(gè)郊區(qū)辦事處共16家。由表8可以看出，從服務(wù)人口來(lái)看，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置多出5個(gè)百分點(diǎn)，即至少多設(shè)置了4家。而郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置不足5個(gè)百分點(diǎn)，以城區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，即在郊區(qū)至少還需設(shè)置4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；從服務(wù)區(qū)域來(lái)看，出現(xiàn)嚴(yán)重比例失調(diào)。這也是導(dǎo)致西山區(qū)尚未很好形成"15min社區(qū)醫(yī)療服務(wù)圈"的主要原因。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因有2方面，①政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的布點(diǎn)布局上，未出臺(tái)科學(xué)、合理的規(guī)劃指導(dǎo)意見(jiàn)和相關(guān)政策文件；②政府衛(wèi)生行政部門(mén)的引導(dǎo)有失偏頗，致使社會(huì)資本籌資舉辦方考慮經(jīng)濟(jì)效益問(wèn)題而不愿到郊區(qū)投資[16]。
4.4政府對(duì)社區(qū)的管理和監(jiān)督機(jī)制不健全 在調(diào)查中，許多居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)常提供不必要的服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高等問(wèn)題。而同時(shí)，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻認(rèn)為運(yùn)行資金不足，只能以開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)來(lái)維持日常開(kāi)支，導(dǎo)致預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)生指導(dǎo)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能項(xiàng)目只能開(kāi)展部分甚至不開(kāi)展。 但從其財(cái)政收支狀況來(lái) 100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都處于盈利狀態(tài)，而他們的盈利基本上都來(lái)源于基本醫(yī)療服務(wù)。由此判斷，居民所普遍反映的一些問(wèn)題確實(shí)存在。這與政府對(duì)社區(qū)的管理監(jiān)督機(jī)制不健全有很大關(guān)系。
目前政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督手段主要是考核，但在實(shí)踐中，只是把考核作為體現(xiàn)政府主管部門(mén)的權(quán)力體現(xiàn)方式，把考核指標(biāo)的設(shè)定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒(méi)有真正把綜合評(píng)價(jià)體系的設(shè)置與評(píng)價(jià)作為干預(yù)、引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方向的指揮棒；考核內(nèi)容及指標(biāo)設(shè)置不盡科學(xué)，容易誤導(dǎo)形式主義。同時(shí)，比較重視強(qiáng)調(diào)政府的投入與支持力度，但對(duì)如何細(xì)化內(nèi)部運(yùn)行規(guī)程以完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能、微觀管理的合理度和科學(xué)性等缺乏系統(tǒng)的思考。比如對(duì)健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標(biāo)考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重視表面文章，弱化服務(wù)實(shí)質(zhì)，重建檔，輕管理，出現(xiàn)健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現(xiàn)象。同時(shí)，由于缺乏有力的監(jiān)督和制衡措施，在一定程度上，轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)，導(dǎo)致在城市兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，"小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院"的工作機(jī)制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)秀人才的激勵(lì)機(jī)制 本次調(diào)查表明雖然現(xiàn)在社區(qū)都在加強(qiáng)全科醫(yī)師及其他人員的配備，但由于資金問(wèn)題，全科醫(yī)師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據(jù)政府的規(guī)定補(bǔ)貼只針對(duì)崗位而不對(duì)人，以致退休后也不能享受應(yīng)有的待遇，所以很難吸引優(yōu)秀人才。
5 現(xiàn)階段西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中政府職能實(shí)現(xiàn)的途徑
5.1明確政府責(zé)任，強(qiáng)化管理和監(jiān)督職能 要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及從業(yè)人員的行為符合居民的利益，明確政府責(zé)任，制定規(guī)則和嚴(yán)格監(jiān)管非常重要。
5.1.1合理提出本地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布點(diǎn)的原則。重點(diǎn)以滿足區(qū)域范圍內(nèi)群眾的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為原則，可以充分考慮結(jié)合城市的大小、原有衛(wèi)生資源的設(shè)置、人口的密度、交通狀況、居民的經(jīng)濟(jì)收入等來(lái)綜合考慮。同時(shí)，也不能片面強(qiáng)調(diào)幾分鐘服務(wù)路程的要求，既體現(xiàn)工作的原則性，又要有相對(duì)的靈活性。
5.1.2用法律、經(jīng)濟(jì)、行政手段加強(qiáng)宏觀管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全行業(yè)的有效監(jiān)管。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。在準(zhǔn)入方面，凡是申請(qǐng)建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實(shí)行年檢制度，對(duì)年度評(píng)估不合格的或受到行政處罰的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行摘牌和取消醫(yī)保定點(diǎn)單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)重新建站[18]。
5.1.3理順?lè)?wù)價(jià)格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容非常廣泛，有些項(xiàng)目如家庭護(hù)理、代請(qǐng)會(huì)診等，按現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以套用，需要建立一套適合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是無(wú)償服務(wù)和有償服務(wù)的結(jié)合，疾病的診治費(fèi)、藥品費(fèi)等為個(gè)人提供的衛(wèi)生服務(wù)，，應(yīng)該實(shí)行非營(yíng)利性的有償服務(wù)，按照服務(wù)成本收費(fèi)；而健康檔案建立費(fèi)用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防等為公眾提供的衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)實(shí)行無(wú)償服務(wù)，但也要按核定成本，通過(guò)政府購(gòu)買的方式得到合理的補(bǔ)償[19]。
5.1.4采取有效措施推進(jìn)"雙向轉(zhuǎn)診"制度。強(qiáng)調(diào)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要將雙向轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行納入兩級(jí)機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍；建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和工作流程，雙向轉(zhuǎn)診單位要制定雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施細(xì)則，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)的連續(xù)性；強(qiáng)調(diào)對(duì)"雙向轉(zhuǎn)診"情況的監(jiān)管和考核，將"雙向轉(zhuǎn)診" 工作納入考核指標(biāo)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人個(gè)人績(jī)效考核掛鉤[20]。
5.2加大宣傳力度，增加居民的認(rèn)同感 對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發(fā)展方向。 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和大醫(yī)院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫(yī)療服務(wù)外，還提供居民的保健服務(wù)。因此，現(xiàn)階段政府有一項(xiàng)非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來(lái)引導(dǎo)居民的就醫(yī)方向，并且對(duì)我們所做的工作進(jìn)行宣傳，讓更多的居民了解到在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的各項(xiàng)便民優(yōu)惠政策，能夠通過(guò)親身體驗(yàn)真正感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來(lái)的便捷與實(shí)惠[21]。
5.3加大政府財(cái)政投入，建立健全科學(xué)的補(bǔ)助機(jī)制 就目前情況來(lái)看，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的房屋、設(shè)備、人員進(jìn)行的大力投入并沒(méi)有收到預(yù)期的效果， 居民沒(méi)有得到切實(shí)的實(shí)惠，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率依舊低下。因此，有必要改變社區(qū)衛(wèi)生投入的方向，在加大對(duì)社區(qū)硬件設(shè)施和人才投入的同時(shí)也重視對(duì)社區(qū)參保人群的投入。另外，政府衛(wèi)生行政部門(mén)在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化考核時(shí)，提前培訓(xùn)好一批專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)、與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)直接利益關(guān)系的考核專家組，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專家組統(tǒng)一對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。避免因考核標(biāo)準(zhǔn)把握不一致及人情關(guān)系影響最終的考核兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)。
5.4制定有效的激勵(lì)機(jī)制，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才 要解決好社區(qū)醫(yī)療人才的瓶頸問(wèn)題，首先應(yīng)該對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護(hù)士，鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，完善全科醫(yī)師、護(hù)士的任職資格制度。同時(shí)，采取物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)的方式激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員下基層，如給在社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，并將根據(jù)實(shí)際情況對(duì)在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升，給予適當(dāng)傾斜。 再者，要加強(qiáng)人員和技術(shù)交流，有計(jì)劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平[22]。
6 結(jié)論
大力推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和發(fā)展，是社會(huì)和諧發(fā)展賦予政府的重大政治責(zé)任。政治責(zé)任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動(dòng)其實(shí)施的職責(zé)，與公共權(quán)力密切相關(guān)。政府對(duì)健康負(fù)有不可推卸的政治責(zé)任，保證每個(gè)公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會(huì)文明成果，是政府義不容辭的責(zé)任。近年來(lái)，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)水平有了很大提高，但貧富差距進(jìn)一步擴(kuò)大，影響了健康的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的均衡性，由于區(qū)域間、各社會(huì)階層間的收入和基本公共衛(wèi)生都存在一定的差距，社會(huì)成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)肯定存在差距，政府的政治責(zé)任就是要從政策上主導(dǎo)，建立公平的衛(wèi)生服務(wù)體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數(shù)，力求實(shí)現(xiàn)居民間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平，保障公民健康公平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中預(yù)防的功能是防控重大公共衛(wèi)生事件的重點(diǎn)；而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮街道、群體、各社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)務(wù)人員、家庭的優(yōu)勢(shì)，依托嚴(yán)密的組織網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群方面構(gòu)筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機(jī)制，開(kāi)展各種形式的宣傳教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，在疾病預(yù)防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)中發(fā)揮不可替代的重要作用。
總的來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生工作，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要求各級(jí)政府必須進(jìn)一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，加快整合衛(wèi)生資源，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化綜合一體化服務(wù)，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，堅(jiān)持質(zhì)量效益優(yōu)先，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質(zhì)量"的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮其雙重網(wǎng)底功能，最終實(shí)現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)"的目標(biāo)。
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［摘要］高職醫(yī)學(xué)教育是培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才的重要途徑，為適應(yīng)新形勢(shì)下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生人才的需求，提高基層疾病防治和健康管理能力，圍繞高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程教學(xué)進(jìn)行探索，從課程整合、改革實(shí)踐課程教學(xué)及提升評(píng)價(jià)體系等方面，提出了改進(jìn)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的方法及措施，從而培養(yǎng)具有完整知識(shí)體系的基層衛(wèi)生人才，加大公共衛(wèi)生與防疫醫(yī)學(xué)等相關(guān)人才的培養(yǎng)力度。
［關(guān)鍵詞］高職醫(yī)學(xué)教育；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)；預(yù)防醫(yī)學(xué)
高職醫(yī)學(xué)教育作為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才的重要途徑，以培養(yǎng)面向基層醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)保健機(jī)構(gòu)的實(shí)用型人才為目標(biāo)，掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本理論知識(shí)和基本操作技能，從事基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)、疾病預(yù)防、保健、疾病康復(fù)、計(jì)劃生育及健康教育等方面工作。隨著醫(yī)學(xué)模式以及疾病譜的不斷變化，加之各種公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，以及越來(lái)越多慢性病對(duì)人民健康的嚴(yán)重威脅，我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)更加注重預(yù)防的重要性，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員在疾病防控、人員管理、技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)復(fù)診、健康管理等方面提出更高的要求[1]。因此，新形勢(shì)下高等職業(yè)醫(yī)學(xué)教育必須認(rèn)真審視和深刻反思，加大公共衛(wèi)生與防疫醫(yī)學(xué)等相關(guān)人才的培養(yǎng)力度，適應(yīng)新形勢(shì)下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生人才需求的挑戰(zhàn)，提高基層防病治病和健康管理能力。
一、明確預(yù)防醫(yī)學(xué)在高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的地位，引起學(xué)生的重視
預(yù)防醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的一門(mén)專業(yè)必修課，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)相互滲透，與臨床醫(yī)學(xué)相比較，預(yù)防醫(yī)學(xué)具有更加直接和現(xiàn)實(shí)的意義。作為高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)是培養(yǎng)面向農(nóng)村、面向社區(qū)的助理全科醫(yī)生[2]。因此通過(guò)課程學(xué)習(xí)，學(xué)生不僅要掌握臨床專業(yè)知識(shí)，還要知曉預(yù)防、保健和健康管理等理論和技能，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的目的。由于醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的變化，各種慢性疾病對(duì)我們健康的影響越來(lái)越嚴(yán)重；而且各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)工作越來(lái)越注重預(yù)防的重要性，強(qiáng)調(diào)臨床與預(yù)防的結(jié)合，因此，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)“六位一體”人才的需求也更加迫切[3]。目前，大多數(shù)臨床工作者對(duì)預(yù)防意識(shí)表現(xiàn)淡薄，給高職醫(yī)學(xué)教育提出思考課題。而且，在傳統(tǒng)上，對(duì)臨床專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)更多的是強(qiáng)調(diào)臨床專業(yè)技能，反而忽視對(duì)預(yù)防技能的培養(yǎng)。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的后備軍，高職臨床專業(yè)的學(xué)生必須接受足夠的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，掌握必要的預(yù)防醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和實(shí)踐技能，樹(shù)立大健康、大衛(wèi)生和預(yù)防為主的觀念，真正做到防治結(jié)合。在課程教學(xué)的不同階段，加強(qiáng)思想政治和人文社會(huì)科學(xué)的教學(xué)，將思政教育、人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)貫穿于整個(gè)教學(xué)全過(guò)程，幫助學(xué)生樹(shù)立宏觀的預(yù)防理念，提高預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)在今后職業(yè)生涯中的重要價(jià)值。因此，要幫助臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生明確學(xué)好預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要戰(zhàn)略意義，這樣才能更好地適應(yīng)新形勢(shì)對(duì)基層醫(yī)學(xué)人才的挑戰(zhàn)。
二、加大臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)課程整合，培養(yǎng)新型基層醫(yī)學(xué)人才
為了培養(yǎng)預(yù)防與診療、保健與康復(fù)等綜合服務(wù)能力為一體的新型“防治結(jié)合型”基層醫(yī)學(xué)人才，在“以健康為中心、預(yù)防為主、防治結(jié)合”思想指導(dǎo)下[4]，結(jié)合預(yù)防醫(yī)學(xué)課程在臨床專業(yè)的特點(diǎn)，加大臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)課程整合。針對(duì)臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，如對(duì)人類健康危害較大的心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)與代謝性疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病以及心理與精神障礙性疾病等，開(kāi)設(shè)基于案例的臨床與預(yù)防醫(yī)學(xué)交叉整合課程。根據(jù)我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)人員崗位能力的要求，適量增減、整合教學(xué)內(nèi)容，更好地體現(xiàn)宏觀和微觀的結(jié)合。適當(dāng)增加利用社會(huì)醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行初級(jí)衛(wèi)生保健，實(shí)施個(gè)人和群體的防病、保健等內(nèi)容；增加有關(guān)基層衛(wèi)生服務(wù)、健康宣教、健康促進(jìn)的內(nèi)容；增加應(yīng)對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的策略，以及各種新發(fā)傳染病的防治。課程內(nèi)容涵蓋各種慢性病的流行病學(xué)概況、病因及危險(xiǎn)因素、社會(huì)危害與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、早期診斷、多學(xué)科防治的融合，通過(guò)對(duì)診療技術(shù)、預(yù)防保健技術(shù)、保健康復(fù)技術(shù)和心理干預(yù)技術(shù)等方面的技術(shù)整合，達(dá)到綜合干預(yù)措施的目的。臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的課程整合更好地在課程教學(xué)中體現(xiàn)以“健康為中心、預(yù)防為主、防治結(jié)合”的理念，幫助學(xué)生樹(shù)立“醫(yī)生不僅要醫(yī)病，還要醫(yī)人，更要保護(hù)和促進(jìn)人類健康，預(yù)防疾病”的觀念[5]。高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后主要服務(wù)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，針對(duì)基層工作主要特點(diǎn)，教學(xué)應(yīng)以基層衛(wèi)生服務(wù)、新發(fā)傳染病控制、各種慢性疾病預(yù)防以及食品安全等為主，形成以崗位需求為導(dǎo)向的培養(yǎng)模式，更加符合“培養(yǎng)促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生”的宗旨。
三、強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)，改進(jìn)教學(xué)方法和手段
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中有關(guān)預(yù)防醫(yī)學(xué)的內(nèi)容體現(xiàn)在多個(gè)方面，很多內(nèi)容較抽象，對(duì)高職學(xué)生有一定難度。在教學(xué)中可以針對(duì)一些突發(fā)公共衛(wèi)生事件選取典型案例，激發(fā)學(xué)生興趣。講授事件相關(guān)基本理論，教學(xué)過(guò)程中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），鼓勵(lì)學(xué)生采用小組討論的方式，通過(guò)典型事件反映出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行分析與教學(xué)[6]。對(duì)于抽象的理論知識(shí)，如衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)，可以利用在線上直接教學(xué)，在教師引導(dǎo)下，讓學(xué)生發(fā)揮更多的主觀能動(dòng)性，從而快速掌握抽象的理論知識(shí)和方法，課后利用多種渠道及時(shí)布置練習(xí)以鞏固課堂知識(shí)，達(dá)到“教—學(xué)—做”一體化的教學(xué)方式。針對(duì)基層常見(jiàn)疾病健康教育和慢性疾病的管理，在教師指導(dǎo)下，鼓勵(lì)學(xué)生結(jié)合臨床知識(shí)對(duì)疾病進(jìn)行健康教育和預(yù)防，對(duì)糖尿病患者給予飲食指導(dǎo)、高血壓患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估及健康指導(dǎo)，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力、綜合分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。另外，可充分利用學(xué)院自身的實(shí)習(xí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，采用半理論半實(shí)踐的教學(xué)方式，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入社區(qū)，結(jié)合所學(xué)理論知識(shí)開(kāi)展社區(qū)實(shí)踐活動(dòng)，開(kāi)展健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、慢病管理等社區(qū)活動(dòng)。活動(dòng)中以學(xué)生為主體，自行設(shè)計(jì)方案，教師進(jìn)行適當(dāng)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和社會(huì)實(shí)踐能力，為學(xué)生今后進(jìn)入社區(qū)工作奠定基礎(chǔ)。除此之外，帶領(lǐng)學(xué)生積極開(kāi)展涉及家庭成員健康的臨床服務(wù)，讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到預(yù)防醫(yī)學(xué)在臨床職業(yè)規(guī)劃中的重要性[7]，依托臨床知識(shí)對(duì)社區(qū)開(kāi)展預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，更加深入地對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)防醫(yī)學(xué)的理念教育，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到預(yù)防醫(yī)學(xué)對(duì)家庭乃至社會(huì)的重要作用，培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)活動(dòng)能力和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力。利用課堂所學(xué)知識(shí)，依托學(xué)院大學(xué)生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目，開(kāi)展學(xué)生的科研創(chuàng)新力培養(yǎng)，鼓勵(lì)學(xué)生結(jié)合臨床知識(shí)、綜合預(yù)防知識(shí)及所學(xué)多學(xué)科的知識(shí)方法，自己參與選題，嘗試社會(huì)性比較強(qiáng)的健康管理和促進(jìn)內(nèi)容，再將課堂知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用。依靠省級(jí)或校級(jí)的科研項(xiàng)目資助，開(kāi)展設(shè)計(jì)性、綜合性調(diào)查研究和實(shí)驗(yàn)，并協(xié)助指導(dǎo)學(xué)生撰寫(xiě)相關(guān)綜述或調(diào)研性論文。鼓勵(lì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生參與專業(yè)教師的課題和項(xiàng)目，幫助學(xué)生進(jìn)行知識(shí)的轉(zhuǎn)化，讓學(xué)生體會(huì)和理解疾病預(yù)防的理念。
四、完善教學(xué)評(píng)估方法，注重學(xué)生素質(zhì)的全面發(fā)展
探索和建立形式多樣的、規(guī)范化的教學(xué)評(píng)估方法，注重知識(shí)與技能并重、理論與實(shí)踐結(jié)合的考核方法，考核學(xué)生的綜合能力。高職院校預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的考核方式大多以理論閉卷考核為主，平時(shí)課堂表現(xiàn)、單元測(cè)驗(yàn)和實(shí)踐分值占比較少[8]。對(duì)于基本理論、基本知識(shí)、基本技能的考核，采取題庫(kù)隨機(jī)選題的方式。平時(shí)進(jìn)行單元測(cè)試，使學(xué)生重視學(xué)習(xí)的過(guò)程。為了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的靈活運(yùn)用、綜合分析、語(yǔ)言表達(dá)等能力的掌握，適當(dāng)增加課堂的考核比例。適當(dāng)加大實(shí)踐內(nèi)容在課程考核中所占的比重，對(duì)于實(shí)踐技能考核，可通過(guò)案例分析、資料收集、調(diào)查報(bào)告撰寫(xiě)等方式進(jìn)行多方面考核。另外，開(kāi)設(shè)臨床專業(yè)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)和暑期社會(huì)實(shí)踐考核，以見(jiàn)習(xí)報(bào)告的形式作為實(shí)踐考核的一部分。課程的考核體制和方法，應(yīng)為課程全過(guò)程的評(píng)價(jià)，不僅評(píng)價(jià)學(xué)生的理論知識(shí)，而且評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、實(shí)踐技能等，從而對(duì)課程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。通過(guò)評(píng)價(jià)體制和方法的改革，使學(xué)生端正學(xué)習(xí)態(tài)度、注重平時(shí)知識(shí)的積累，更好地反映考核的公平性，讓學(xué)生在社會(huì)實(shí)踐中更加深刻地領(lǐng)會(huì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的專業(yè)內(nèi)涵，為提升今后的工作崗位能力和素質(zhì)要求做好準(zhǔn)備。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要大批實(shí)用型、技能型人才，高職臨床醫(yī)學(xué)生必須接受足夠的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育，將預(yù)防理念融入臨床醫(yī)學(xué)課程，強(qiáng)化、踐行預(yù)防為主觀念，樹(shù)立大健康、預(yù)防為主的思想，才能真正做到防治結(jié)合，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新時(shí)代條件下衛(wèi)生人才的要求。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)論文；論文寫(xiě)作；高校語(yǔ)文；教學(xué)方法
2014年，教育部頒布的《關(guān)于全面深化課程改革落實(shí)立德樹(shù)人根本任務(wù)的意見(jiàn)》提出了核心素養(yǎng)的概念，并明確了核心素養(yǎng)是：學(xué)生具備適應(yīng)終身發(fā)展和社會(huì)發(fā)展所需要的必備品格和關(guān)鍵能力。在此框架下形成研究產(chǎn)生的語(yǔ)文核心素養(yǎng)包括語(yǔ)言建構(gòu)與運(yùn)用、思維發(fā)展與提升、文化傳承與理解、審美鑒賞與創(chuàng)造。語(yǔ)文核心素養(yǎng)的構(gòu)建基于學(xué)生對(duì)語(yǔ)文知識(shí)的掌握和運(yùn)用，其中，寫(xiě)作能力是學(xué)生運(yùn)用語(yǔ)文知識(shí)的關(guān)鍵途徑，也是當(dāng)前學(xué)生適應(yīng)社會(huì)崗位的重要能力。［1］在高校醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐教學(xué)中，學(xué)生可能產(chǎn)生較多的感悟與理解，這些感悟可能對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和學(xué)生自身的能力的提升有著積極的促進(jìn)作用。然而，受限于學(xué)生表達(dá)能力和寫(xiě)作技巧的欠缺，部分學(xué)生難以準(zhǔn)確表達(dá)其感悟與理解，制約了學(xué)生的醫(yī)學(xué)研究能力的發(fā)展，隨著教育改革的逐漸深入，高校醫(yī)學(xué)院校對(duì)學(xué)生科研能力和寫(xiě)作能力的要求日益提高，不僅要求學(xué)生具備良好的醫(yī)學(xué)知識(shí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)當(dāng)具備良好的論文寫(xiě)作能力，要求高校語(yǔ)文教學(xué)應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展針對(duì)性教學(xué)，為學(xué)生論文寫(xiě)作奠定良好的基礎(chǔ)。
一、醫(yī)學(xué)生論文寫(xiě)作能力培養(yǎng)的意義
在高校語(yǔ)文教學(xué)中開(kāi)展醫(yī)學(xué)生論文寫(xiě)作教學(xué)，對(duì)于學(xué)生、學(xué)校和社會(huì)都具有積極的現(xiàn)實(shí)意義，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
（一）學(xué)生寫(xiě)作能力的發(fā)展
大學(xué)時(shí)期是人生學(xué)習(xí)的黃金階段，在此階段就注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的論文寫(xiě)作能力，對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是大有裨益的。因?yàn)樗麄冏鳛槲覈?guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)者，其寫(xiě)作能力直接關(guān)系到其文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量與質(zhì)量，從而對(duì)學(xué)生的職業(yè)生涯產(chǎn)生直接的影響。論文寫(xiě)作能力是醫(yī)學(xué)生必備的重要能力之一。醫(yī)學(xué)生只有具備了良好的論文寫(xiě)作能力，才能順利完成各種醫(yī)學(xué)文書(shū)，例如：實(shí)驗(yàn)報(bào)告、病例討論、調(diào)查報(bào)告、醫(yī)學(xué)會(huì)議紀(jì)要、畢業(yè)論文等［2］。而且就業(yè)后也難免需要撰寫(xiě)大量的病歷、完成科研論文。如果不具備論文寫(xiě)作能力，醫(yī)學(xué)生從上學(xué)到工作，無(wú)時(shí)不刻都會(huì)受到負(fù)面影響，從而阻礙個(gè)人的發(fā)展。正如科學(xué)家盧嘉錫說(shuō)：“一個(gè)只會(huì)創(chuàng)造，不會(huì)表達(dá)的人，不能算是一個(gè)真正合格的科學(xué)工作者。”因此，醫(yī)學(xué)論文的寫(xiě)作是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生科研能力一門(mén)重要的課程。通過(guò)學(xué)習(xí)，讓醫(yī)學(xué)生敢于動(dòng)筆、樂(lè)于動(dòng)筆，并掌握一定的寫(xiě)作方法，這對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，將會(huì)是一生的財(cái)富。當(dāng)前，文獻(xiàn)發(fā)表類型與數(shù)量也是評(píng)價(jià)醫(yī)生科研能力的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，是職稱評(píng)級(jí)和晉升的重要依據(jù)，通過(guò)在高校中開(kāi)展醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作教學(xué)，能夠?yàn)閷W(xué)生提供寫(xiě)作能力培養(yǎng)和發(fā)展的機(jī)會(huì)，促進(jìn)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作技巧，提高醫(yī)學(xué)生論文寫(xiě)作能力，從而將臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為可供參考的醫(yī)學(xué)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)學(xué)生自身知識(shí)的增長(zhǎng)與能力的提升。［3］
（二）高校教學(xué)質(zhì)量的提升
在新時(shí)代背景下，學(xué)生發(fā)表文獻(xiàn)質(zhì)量與數(shù)量是衡量高校教學(xué)質(zhì)量的重要參考依據(jù)，也是高校學(xué)術(shù)氛圍的重要體現(xiàn)，優(yōu)化高校語(yǔ)文醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作能力教學(xué)方法，能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)成果向高質(zhì)量論文的轉(zhuǎn)化，從而提高學(xué)校的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作能力的提高，一方面可以提高醫(yī)學(xué)生的科研能力，另一方面也可以啟迪他們的學(xué)術(shù)思想。這些學(xué)術(shù)思想是在大量的科研成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成并發(fā)展起來(lái)的，并且能通過(guò)論文的形式被不斷地探索與交流，相互啟迪，形成新的學(xué)術(shù)思想，以加快醫(yī)學(xué)院校的教育事業(yè)的新發(fā)展。醫(yī)學(xué)生論文的水平往往能夠體現(xiàn)出醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)水平。醫(yī)學(xué)生的論文寫(xiě)作能力高，學(xué)校是間接的受益者。因?yàn)閷W(xué)校是教育的場(chǎng)所，培養(yǎng)大批能創(chuàng)作出優(yōu)秀醫(yī)學(xué)論文的人才，這也是判斷學(xué)校真實(shí)實(shí)力的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。為適應(yīng)當(dāng)前中國(guó)高等教育高速發(fā)展的形勢(shì)，提升高校的教學(xué)質(zhì)量已是當(dāng)務(wù)之急了，所以學(xué)術(shù)論文仍然是檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量和水平的一個(gè)重要方式。
（三）實(shí)現(xiàn)研究成果對(duì)社會(huì)的反饋
高校既是知識(shí)傳承的陣地，也是科研體系的重要組成部分，醫(yī)學(xué)生不僅是知識(shí)的學(xué)習(xí)者，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的探索者，通過(guò)高校語(yǔ)文醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作教學(xué)的指導(dǎo)，能夠幫助學(xué)生將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)成果轉(zhuǎn)化為可傳播的知識(shí)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)學(xué)研究的積累與傳播，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的突破，以高質(zhì)量論文的形式實(shí)現(xiàn)對(duì)社會(huì)的反饋。醫(yī)學(xué)生是將來(lái)從事臨床及醫(yī)療工作的專門(mén)人才，他們通過(guò)不斷的實(shí)踐，積累出較多的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，這都是十分寶貴的，將這些經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)進(jìn)行科學(xué)的分析和總結(jié)，并以論文形式發(fā)表交流，才能發(fā)揮巨大的指導(dǎo)與借鑒作用，進(jìn)一步提高自己的科研和醫(yī)療水平，造福于人民。醫(yī)學(xué)科研工作者的寫(xiě)作能力高，社會(huì)也是根本的受益者。因?yàn)獒t(yī)學(xué)的發(fā)展必將推動(dòng)社會(huì)的發(fā)展。醫(yī)學(xué)論文質(zhì)量越高，對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)也就越大。醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作能力的培養(yǎng)是為寫(xiě)出高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)論文打基礎(chǔ)。所以高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)論文對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展的貢獻(xiàn)是不言而喻的，對(duì)人類社會(huì)的貢獻(xiàn)更是不可小覷的。
二、高校語(yǔ)文醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作教學(xué)方法研究
（一）合理應(yīng)用案例教學(xué)方法
案例教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，通過(guò)理論與實(shí)踐的有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)學(xué)生從感性認(rèn)識(shí)向理性認(rèn)識(shí)的發(fā)展。在醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作教學(xué)中，部分學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)論文的類型、結(jié)構(gòu)、類型等認(rèn)識(shí)不足，可能存在將研究論文與綜述論文混淆的問(wèn)題。在語(yǔ)文課堂教學(xué)中，教師通過(guò)案例教學(xué)的方式，將論文寫(xiě)作教學(xué)理論與教學(xué)案例有機(jī)結(jié)合起來(lái)，將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為具體的論文格式、要素，能夠加深學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作的理解。［4］案例教學(xué)法起源于20世紀(jì)20年代的美國(guó)商學(xué)課程，通過(guò)選取真實(shí)的案例來(lái)提高課程的應(yīng)用性和實(shí)踐價(jià)值，在解說(shuō)案例的過(guò)程中，學(xué)生逐漸掌握將理論與實(shí)踐結(jié)合起來(lái)的技能。例如，在醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作中，普遍要求表格采用“三線表”格式，通過(guò)案例教學(xué)方法，學(xué)生能夠直觀地了解三線表格式設(shè)置技巧，有助于提高課堂教學(xué)效率。在案例教學(xué)應(yīng)用中，教師應(yīng)注意教學(xué)案例選擇的科學(xué)性、代表性，圍繞學(xué)生寫(xiě)作能力發(fā)展和課堂教學(xué)要求而選擇教學(xué)案例，盡量避免選擇界限不清、容易混淆的文獻(xiàn)資料，提高學(xué)生對(duì)論文寫(xiě)作技巧的掌握。
（二）對(duì)比教學(xué)方法，明確不同類型醫(yī)學(xué)論文區(qū)別
根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)劃分，醫(yī)學(xué)論文可分為不同的類型，例如，按文獻(xiàn)資料來(lái)源劃分，醫(yī)學(xué)論文分為原著論文和編著論文；按寫(xiě)作目的劃分，醫(yī)學(xué)論文分為學(xué)術(shù)論文和學(xué)位論文；按學(xué)科和課題性質(zhì)劃分，醫(yī)學(xué)論文可分為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論文、臨床醫(yī)學(xué)論文、預(yù)防醫(yī)學(xué)論文和康復(fù)醫(yī)學(xué)論文。不同目的、類型的論文，其寫(xiě)作要求和內(nèi)容存在較大的差異。例如，原著論文是作者開(kāi)展的實(shí)驗(yàn)研究、臨床觀察、調(diào)查報(bào)告、病例報(bào)告、病例討論等，是作者的第一手資料（即直接資料）。而編著論文則是根據(jù)已發(fā)表的文獻(xiàn)資料進(jìn)行收集、整合、闡述，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)某一領(lǐng)域、專題研究成果的梳理，即以間接資料為主，屬于第三次文獻(xiàn)。為了明確其中的差別，避免學(xué)生出現(xiàn)混淆的問(wèn)題，在課堂教學(xué)中，高校教師可采用對(duì)比教學(xué)的方法，收集具有代表性的教學(xué)案例，并在課堂上進(jìn)行展示，組織學(xué)生觀察、討論不同類型醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作之間的差別，從而使學(xué)生掌握不同類型論文寫(xiě)作要點(diǎn)，促進(jìn)高校醫(yī)學(xué)論文規(guī)范化。
（三）強(qiáng)化寫(xiě)作訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生寫(xiě)作能力
寫(xiě)作實(shí)踐是鞏固和提升學(xué)生寫(xiě)作能力的主要途徑之一，在高校語(yǔ)文寫(xiě)作教學(xué)中，教師不僅要講解醫(yī)學(xué)論文要素和格式要求，還應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展論文仿寫(xiě)訓(xùn)練，鞏固學(xué)生對(duì)論文寫(xiě)作知識(shí)的掌握。在具體實(shí)踐中，教師可結(jié)合醫(yī)學(xué)生專業(yè)方向搜集相關(guān)文獻(xiàn)資料，為學(xué)生提供必要的數(shù)據(jù)，由學(xué)生自行搜集相關(guān)參考文獻(xiàn)，并進(jìn)行仿寫(xiě)訓(xùn)練。為了督促學(xué)生盡快完成，教師應(yīng)與學(xué)生約定寫(xiě)作時(shí)限，學(xué)生完成仿寫(xiě)后以Word文檔的形式交給教師。教師應(yīng)研究、歸類學(xué)生寫(xiě)作訓(xùn)練中存在的突出問(wèn)題，并在下一節(jié)課中進(jìn)行集中講解，實(shí)現(xiàn)論文寫(xiě)作教學(xué)的良性發(fā)展。要想提高學(xué)生的寫(xiě)作能力，必須加強(qiáng)作文講評(píng)和指導(dǎo)。講評(píng)每周至少進(jìn)行一次，以一項(xiàng)內(nèi)容或一個(gè)題目為準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)片段仿寫(xiě)訓(xùn)練，之后對(duì)優(yōu)秀和最差的文章進(jìn)行交流，并自評(píng)和互評(píng)，明確學(xué)習(xí)什么，改正什么，使之共同提高。
（四）結(jié)合崗位需求，開(kāi)展情境教學(xué)
情境教學(xué)法是指在教學(xué)過(guò)程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設(shè)具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動(dòng)具體的場(chǎng)景，以引起學(xué)生一定的態(tài)度體驗(yàn)，從而幫助學(xué)生理解教材，并使學(xué)生得到發(fā)展的教學(xué)方法。新時(shí)代，醫(yī)學(xué)生只有不斷適應(yīng)崗位要求才能獲得更好的發(fā)展，這其中包括病例分析、調(diào)查報(bào)告、臨床觀察等資料寫(xiě)作。因此，為了幫助學(xué)生快速適應(yīng)崗位要求，教師可根據(jù)學(xué)生專業(yè)情況，精心設(shè)計(jì)寫(xiě)作情境，組織學(xué)生討論、研究病例報(bào)告、分析等資料包括哪些要素和闡述方式，并以此作為課堂作業(yè)，由學(xué)生討論完成論文框架結(jié)構(gòu)。在此過(guò)程中，教師應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膯l(fā)和點(diǎn)評(píng)，從而加強(qiáng)學(xué)生綜合分析、處理信息的能力，滿足醫(yī)生崗位要求。
三、結(jié)語(yǔ)
新時(shí)代背景下，醫(yī)學(xué)論文寫(xiě)作是醫(yī)學(xué)生必備的能力之一，學(xué)生寫(xiě)作能力的形成與發(fā)展對(duì)自身、學(xué)校和社會(huì)都有著積極的作用，高校語(yǔ)文教師應(yīng)注重教學(xué)觀念的探索與發(fā)展，不斷創(chuàng)新教學(xué)方法，提高高校語(yǔ)文寫(xiě)作教學(xué)的針對(duì)性、有效性，滿足學(xué)生論文寫(xiě)作能力培養(yǎng)要求和就業(yè)發(fā)展要求，為社會(huì)培養(yǎng)更多高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻(xiàn)
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1培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的必要性
1.1培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，適應(yīng)我國(guó)衛(wèi)生改革的方向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展是我國(guó)衛(wèi)生改革的方向之一，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生，將會(huì)越來(lái)越多地從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，他們不僅是疾病的診斷與治療者；同時(shí)，也在疾病預(yù)防與控制的第一線，應(yīng)該了解健康危險(xiǎn)因素與促進(jìn)因素，具備保護(hù)和增進(jìn)人群健康的知識(shí)與技能。醫(yī)學(xué)教育作為為社會(huì)培養(yǎng)衛(wèi)生人才的主要方式與途徑，其人才培養(yǎng)模式，教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式，必須與社會(huì)需求相結(jié)合，適應(yīng)社會(huì)衛(wèi)生發(fā)展的需要。預(yù)防醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的重要課程，主要教學(xué)目的是通過(guò)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)，培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和健康促進(jìn)等綜合素質(zhì)，形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀[3]。預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分，是衡量預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)。臨床醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，直接影響到醫(yī)學(xué)畢業(yè)生從事社區(qū)衛(wèi)生工作和全科醫(yī)療的質(zhì)量。1.2培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，有利于彌合臨床醫(yī)學(xué)教育與預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的裂痕我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育與預(yù)防醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)期存在分離狀態(tài)，2003年SARS流行的防控，凸顯了這種醫(yī)學(xué)教育分離的缺陷，防治實(shí)踐表明，大量臨床醫(yī)生缺乏群體預(yù)防的觀念與群體預(yù)防的實(shí)踐能力；而預(yù)防醫(yī)學(xué)醫(yī)生又缺乏診斷與治療病人的經(jīng)驗(yàn)與能力。培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，有利于彌合臨床醫(yī)學(xué)教育與預(yù)防醫(yī)學(xué)教育的裂痕，是培養(yǎng)能防能治實(shí)用性醫(yī)學(xué)人才的重要途徑。臨床醫(yī)學(xué)生接受了良好的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐訓(xùn)練，具備預(yù)防醫(yī)學(xué)背景，他們能夠熟悉和了解預(yù)防醫(yī)學(xué)工作環(huán)境、工作模式、工作方法和工作對(duì)象，從而將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)與預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)，更好的為人群健康服務(wù)。
2臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)現(xiàn)狀
我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)主要以“三大衛(wèi)生”（勞動(dòng)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生）和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)為主要內(nèi)容的教學(xué)模式，采用的是《預(yù)防醫(yī)學(xué)》規(guī)劃教材。長(zhǎng)期以來(lái)，在傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響下，人們對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)沒(méi)有興趣，缺乏足夠的重視。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，許多院校僅僅局限于實(shí)驗(yàn)教學(xué)，培養(yǎng)預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)操作技能，而且存在內(nèi)容陳舊、形式單一、教學(xué)方法和手段落后等缺點(diǎn)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的社區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，主要是帶學(xué)生去工廠現(xiàn)場(chǎng)參觀，見(jiàn)習(xí)為主，并未將預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)落實(shí)到實(shí)處，對(duì)提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力幫助不大。
3提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)能力的探討
3.1建立臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)由于對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)教學(xué)重視程度不夠，其實(shí)踐教學(xué)基地以臨床教學(xué)醫(yī)院為主，很少考慮到建立預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，這種現(xiàn)象對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力極其不利，因此建立穩(wěn)定、長(zhǎng)期合作的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，是提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的前提。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，不僅要包含各級(jí)疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督局等預(yù)防醫(yī)學(xué)專門(mén)機(jī)構(gòu)，而且還應(yīng)包含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣，一方面能提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)專門(mén)實(shí)踐能力；另一方面，通過(guò)接觸基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，更早的了解社區(qū)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求，全面提高預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力。3.2建立一支“雙師型”教師隊(duì)伍預(yù)防醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，必須具備一支理論知識(shí)扎實(shí)、實(shí)踐能力和經(jīng)驗(yàn)較強(qiáng)的教師隊(duì)伍作保證。只有這樣，臨床醫(yī)學(xué)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，才能得到良好的指導(dǎo)，才能提高預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐的質(zhì)量。除此之外，臨床醫(yī)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)，還應(yīng)聘請(qǐng)一部分實(shí)踐基地的兼職教師幫助指導(dǎo)。兼職教師一方面對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)日常實(shí)踐工作更為熟悉，另一方面，臨床醫(yī)學(xué)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中和他們接觸更為頻繁，可以隨時(shí)解決臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。3.3調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參與預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐的熱情由于受傳統(tǒng)觀念影響，大多臨床醫(yī)學(xué)生不愿意和主動(dòng)參與預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，他們認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)與今后的工作關(guān)系不大。由于缺乏主動(dòng)參與的興趣，臨床醫(yī)學(xué)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)往往采取應(yīng)付的態(tài)度，使實(shí)踐活動(dòng)流于形式，缺乏質(zhì)量。因而調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參與預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)的熱情顯得尤為重要。我們認(rèn)為，一方面教師要通過(guò)教育使臨床醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到，由于人群衛(wèi)生服務(wù)需求的變化，未來(lái)的醫(yī)生不僅是疾病的診斷與治療者，而且是集預(yù)防、保健和康復(fù)多方面專業(yè)知識(shí)的復(fù)合型人才，只有這樣，才能適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的社會(huì)需求。另一方面，在預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，不斷創(chuàng)新和改革預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐內(nèi)容、實(shí)踐方式等，使之盡量符合臨床醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)。3.4參與預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐工作，提高疾病預(yù)防控制的能力與知識(shí)臨床醫(yī)學(xué)生在預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地，可以參與居民健康體檢，社區(qū)衛(wèi)生宣傳和計(jì)劃免疫等各種具體實(shí)踐工作[4]。通過(guò)參與日常實(shí)踐活動(dòng)，臨床醫(yī)學(xué)生不僅提高了疾病預(yù)防控制的能力與知識(shí)；更重要的是較早的了解社會(huì)，接觸居民，了解社會(huì)人群的衛(wèi)生服務(wù)需求，增強(qiáng)日后學(xué)習(xí)的針對(duì)性、主動(dòng)性和適應(yīng)性；此外，臨床醫(yī)學(xué)生較早的接觸社會(huì)人群，對(duì)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的愛(ài)心、奉獻(xiàn)精神、提高醫(yī)德水平也有幫助。3.5開(kāi)展專題調(diào)查，提高臨床醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)科研能力科研活動(dòng)是一項(xiàng)智力和實(shí)踐活動(dòng)的綜合體現(xiàn)，作為學(xué)生，一般而言，大多具有參與科研活動(dòng)的熱情與興趣。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置中，很多院校主要是以提高臨床知識(shí)和技能的課程為主，與臨床科研相關(guān)的課程如流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等教學(xué)時(shí)數(shù)較少，臨床醫(yī)學(xué)生較少接受臨床科研思維和科研方法的訓(xùn)練。預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)，是提高臨床醫(yī)學(xué)生科研水平非常好的途徑，在預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，設(shè)置專題調(diào)查內(nèi)容如健康普查、疾病篩查、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查等專項(xiàng)調(diào)查活動(dòng)，讓臨床醫(yī)學(xué)生熟悉入戶調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和問(wèn)卷調(diào)查等醫(yī)學(xué)科研的基本調(diào)查方法，進(jìn)行項(xiàng)目設(shè)計(jì)、資料收集、資料整理、資料處理和論文撰寫(xiě)等科學(xué)研究的基本程序，對(duì)于提高臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力意義重大。
作者：張曉方 單位：長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院
造成這一系列問(wèn)題的重要原因之一就在于，在人才培養(yǎng)過(guò)程中一味強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的灌輸和考核，忽略了學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，造成專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)與社會(huì)需求嚴(yán)重脫節(jié)。從專業(yè)性和實(shí)踐性上來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)應(yīng)該被定位為應(yīng)用型專業(yè)。
尤其是本科層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)，不應(yīng)以學(xué)術(shù)型和研究型人才培養(yǎng)為目的，而應(yīng)定位于實(shí)踐型、應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，以滿足社會(huì)需求為專業(yè)發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)化學(xué)生的相關(guān)理論知識(shí)的應(yīng)用能力與實(shí)踐能力。其中，實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要途徑。然而現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)教學(xué)模式長(zhǎng)期存在重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象，多數(shù)院校至今仍主要側(cè)重于書(shū)本理論知識(shí)的傳授，實(shí)踐教學(xué)極為薄弱。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題。
1.1 缺乏實(shí)踐操作能力強(qiáng)的專業(yè)教師、實(shí)操指導(dǎo)性強(qiáng)的教材和模擬軟件。
（1）缺乏具有較強(qiáng)實(shí)踐能力的專業(yè)教師。
首先，目前大部分醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教師都是“從學(xué)校到學(xué)校”。由于目前的就業(yè)問(wèn)題嚴(yán)峻，很多醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的畢業(yè)生都選擇通過(guò)繼續(xù)深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。
因此，這些教師是沒(méi)有在專業(yè)實(shí)際部門(mén)工作的經(jīng)歷或?qū)嵺`的，雖然具有很高的專業(yè)理論水平，但是實(shí)踐領(lǐng)會(huì)與操作能力則明顯不足。在這方面，國(guó)外政界和教育教師界人力資源的自由流動(dòng)為專業(yè)教育實(shí)踐環(huán)節(jié)的師資問(wèn)題提供了較好的解決通道。[1]而在我國(guó)，由于體制原因、學(xué)歷要求等，有實(shí)踐能力的人才或有政策實(shí)踐的專家由于沒(méi)有高學(xué)歷而無(wú)法從教。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的交叉性造成了教師專業(yè)能力與實(shí)踐教學(xué)需要存在一定的差距。醫(yī)療保險(xiǎn)需要教師既具有扎實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)，又具有深厚的醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)。而某些院校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教師主要來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這些教師有著深厚的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但只有少數(shù)教師有過(guò)保險(xiǎn)公司實(shí)踐經(jīng)歷，多數(shù)教師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)了解有限，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；另一個(gè)極端是，專業(yè)教師都來(lái)自于金融保險(xiǎn)專業(yè)，有著深厚的金融保險(xiǎn)學(xué)功底但缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這些教師都很難將醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)有效結(jié)合。
（2）缺乏實(shí)踐性較強(qiáng)的專業(yè)教材和模擬軟件。
目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的核心課程中一般涵蓋了保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、社會(huì)保障學(xué)、人身保險(xiǎn)學(xué)、健康保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)院管理等課程。這些課程教材數(shù)量多，更新速度快，但是偏重于理論知識(shí)的介紹和管理?xiàng)l例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實(shí)務(wù)”，但是實(shí)務(wù)部分一般僅陳述某省市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策或者某商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的條例、細(xì)則，缺乏實(shí)際操作內(nèi)容的介紹和指導(dǎo)，缺乏相關(guān)案例的討論啟示與實(shí)踐延伸。
此外，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)在許多高校并未配備實(shí)驗(yàn)室或者與其他專業(yè)共用實(shí)驗(yàn)室，并且各大高校在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)操模擬軟件的引進(jìn)和開(kāi)發(fā)方面投入過(guò)少。
1.2 缺乏專業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地。
由于醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的特殊性，其專業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地的建設(shè)顯得尤為重要。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論教學(xué)體系發(fā)展較為完善，而實(shí)踐教育教學(xué)體系建設(shè)卻顯得有些力不從心，其主要表現(xiàn)就是缺乏專業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地。學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識(shí)后無(wú)法在實(shí)踐中得到進(jìn)一步的認(rèn)知和領(lǐng)會(huì)，這是各大高校普遍面臨的問(wèn)題。專業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地的匱乏造成了培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生理論知識(shí)水平和實(shí)際操作能力、理性認(rèn)知和感性了解與實(shí)際情況存在較大差異，從而造成培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生無(wú)法較快地適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展和需求。
1.3 實(shí)踐課程設(shè)置層次不清、實(shí)踐內(nèi)容缺乏連貫性和遞進(jìn)性實(shí)踐課程教學(xué)是一個(gè)完整的過(guò)程，必須按照教學(xué)發(fā)展的規(guī)律循序漸進(jìn)地開(kāi)展組織實(shí)踐教學(xué)，為學(xué)生提供相互承接、相互聯(lián)系的實(shí)踐課程。然而，現(xiàn)在部分高校開(kāi)設(shè)的實(shí)踐課程沒(méi)有統(tǒng)一的、相互聯(lián)系的、遞進(jìn)的、完整的實(shí)踐計(jì)劃和安排，造成教學(xué)混亂的局面，實(shí)踐課程教育的重點(diǎn)容易被學(xué)生和教師忽視，造成實(shí)踐課程被“混著過(guò)”，這些不利于實(shí)踐課程核心價(jià)值的體現(xiàn)和拓展，進(jìn)一步造成了學(xué)生應(yīng)付實(shí)踐課、教師胡亂安排實(shí)踐課的現(xiàn)象。[2]為了進(jìn)一步培養(yǎng)符合市場(chǎng)要求的復(fù)合型人才，各大高校紛紛開(kāi)設(shè)與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的實(shí)踐課程，如去醫(yī)院醫(yī)保科、商業(yè)保險(xiǎn)公司等實(shí)操性實(shí)習(xí)單位熟悉相關(guān)專業(yè)崗位的職責(zé)及辦事流程，開(kāi)展醫(yī)保政策實(shí)操手冊(cè)的學(xué)習(xí)，進(jìn)行
數(shù)據(jù)處理軟件的上機(jī)實(shí)驗(yàn)等。而這一類的實(shí)驗(yàn)操作課程由于沒(méi)有統(tǒng)一、完整的教學(xué)安排，大部分支離破碎、流于形式，實(shí)際教學(xué)質(zhì)量并不高，也未達(dá)到預(yù)期的目的。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的設(shè)計(jì)思路。
2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)應(yīng)具備的條件。
（1）“雙師”隊(duì)伍建設(shè)。
醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)不僅僅是理論知識(shí)的傳授，同時(shí)包括對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)。因此，要求授課教師既精通醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)又要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品分析、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)核保理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品營(yíng)銷等。然而，由于教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的雙重壓力，一般的專職教師很難達(dá)到這樣的要求。所以，在師資配備時(shí)，可以考慮安排“雙師”教學(xué)，即醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論課程部分由專業(yè)教師承擔(dān)，而實(shí)訓(xùn)教學(xué)，尤其是課外實(shí)訓(xùn)教學(xué)部分由保險(xiǎn)公司相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)。[3]“雙師”教學(xué)既有利于專業(yè)教師專心負(fù)責(zé)和深化理論教學(xué)、從而減輕壓力，也有利于讓學(xué)生接受一線專業(yè)人員最直接、最權(quán)威的指導(dǎo)，親身體驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作流程，加強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力，避免出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，各院校要考慮培養(yǎng)具有“雙師”特征的專業(yè)教師。例如，將現(xiàn)有的專業(yè)教師分批送到相關(guān)崗位去接受一定時(shí)間的培訓(xùn)，回校后便可勝任醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)相關(guān)課內(nèi)實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展，同時(shí)也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。
（2）實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)可以充分利用現(xiàn)有資源，建立校內(nèi)實(shí)踐基地和校外實(shí)習(xí)基地。在校內(nèi)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有資源的整合利用，建立包括實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室、多媒體教室等，進(jìn)行崗位模擬、現(xiàn)場(chǎng)討論、計(jì)算機(jī)模擬操作等教學(xué)。在校外，各大高校應(yīng)當(dāng)積極與企事業(yè)單位（如醫(yī)院醫(yī)保科、政府醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司等）、民間團(tuán)體（如醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等）合作，將其建設(shè)為長(zhǎng)期實(shí)踐基地，定期組織學(xué)生去參觀、學(xué)習(xí)和交流，從而提高學(xué)生的社會(huì)實(shí)物參與度和社會(huì)問(wèn)題認(rèn)知程度。另外，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)企事業(yè)單位，了解相關(guān)單位在未來(lái)發(fā)展的知識(shí)需求和人才需求，根據(jù)市場(chǎng)需要培育滿足企業(yè)發(fā)展目標(biāo)與學(xué)生發(fā)展目標(biāo)的人才。此外還應(yīng)加強(qiáng)與外界交流，建立多種渠道，及時(shí)為專業(yè)學(xué)生提供更全面的市場(chǎng)信息和社會(huì)信息，以便學(xué)生在大學(xué)四年的時(shí)光里做出更好的安排和計(jì)劃。
（3）實(shí)踐教學(xué)資料的準(zhǔn)備。
實(shí)踐教學(xué)需要有與之相配套的實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材、實(shí)踐模擬操作軟件等資料。體現(xiàn)出各部分實(shí)踐教學(xué)的目的和要求、實(shí)踐的方式及手段、實(shí)踐教學(xué)效果的考核和評(píng)價(jià)辦法。根據(jù)需要編制實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材一部，教學(xué)軟件可以通過(guò)外購(gòu)或其他途徑取得。
2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的形式。
（1）課堂實(shí)踐教學(xué)。
醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科課堂實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論和基本制度兩個(gè)部分。在介紹基本理論知識(shí)時(shí)，由于側(cè)重于對(duì)基本理論知識(shí)的理解，可以采用案例討論的形式進(jìn)行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進(jìn)行；在基本制度運(yùn)用階段，其實(shí)踐內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于加深學(xué)生對(duì)基本制度的理解以及實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。這部分內(nèi)容著重培養(yǎng)學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力、動(dòng)手操作能力等基本的工作能力。因此，在內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)能夠體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)職位的特點(diǎn)。可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)的職位設(shè)計(jì)實(shí)踐內(nèi)容，在實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用模擬實(shí)際職位手工操作與軟件操作相結(jié)合的方式進(jìn)行。[4]具體做法是：提供固定場(chǎng)所建立模擬職場(chǎng)和實(shí)訓(xùn)室，引進(jìn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理制度進(jìn)行課堂教學(xué)企業(yè)化管理試點(diǎn)，裝備模擬保險(xiǎn)流程各環(huán)節(jié)的專業(yè)教學(xué)軟件。
（2）校園實(shí)踐教學(xué)。
在學(xué)校模擬保險(xiǎn)企業(yè)等開(kāi)展有關(guān)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的保險(xiǎn)文化和職業(yè)素養(yǎng)。組織辯論會(huì)、演講會(huì)等，訓(xùn)練學(xué)生的口語(yǔ)表達(dá)能力、公關(guān)能力，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)意識(shí)和吃苦耐勞精神，增強(qiáng)學(xué)生獨(dú)立處理問(wèn)題和適應(yīng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)能力。通過(guò)各種公開(kāi)和內(nèi)部的勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)知識(shí)競(jìng)賽，普及相關(guān)知識(shí)。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。[5]還可以組織專業(yè)學(xué)生在校內(nèi)向同學(xué)開(kāi)展大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策咨詢服務(wù)。
科研和創(chuàng)新活動(dòng)是本科教育的重要組成部分。科技競(jìng)賽也是醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的一種形式，是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新教育的有效載體，是展現(xiàn)高校教育教學(xué)質(zhì)量的平臺(tái)。[6]科技競(jìng)賽特別是國(guó)家教育部等主辦的學(xué)科競(jìng)賽，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)建設(shè)和教學(xué)改革，促進(jìn)教學(xué)與科研的結(jié)合，促進(jìn)素質(zhì)教育的實(shí)施，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、協(xié)作精神和理論聯(lián)系實(shí)際能力等諸多方面具有積極意義。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)要倡導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生積極參與“挑戰(zhàn)杯”、“新苗計(jì)劃”、“未來(lái)學(xué)術(shù)之星”等校級(jí)大學(xué)生科研課題、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計(jì)劃大賽等各類科研比賽項(xiàng)目。
（3）社會(huì)實(shí)踐教學(xué)。
校外綜合實(shí)習(xí)部分結(jié)合學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)進(jìn)行。
目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)社會(huì)實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)實(shí)踐未受到足夠的重視。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)課程是專業(yè)工作的需要，但實(shí)際教學(xué)中總認(rèn)為知道一些臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)即夠用，忽視臨床操作技能訓(xùn)練。因此，作為一個(gè)完整的校外實(shí)踐，醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)是必不可少的。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科的社會(huì)實(shí)踐部分應(yīng)建立醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)和保險(xiǎn)公司、醫(yī)保部門(mén)“雙實(shí)習(xí)”制度。[7]社會(huì)實(shí)踐教學(xué)的具體做法是：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的課程特點(diǎn)可以選擇醫(yī)院、醫(yī)保中心、商業(yè)保險(xiǎn)公司作為其校外實(shí)習(xí)基地，由實(shí)習(xí)單位教師指導(dǎo)學(xué)生從事具體的工作。其內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的基本理論和基本技能，一般按照實(shí)際的工作程序安排實(shí)習(xí)的內(nèi)容，以鍛煉學(xué)生各方面的能力為主，具體內(nèi)容和程序可與實(shí)習(xí)基地教師合作確定。力求使學(xué)生在實(shí)習(xí)期間有良好的實(shí)習(xí)效果，獲得實(shí)習(xí)單位好評(píng)，為畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)后直接與實(shí)習(xí)單位簽約就業(yè)。
（4）各實(shí)踐環(huán)節(jié)可以相互聯(lián)系、相互滲透。
實(shí)踐教學(xué)課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)和計(jì)劃，按照不同年級(jí)學(xué)生的能力特點(diǎn)和專業(yè)知識(shí)水平進(jìn)行安排，可將醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論教學(xué)環(huán)節(jié)、實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文緊密結(jié)合起來(lái)。通過(guò)專業(yè)認(rèn)知實(shí)踐、課程實(shí)踐教學(xué)、獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課、專業(yè)課題調(diào)研課、相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等形式，開(kāi)展課內(nèi)外相關(guān)實(shí)習(xí)課程，課程內(nèi)容層層遞進(jìn)、相互聯(lián)系，形成整個(gè)專業(yè)實(shí)習(xí)課程整體流程，培養(yǎng)出實(shí)操能力強(qiáng)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、專業(yè)與市場(chǎng)對(duì)口的學(xué)生。[8]
1）理論課程與實(shí)踐結(jié)合。如《社會(huì)調(diào)查方法》這門(mén)課主要由操作性和綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目組成。綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目要求學(xué)生完成一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)課題，主要目的是運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的熱點(diǎn)問(wèn)題，設(shè)計(jì)問(wèn)卷并進(jìn)行
統(tǒng)計(jì)分析。每學(xué)期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學(xué)生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設(shè)計(jì)問(wèn)卷、發(fā)放和回收問(wèn)卷、做統(tǒng)計(jì)分析，最后撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。
2）畢業(yè)論文與實(shí)踐的結(jié)合。如：承擔(dān)了校級(jí)科研項(xiàng)目的同學(xué)，由于有科研項(xiàng)目任務(wù)，因此會(huì)組織其他學(xué)生作為小組成員，利用暑期或平時(shí)的實(shí)踐課程進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出有針對(duì)性的問(wèn)題和對(duì)策，最終各位小組成員完成這個(gè)項(xiàng)目的子課題并分別作為各自畢業(yè)論文的選題，從而較為成功地將學(xué)生科研與畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文有機(jī)結(jié)合起來(lái)。
2.3 對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。
對(duì)課程的考核應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)理論知識(shí)的掌握和綜合素質(zhì)的提高兩個(gè)方面。可以結(jié)合課堂內(nèi)外的教學(xué)采用“過(guò)程評(píng)價(jià)+考試考核”綜合評(píng)價(jià)模式，考試考核學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本制度的掌握情況，其中過(guò)程評(píng)價(jià)主要對(duì)學(xué)生活動(dòng)過(guò)程中綜合表現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以根據(jù)具體的內(nèi)容建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。在評(píng)價(jià)過(guò)程中，可以選擇相鄰兩屆學(xué)生的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以此來(lái)評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。
3 結(jié)語(yǔ)。
一個(gè)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教體系應(yīng)包括實(shí)踐教學(xué)條件、形式和評(píng)價(jià)，而開(kāi)展該專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的研究，將有益于全面實(shí)現(xiàn)專業(yè)教學(xué)目標(biāo)體系，并為教學(xué)條件和實(shí)踐管理提供較為具體的科學(xué)指導(dǎo)。充分挖掘醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)展實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容在整個(gè)教學(xué)計(jì)劃中的比重，進(jìn)一步完善實(shí)踐教學(xué)體系，使課堂實(shí)踐教學(xué)、校園實(shí)踐教學(xué)、社會(huì)實(shí)踐教學(xué)相互補(bǔ)充，形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的有機(jī)的整體，為學(xué)生能力的拓展和將來(lái)的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。
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[6] 俞彤，劉霖葉，等。醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)培養(yǎng)模式分析[J].經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2010（7）：259-360.
摘要：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)教育提供了一種全新的視角。在全科醫(yī)學(xué)教育中，引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，有助于培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力和自我教育能力，提高其綜合素質(zhì)，為其成長(zhǎng)為優(yōu)秀的全科醫(yī)師打好基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；全科醫(yī)學(xué)；人才培養(yǎng)
1國(guó)內(nèi)外轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)
轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)目前在國(guó)內(nèi)外均受到廣泛的關(guān)注，已成為國(guó)際上醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)新的熱點(diǎn)，它與個(gè)性化醫(yī)學(xué)與可預(yù)測(cè)性醫(yī)學(xué)一同構(gòu)成了系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完整體系。目前，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已逐漸成為全球醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展趨勢(shì)。美國(guó)已經(jīng)在上百所大學(xué)建立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，目前我國(guó)多所知名大學(xué)和研究機(jī)構(gòu)都成立了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心。通過(guò)這些大學(xué)和研究機(jī)構(gòu)的不懈努力，當(dāng)前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在我國(guó)已取得了巨大的成功，產(chǎn)生了如血管成形術(shù)、重組人生長(zhǎng)激素以及支架置入術(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的影響等重大成果［3］。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究打破了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)及藥物研發(fā)之間固有的屏障，縮短了從實(shí)驗(yàn)室到臨床的過(guò)程，使患者直接受益于科技，更快速地推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。同時(shí)，與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)有關(guān)的學(xué)術(shù)期刊也如同雨后春筍般涌現(xiàn)出來(lái)，《轉(zhuǎn)化研究》《轉(zhuǎn)化腫瘤研究》《干細(xì)胞轉(zhuǎn)化研究》《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》《美國(guó)轉(zhuǎn)化研究雜志》……特別是《科學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)》，創(chuàng)刊僅幾年影響因子就飆升至15分以上。另外，許多綜合性學(xué)術(shù)期刊也紛紛開(kāi)設(shè)了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專欄，出版刊登了大量的關(guān)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究性論文，充分反映出學(xué)術(shù)界對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的重視。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究成果也源源不斷的涌現(xiàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)臨床工作起到了很好的推進(jìn)作用，同時(shí)這一現(xiàn)象反過(guò)來(lái)對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展進(jìn)步也起到了積極的影響。
2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式為醫(yī)學(xué)高等教育帶來(lái)啟迪
如今，盡管在我國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)日益受到重視，但它對(duì)于大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校來(lái)說(shuō)仍然不過(guò)是一個(gè)時(shí)髦的名詞。雖然近些年很多醫(yī)學(xué)院校在基礎(chǔ)研究方面取得了豐富的成果，不少醫(yī)院也由傳統(tǒng)的“臨床型醫(yī)院”轉(zhuǎn)型為“研究型醫(yī)院”。但這些辛辛苦苦取得的寶貴科研成果卻極少能對(duì)臨床工作起到有用的推動(dòng)、支持作用。另一方面，醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)高等專門(mén)人才，雖然在校期間比其他專業(yè)的學(xué)生花更長(zhǎng)的時(shí)間學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，但是當(dāng)他們走出校門(mén)后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍不能很好地學(xué)以致用。究其原因是我國(guó)的醫(yī)學(xué)高等教育或多或少在基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐應(yīng)用之間缺乏有效的銜接，換句話說(shuō)，即基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐之間沒(méi)有良好的交流、促進(jìn)的機(jī)制，導(dǎo)致基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐脫節(jié)。從事基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)或基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究的人員往往著眼于做實(shí)驗(yàn)、，而對(duì)其發(fā)表的成果能否真正對(duì)臨床工作起到作用不夠關(guān)心；與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者由于忙于臨床工作，對(duì)最新的研究進(jìn)展缺乏了解，這種情況也反過(guò)來(lái)制約了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的快速發(fā)展。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)提倡的是基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用主動(dòng)的、互相促進(jìn)的交流模式，切中了現(xiàn)今醫(yī)學(xué)高等教育的弊端。在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的引導(dǎo)下，讓醫(yī)學(xué)生樹(shù)立基礎(chǔ)研究的最終目的是幫助臨床工作者更好地實(shí)踐，是對(duì)臨床工作中發(fā)現(xiàn)、提出的問(wèn)題的有效反應(yīng)；而臨床工作人員也要學(xué)習(xí)在工作中提出問(wèn)題，為實(shí)驗(yàn)室研究提供前瞻性的、新的科研問(wèn)題，這樣可以使基礎(chǔ)研究和臨床工作很好地服務(wù)于對(duì)方［4－7］，有利于創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，也有利于復(fù)合型人才的培養(yǎng)。
3全科醫(yī)學(xué)教育的概況及面臨的問(wèn)題
全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興學(xué)科，它綜合了生物醫(yī)學(xué)、社會(huì)科學(xué)以及行為科學(xué)的特點(diǎn)，以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，為人們提供主動(dòng)的、綜合的、便捷的和個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。我國(guó)衛(wèi)生部早在2000年《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育意見(jiàn)》中指出全科醫(yī)學(xué)是以保障和促進(jìn)健康為目的，向個(gè)人與社區(qū)提供個(gè)性化、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型學(xué)科。大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)工作的醫(yī)師及師資力量，是深化醫(yī)療衛(wèi)生改革，促進(jìn)衛(wèi)生保健服務(wù)工作的需要；是滿足人民群眾日益增加的衛(wèi)生服務(wù)需要，提高人民健康水平的需要；是建立基本醫(yī)療保障制度的需要。全科醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)高等教育的重要組成部分，它在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中發(fā)揮著舉足輕重的作用，受到越來(lái)越多的關(guān)注。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育始于20世紀(jì)八十年代［8］，近年來(lái)逐漸得到更多的重視。國(guó)務(wù)院在2011年出臺(tái)了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，使全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展迎來(lái)了前所未有的機(jī)遇。現(xiàn)在我國(guó)的全科醫(yī)師培養(yǎng)已初步發(fā)展為“5＋3”模式，納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系［9］，而全科醫(yī)學(xué)研究生教育也在包括筆者所在單位在內(nèi)的上百家醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展。目前，全科醫(yī)學(xué)學(xué)科已經(jīng)成為了與內(nèi)、外、婦、兒等臨床學(xué)科齊頭并進(jìn)的二級(jí)學(xué)科。在出現(xiàn)上述利好形勢(shì)的同時(shí)，也有很多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題擺在所有致力于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的有識(shí)之士面前，它們已成為制約全科醫(yī)學(xué)教育更快、更好發(fā)展的“瓶頸”［10］。這其中有一個(gè)突出的并引起廣泛關(guān)注的問(wèn)題就是，院校的全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育與臨床結(jié)合不夠緊密，學(xué)生在校時(shí)接觸到不少前沿的基礎(chǔ)研究成果，但因?yàn)槿狈εR床應(yīng)用而在日后的全科醫(yī)學(xué)的具體工作中用不上這些高新知識(shí)技術(shù)，感覺(jué)好像學(xué)到的用不上、需用的又不會(huì)。而另一方面，當(dāng)這些學(xué)生正式走上全科醫(yī)師工作崗位、戰(zhàn)斗在醫(yī)療一線時(shí)，又因?yàn)槿狈D(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的思維意識(shí)，盡管在工作中容易發(fā)現(xiàn)很多值得探討的病例，卻不能把它們提煉為值得研究的科學(xué)問(wèn)題，白白浪費(fèi)很多機(jī)會(huì)。加上素來(lái)對(duì)前沿的基礎(chǔ)研究成果與進(jìn)展就缺乏興趣，因而對(duì)醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的新進(jìn)展、新理論又不甚了解，所以很容易遠(yuǎn)遠(yuǎn)落伍于專科醫(yī)師，甚至被標(biāo)上不被信任的標(biāo)簽。
4引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)模式，促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展
我們對(duì)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在校教育的同時(shí)，應(yīng)更加注重轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練，使學(xué)生有意識(shí)地把學(xué)到的基礎(chǔ)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床，也善于從臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。在課堂教學(xué)中引入“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”思維，為他們未來(lái)更好地工作、學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。教師可將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的觀念引入到所講授的各章節(jié)課程知識(shí)里。以筆者所講授的呼吸系統(tǒng)疾病章節(jié)為例，對(duì)原發(fā)性支氣管肺癌的診治一節(jié)，在學(xué)生學(xué)習(xí)、掌握好傳統(tǒng)的診斷方法的同時(shí)，我們注重幫助他們接觸這一領(lǐng)域當(dāng)前的新觀點(diǎn)、新技術(shù)。例如教導(dǎo)他們當(dāng)前肺癌的研究熱點(diǎn)之一是借助基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)，在血清或胸腔積液中查找引起并促使這一疾病發(fā)生發(fā)展的生物標(biāo)志物，為其早期診斷提供依據(jù)。幫助學(xué)生通過(guò)多學(xué)科交叉的研究平臺(tái)及高效地在數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索有用信息，獲得比以往更多、更便捷、更有價(jià)值的新的分子靶點(diǎn)。同時(shí)，盡早讓全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生接觸臨床實(shí)踐。了解、接觸臨床其實(shí)不必等到學(xué)生們大四、大五到了正式臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的階段。我們所在的科室就長(zhǎng)期輔導(dǎo)了很多大學(xué)二年級(jí)的學(xué)生，他們剛剛學(xué)習(xí)《內(nèi)科學(xué)》呼吸系統(tǒng)部分的知識(shí)，我們會(huì)把相關(guān)的一些科研新進(jìn)展簡(jiǎn)單介紹給他們，并結(jié)合我們科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目讓學(xué)生看到這些近年來(lái)的新研究成果如何應(yīng)用到“活生生”的病人身上，原本枯燥、抽象的新知識(shí)變得有趣和生動(dòng)，同時(shí)也提高了學(xué)生的臨床應(yīng)用能力。在貼近臨床的教學(xué)過(guò)程中我們也引導(dǎo)、鼓勵(lì)學(xué)生從臨床病例中提出問(wèn)題，如果發(fā)現(xiàn)了有價(jià)值的問(wèn)題再指導(dǎo)他們查閱相關(guān)文獻(xiàn)，看看有沒(méi)有相應(yīng)的研究。這種將理論“及時(shí)”聯(lián)系實(shí)踐的方法得到了學(xué)生的喜愛(ài)，也收獲到非常好的成效。“實(shí)踐出真知”，針對(duì)全科醫(yī)師未來(lái)的工作特點(diǎn)，著重他們?cè)诟髋R床一線及全科醫(yī)學(xué)科等單位的實(shí)踐，使其邊學(xué)習(xí)邊實(shí)踐，親身體會(huì)基礎(chǔ)研究與臨床診療間良性互促的過(guò)程。這樣，在學(xué)生階段培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生良好的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維，可以使其在日后的工作實(shí)踐中繼續(xù)保持關(guān)心醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展更新的興趣以及養(yǎng)成學(xué)以致用的良好習(xí)慣。當(dāng)前，許多國(guó)家都加大了對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)的投入力度，其中有不少也注意到轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)生的培訓(xùn)中的積極作用。自2011年起，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)部用5年時(shí)間為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究投資近8億英鎊，其中大部分資金用于全科醫(yī)生的培訓(xùn)，幾年來(lái)已經(jīng)有了明顯的效果。我國(guó)政府及衛(wèi)生主管部門(mén)也一向高度重視全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展，早在5年前就明確提出了培養(yǎng)全科醫(yī)生的總體目標(biāo)。在《全民健康衛(wèi)生人才保障工程實(shí)施方案》中計(jì)劃到2020年，采用各樣有效方法及教育模式培養(yǎng)30萬(wàn)名全科醫(yī)療人才。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系存在著基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐嚴(yán)重脫節(jié)等缺陷。要改革這種理論脫離實(shí)際的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)無(wú)疑是促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革最有效的途徑之一。全科醫(yī)學(xué)作為一門(mén)朝陽(yáng)學(xué)科，應(yīng)充分采納先進(jìn)的教學(xué)模式和發(fā)展思維，使全科醫(yī)學(xué)教育的形式和內(nèi)容更加多樣靈活以適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的需要［11］。我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育必須打造適應(yīng)社會(huì)發(fā)展、順應(yīng)世界潮流的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，為此，引入新的教育教學(xué)模式、努力改革現(xiàn)有全科醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容、方法，打破束縛全科醫(yī)學(xué)教育的“瓶頸”顯得至關(guān)重要。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方興未艾，將其引入全科醫(yī)學(xué)教育是一種積極探索，也是一種有益嘗試，還需要繼續(xù)在教學(xué)實(shí)踐中結(jié)合實(shí)際情況不斷完善并加以改進(jìn)。
[關(guān)鍵詞]農(nóng)村；調(diào)查；綜述；底層；陜西
[作者簡(jiǎn)介]田富強(qiáng)（1972―），男，陜西寶雞人，西北農(nóng)林科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院博士研究生，西安外事學(xué)院教師；(陜西西安710077)池芳春（1973―），女，陜西寶雞人，寧夏大學(xué)農(nóng)學(xué)院草業(yè)科學(xué)專業(yè)碩士研究生；(寧夏銀川750021）田富利（1984―），男，陜西扶風(fēng)人，西北農(nóng)林科技大學(xué)學(xué)生。 （陜西楊陵712100)
農(nóng)村代表生態(tài)平衡的生活方式和文化，與家庭組織及社會(huì)結(jié)構(gòu)緊密聯(lián)系，是可持續(xù)發(fā)展的載體。中國(guó)數(shù)千年以農(nóng)立國(guó)，文化積淀多源于此。[1]
一、農(nóng)村基層民主研究
鄧武紅博士指出在平民社會(huì)日益強(qiáng)大、個(gè)人權(quán)利不斷彰顯的語(yǔ)境下，農(nóng)村基層民主成為現(xiàn)代鄉(xiāng)村文明治理的必然選擇。選舉主要問(wèn)題：(一) 賄選普遍存在。黑金扭曲選舉結(jié)果，使惡人通過(guò)合法形式獲取農(nóng)村基層公共權(quán)力。運(yùn)行制度不完善，候選人當(dāng)選后很難監(jiān)督制約，，貪污腐化。村民抓住眼前利益，賄選者與受賄者達(dá)成合謀。（二）防止基層民主演變成農(nóng)村宗族勢(shì)力實(shí)現(xiàn)家族利益的工具。對(duì)策有：（一）村級(jí)財(cái)務(wù)公開(kāi)；（二）民主決策、民主管理和民主監(jiān)督；（三）提高農(nóng)民素質(zhì)，增強(qiáng)參政意識(shí)；尊重個(gè)人權(quán)利，培育基層民主文化。農(nóng)村基層民主處在中國(guó)場(chǎng)域特有的文化、制度和利益糾葛中，是現(xiàn)階段政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)諸方面矛盾的深層次反映；缺乏整個(gè)社會(huì)的根本性變革，基層民主只能是“孤島政治”。[2]
郝曉雁博士指出村民自治存在問(wèn)題：（一）經(jīng)營(yíng)方式轉(zhuǎn)變與管理功能轉(zhuǎn)型不匹配，自治組織運(yùn)作機(jī)制不協(xié)調(diào)，管理方式滯后；（二）集體經(jīng)濟(jì)瓦解與傳統(tǒng)資金運(yùn)作方式破壞，導(dǎo)致村級(jí)債務(wù)增加，影響自治組織行政效率；（三）經(jīng)濟(jì)利益表面化和干部身份多樣性，導(dǎo)致自治組織班子渙散，責(zé)任心下降；（四）農(nóng)民參政意識(shí)淡漠，村民議事組織松散。對(duì)策有：（一）建立健全村民自治組織運(yùn)作體系；（二）依照高效、透明原則，完善村民議事和監(jiān)督規(guī)范及辦事聽(tīng)證制度。[3]
陳昌洪博士剖析了村民自治存在問(wèn)題：（一）腐敗嚴(yán)重，難以選出為民辦事的村官；（二）縣鄉(xiāng)政府對(duì)村民自治指導(dǎo)不力，村兩委班子協(xié)調(diào)困難；（三）村級(jí)經(jīng)濟(jì)弱小，難以提供村民滿意的公共產(chǎn)品。對(duì)策是：（一）加強(qiáng)制度創(chuàng)新，建立健全以村民會(huì)議或村民代表會(huì)議為基礎(chǔ)的民主決策制度，以村規(guī)民約和村民自治章程為主體的民主管理制度和以村務(wù)公開(kāi)、民主評(píng)議為核心的民主監(jiān)督制度，加大懲治村官腐敗力度；（二）縣鄉(xiāng)黨委和政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)村委會(huì)的指導(dǎo)，為村民自治創(chuàng)造良好環(huán)境；（三）政黨主導(dǎo)，政權(quán)支持，自治主題，漸進(jìn)發(fā)展：遏制、打擊農(nóng)村社會(huì)黑惡勢(shì)力和財(cái)團(tuán)勢(shì)力；有效激勵(lì)村干部；發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，為村民提供必要公共產(chǎn)品。[4]
二、退耕還林還草研究
程默博士認(rèn)為退耕還林要充分考慮農(nóng)戶利益，進(jìn)行管理制度創(chuàng)新：（一）盡快構(gòu)建退耕還林區(qū)生態(tài)效益補(bǔ)償制度；（二）通過(guò)鼓勵(lì)產(chǎn)權(quán)合并實(shí)現(xiàn)林權(quán)相對(duì)集中，提高資產(chǎn)價(jià)值特征與產(chǎn)權(quán)制度匹配程度；（三）通過(guò)政府公共支出政策促進(jìn)退耕還林地區(qū)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)改善，拓寬退耕農(nóng)戶就業(yè)增收空間。公共支出應(yīng)主要用于：基本農(nóng)田建設(shè)和農(nóng)用能源建設(shè)；扶持龍頭企業(yè)，發(fā)展支柱產(chǎn)業(yè)；救濟(jì)補(bǔ)貼政策到期后生活貧困的退耕還林戶，對(duì)其進(jìn)行免費(fèi)技能培訓(xùn)。[5]
葛文光博士指出退耕還林存在的問(wèn)題：農(nóng)民對(duì)政策了解不夠；缺乏總體規(guī)劃，實(shí)際退耕面積超過(guò)國(guó)家任務(wù)，補(bǔ)助資金難以滿足完善工程需要；驗(yàn)收不及時(shí)、不嚴(yán)格；造林技術(shù)應(yīng)用不到位，種苗采用缺乏科學(xué)性，不重視林木后期管護(hù)；林權(quán)證發(fā)放不到位；后續(xù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展存在盲目性；農(nóng)民對(duì)八年后生活不樂(lè)觀。建議以科學(xué)發(fā)展觀統(tǒng)領(lǐng)政績(jī)觀；出臺(tái)《國(guó)家退耕還林總體規(guī)劃》；保證農(nóng)民擁有基本農(nóng)田；進(jìn)行生態(tài)環(huán)境教育；建立林木管護(hù)體系；制定科學(xué)合理的后續(xù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃；引導(dǎo)勞動(dòng)力向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移；盡快發(fā)放“林權(quán)證”。[6]
三、農(nóng)村專業(yè)組織研究
李雙元博士關(guān)于陜西關(guān)中地區(qū)農(nóng)民專業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)查的案例為支部推動(dòng)型、能人帶動(dòng)型和政府推動(dòng)型：（一）專業(yè)協(xié)會(huì)是農(nóng)戶抵御市場(chǎng)和自然風(fēng)險(xiǎn)、降低交易費(fèi)用、提高交易效率的現(xiàn)實(shí)選擇；（二）作為現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)環(huán)境下農(nóng)村誘致性制度安排，專業(yè)協(xié)會(huì)與村支部、村委會(huì)等強(qiáng)制性制度安排的協(xié)調(diào)，需要良好的制度實(shí)施機(jī)制，以促進(jìn)基層政治組織和經(jīng)濟(jì)組織的良性互動(dòng)；（三）專業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)先發(fā)展后規(guī)范。存在問(wèn)題：（一）協(xié)會(huì)功能未完全發(fā)揮，與農(nóng)戶預(yù)期差距較大；（二）設(shè)立門(mén)檻，有悖國(guó)際合作聯(lián)盟合作原則。[7]
岳佐華博士與李小玉女士指出：農(nóng)村專業(yè)合作組織降低了交易成本，增加了信用資本，蓄積了人力資本，盤(pán)活了市場(chǎng)，促進(jìn)了特色經(jīng)濟(jì)發(fā)展。漢中市農(nóng)村專業(yè)合作組織類型有：龍頭企業(yè)依托型、能人大戶依托型、部門(mén)依托型、農(nóng)民自發(fā)型。問(wèn)題有：（一）1／2的合作組織沒(méi)有明確的組織章程，4／5的合作組織未注冊(cè)；（二）部門(mén)依托型合作組織體制和產(chǎn)權(quán)不明晰；（三）管理欠規(guī)范，信息手段落后；（四）人員素質(zhì)低，資金不足。[8]
四、農(nóng)民增收培訓(xùn)研究
張聰群博士指出漢中市農(nóng)民增收的障礙：（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村辦企業(yè)收入下滑；（二）農(nóng)民缺乏市場(chǎng)信息和經(jīng)營(yíng)指導(dǎo)，抵御市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)能力差；（三）農(nóng)用物資價(jià)格上漲；（四）外出務(wù)工人員組織化程度和培訓(xùn)率低；農(nóng)民增收思路不廣，收入差距拉大。并提出對(duì)策：（一）優(yōu)化農(nóng)業(yè)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，挖掘農(nóng)業(yè)自身潛力；（二）扶持以農(nóng)產(chǎn)品加工營(yíng)銷為主的龍頭企業(yè)，帶動(dòng)農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展；（三）消除體制，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民就業(yè)；（四）改革完善農(nóng)業(yè)技術(shù)推廣體系；（五）多渠道融資，加大農(nóng)業(yè)扶持力度；（六）加快農(nóng)業(yè)信息建設(shè)，增強(qiáng)農(nóng)民規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的能力。[9]
黃雯博士指出，西安市藍(lán)田縣農(nóng)村勞動(dòng)力流動(dòng)呈現(xiàn)年輕化、知識(shí)化、技能化、區(qū)域不斷擴(kuò)大、數(shù)量質(zhì)量快速增長(zhǎng)趨勢(shì)：（一）以青壯年和男性為主；（二）素質(zhì)、技能與收入正相關(guān)；（三）自發(fā)性為主；（四）長(zhǎng)期務(wù)工人員比重大；（五）行業(yè)分布不均，以餐飲業(yè)為主。建議因地制宜進(jìn)行實(shí)用技術(shù)和職業(yè)技能培訓(xùn)，增強(qiáng)進(jìn)城務(wù)工人員競(jìng)爭(zhēng)力；出臺(tái)就業(yè)準(zhǔn)入法，嚴(yán)格就業(yè)準(zhǔn)入；推行勞動(dòng)預(yù)備制度和資格認(rèn)定制度，延緩勞動(dòng)力供給，緩解就業(yè)壓力。[10]
張藕香博士認(rèn)為年輕力壯、受教育程度高的人力資本型勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移，造成農(nóng)村人力資本流失，阻礙科技知識(shí)普及、良種推廣、土壤改良、新技術(shù)應(yīng)用和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。應(yīng)進(jìn)行農(nóng)業(yè)深度開(kāi)發(fā)，消化剩余勞動(dòng)力，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展。[11]
五、陜西蘋(píng)果產(chǎn)業(yè)研究
李繼翠博士指出陜西蘋(píng)果產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的制約因素：（一）產(chǎn)后商品化處理環(huán)節(jié)薄弱，標(biāo)準(zhǔn)化程度低；（二）行業(yè)協(xié)會(huì)不成熟，果農(nóng)組織化程度低，龍頭企業(yè)缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃；（三）技術(shù)推廣、管理及金融服務(wù)體系不完善，質(zhì)量安全監(jiān)管體系尚未建立；（四）資金和人才遭遇瓶頸制約。建議：（一）推行標(biāo)準(zhǔn)化管理，發(fā)展綠色果業(yè)和生態(tài)有機(jī)果業(yè)；（二）提高行業(yè)組織化程度；（三）加強(qiáng)蘋(píng)果服務(wù)體系建設(shè)；（四）加大財(cái)政支持力度，建立蘋(píng)果生產(chǎn)保障體系；（五）創(chuàng)新體制，做大做強(qiáng)龍頭企業(yè)；（六）實(shí)施名牌戰(zhàn)略。[12]
宋東風(fēng)、王恩胡、鋒博士指出，陜西白水縣蘋(píng)果發(fā)展要推廣“四大”關(guān)鍵技術(shù)，規(guī)范化生產(chǎn)，提高果品質(zhì)量；鼓勵(lì)科研院所參與，加大人力物力投入，科技興果；提高果農(nóng)種植積極性，促進(jìn)蘋(píng)果生產(chǎn)社會(huì)化、現(xiàn)代化、市場(chǎng)化。[13]
六、農(nóng)村醫(yī)療教育研究
睢黨臣博士指出陜西省洛川縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)宣傳力度小，農(nóng)民參保意識(shí)弱；籌資難度大，水平低；報(bào)銷范圍窄，受益面小；組織機(jī)構(gòu)不完善，報(bào)銷制度不科學(xué)。建議強(qiáng)化政府職能，建立多層次、多渠道籌資機(jī)制；健全監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范基金管理，提高使用效率；強(qiáng)化行業(yè)管理，普及衛(wèi)生知識(shí)。[14]
肖湘雄博士指出，運(yùn)行機(jī)制制約了陜北農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展：（一）醫(yī)療市場(chǎng)混亂，農(nóng)民就醫(yī)困難；（二） 費(fèi)用居高不下，農(nóng)民因病返貧；（三）投入不足，缺醫(yī)少藥，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院步履維艱。他建議：（一）推進(jìn)農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革；（二）糾正專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用和預(yù)算外資金財(cái)政統(tǒng)籌存在問(wèn)題；（三）因地因時(shí)制宜，探索以農(nóng)村合作醫(yī)療為導(dǎo)向的農(nóng)村合作經(jīng)濟(jì)組織，將其作為非營(yíng)利組織給予扶貧資金支助；（四）有效補(bǔ)助鄉(xiāng)村醫(yī)生。[15]
王朝輝博士指出陜西農(nóng)村學(xué)校經(jīng)費(fèi)困難：老校危房增多，新建校債臺(tái)高筑；拖欠工資和“普九”債務(wù)償還無(wú)望；負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給農(nóng)民和村集體；縣級(jí)財(cái)政教育包袱沉重。建議制訂義務(wù)教育投入法，建立以國(guó)家、省、市為主，各級(jí)財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)機(jī)制，完善農(nóng)村中小學(xué)教師工資保障機(jī)制和校舍維護(hù)改造建設(shè)機(jī)制。 [16]
七、水資源與農(nóng)村金融
王文軍博士指出當(dāng)前陜西安康水資源存在的問(wèn)題：（一）洪旱災(zāi)害制約社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生態(tài)退化與水污染嚴(yán)重；（二）產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)布局與水資源條件不適應(yīng)；水資源管理制度創(chuàng)新不足，分配不均衡現(xiàn)象嚴(yán)重，供水短缺與用水浪費(fèi)并存；（三）水電站與水利基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)問(wèn)題嚴(yán)重；旅游業(yè)發(fā)展與水源地保護(hù)存在矛盾。建議：（一）適水發(fā)展，提倡節(jié)水型產(chǎn)業(yè)；（二）加大執(zhí)法力度，保證水質(zhì)和水環(huán)境安全；（三）開(kāi)發(fā)非常規(guī)水資源，滿足用水需求；（四）加強(qiáng)環(huán)境質(zhì)量評(píng)價(jià)，有效、合理、科學(xué)建設(shè)水電站；（五）建立有助于水資源合理利用的水權(quán)水價(jià)制度；（六）協(xié)調(diào)完善水事決策機(jī)制。[17]
高波博士分析了西安郊區(qū)農(nóng)村金融發(fā)展緩慢的原因：（一）農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)數(shù)量銳減，功能萎縮，實(shí)力不足；（二）農(nóng)村經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，信用環(huán)境不佳。對(duì)支持“三農(nóng)”的影響是：（一）金融機(jī)構(gòu)從農(nóng)村市場(chǎng)退出，縣域資金流失，影響信貸資金投放力度；（二）管理體制不活，制約金融服務(wù)水平；（三）農(nóng)村住房產(chǎn)權(quán)缺失，影響農(nóng)民獲貸能力和商業(yè)銀行信貸支持范圍。建議多方聯(lián)動(dòng)，優(yōu)化農(nóng)村金融投資環(huán)境；加快農(nóng)村金融體制改革，健全農(nóng)村金融市場(chǎng)體系；構(gòu)建農(nóng)村金融風(fēng)險(xiǎn)管理和補(bǔ)償機(jī)制，調(diào)動(dòng)金融機(jī)構(gòu)支農(nóng)積極性。[18]
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)；本科；實(shí)踐教學(xué)；內(nèi)容體系。
隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的全面深化，以及商業(yè)健康保險(xiǎn)的迅猛發(fā)展，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的需求激增，全國(guó)各相關(guān)高校每年輸送的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才總?cè)藬?shù)也在逐年增加。但遺憾的是，近些年相當(dāng)一部分專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后沒(méi)有走上與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的崗位，而是被動(dòng)地選擇了其他行業(yè)，造成經(jīng)過(guò)多年精心培養(yǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才嚴(yán)重流失。根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)單位和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的反饋，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)畢業(yè)生普遍存在的問(wèn)題是：走上相關(guān)工作崗位后，動(dòng)手能力差、適應(yīng)周期長(zhǎng)，導(dǎo)致用人單位新人培養(yǎng)成本高。
造成這一系列問(wèn)題的重要原因之一就在于，在人才培養(yǎng)過(guò)程中一味強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的灌輸和考核，忽略了學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，造成專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)與社會(huì)需求嚴(yán)重脫節(jié)。從專業(yè)性和實(shí)踐性上來(lái)看，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)應(yīng)該被定位為應(yīng)用型專業(yè)。
尤其是本科層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)，不應(yīng)以學(xué)術(shù)型和研究型人才培養(yǎng)為目的，而應(yīng)定位于實(shí)踐型、應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，以滿足社會(huì)需求為專業(yè)發(fā)展目標(biāo)，強(qiáng)化學(xué)生的相關(guān)理論知識(shí)的應(yīng)用能力與實(shí)踐能力。其中，實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)是強(qiáng)化學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)的重要途徑。然而現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)教學(xué)模式長(zhǎng)期存在重理論、輕實(shí)踐的現(xiàn)象，多數(shù)院校至今仍主要側(cè)重于書(shū)本理論知識(shí)的傳授，實(shí)踐教學(xué)極為薄弱。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)中存在的問(wèn)題。
1.1 缺乏實(shí)踐操作能力強(qiáng)的專業(yè)教師、實(shí)操指導(dǎo)性強(qiáng)的教材和模擬軟件。
（1）缺乏具有較強(qiáng)實(shí)踐能力的專業(yè)教師。
首先，目前大部分醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教師都是“從學(xué)校到學(xué)校”。由于目前的就業(yè)問(wèn)題嚴(yán)峻，很多醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的畢業(yè)生都選擇通過(guò)繼續(xù)深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。
因此，這些教師是沒(méi)有在專業(yè)實(shí)際部門(mén)工作的經(jīng)歷或?qū)嵺`的，雖然具有很高的專業(yè)理論水平，但是實(shí)踐領(lǐng)會(huì)與操作能力則明顯不足。在這方面，國(guó)外政界和教育教師界人力資源的自由流動(dòng)為專業(yè)教育實(shí)踐環(huán)節(jié)的師資問(wèn)題提供了較好的解決通道。[1]而在我國(guó)，由于體制原因、學(xué)歷要求等，有實(shí)踐能力的人才或有政策實(shí)踐的專家由于沒(méi)有高學(xué)歷而無(wú)法從教。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的交叉性造成了教師專業(yè)能力與實(shí)踐教學(xué)需要存在一定的差距。醫(yī)療保險(xiǎn)需要教師既具有扎實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)，又具有深厚的醫(yī)學(xué)底蘊(yùn)。而某些院校醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教師主要來(lái)自臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，這些教師有著深厚的醫(yī)學(xué)知識(shí)，但只有少數(shù)教師有過(guò)保險(xiǎn)公司實(shí)踐經(jīng)歷，多數(shù)教師對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)了解有限，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；另一個(gè)極端是，專業(yè)教師都來(lái)自于金融保險(xiǎn)專業(yè)，有著深厚的金融保險(xiǎn)學(xué)功底但缺乏一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這些教師都很難將醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)有效結(jié)合。
（2）缺乏實(shí)踐性較強(qiáng)的專業(yè)教材和模擬軟件。
目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的核心課程中一般涵蓋了保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)、社會(huì)保障學(xué)、人身保險(xiǎn)學(xué)、健康保險(xiǎn)學(xué)、醫(yī)院管理等課程。這些課程教材數(shù)量多，更新速度快，但是偏重于理論知識(shí)的介紹和管理?xiàng)l例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實(shí)務(wù)”，但是實(shí)務(wù)部分一般僅陳述某省市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策或者某商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的條例、細(xì)則，缺乏實(shí)際操作內(nèi)容的介紹和指導(dǎo)，缺乏相關(guān)案例的討論啟示與實(shí)踐延伸。
此外，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)在許多高校并未配備實(shí)驗(yàn)室或者與其他專業(yè)共用實(shí)驗(yàn)室，并且各大高校在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)操模擬軟件的引進(jìn)和開(kāi)發(fā)方面投入過(guò)少。
1.2 缺乏專業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地。
由于醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的特殊性，其專業(yè)教育基地和實(shí)踐教學(xué)基地的建設(shè)顯得尤為重要。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論教學(xué)體系發(fā)展較為完善，而實(shí)踐教育教學(xué)體系建設(shè)卻顯得有些力不從心，其主要表現(xiàn)就是缺乏專業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地。學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識(shí)后無(wú)法在實(shí)踐中得到進(jìn)一步的認(rèn)知和領(lǐng)會(huì)，這是各大高校普遍面臨的問(wèn)題。專業(yè)實(shí)踐教育教學(xué)基地的匱乏造成了培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生理論知識(shí)水平和實(shí)際操作能力、理性認(rèn)知和感性了解與實(shí)際情況存在較大差異，從而造成培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生無(wú)法較快地適應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展和需求。
1.3 實(shí)踐課程設(shè)置層次不清、實(shí)踐內(nèi)容缺乏連貫性和遞進(jìn)性實(shí)踐課程教學(xué)是一個(gè)完整的過(guò)程，必須按照教學(xué)發(fā)展的規(guī)律循序漸進(jìn)地開(kāi)展組織實(shí)踐教學(xué)，為學(xué)生提供相互承接、相互聯(lián)系的實(shí)踐課程。然而，現(xiàn)在部分高校開(kāi)設(shè)的實(shí)踐課程沒(méi)有統(tǒng)一的、相互聯(lián)系的、遞進(jìn)的、完整的實(shí)踐計(jì)劃和安排，造成教學(xué)混亂的局面，實(shí)踐課程教育的重點(diǎn)容易被學(xué)生和教師忽視，造成實(shí)踐課程被“混著過(guò)”，這些不利于實(shí)踐課程核心價(jià)值的體現(xiàn)和拓展，進(jìn)一步造成了學(xué)生應(yīng)付實(shí)踐課、教師胡亂安排實(shí)踐課的現(xiàn)象。[2]為了進(jìn)一步培養(yǎng)符合市場(chǎng)要求的復(fù)合型人才，各大高校紛紛開(kāi)設(shè)與醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)相關(guān)的實(shí)踐課程，如去醫(yī)院醫(yī)保科、商業(yè)保險(xiǎn)公司等實(shí)操性實(shí)習(xí)單位熟悉相關(guān)專業(yè)崗位的職責(zé)及辦事流程，開(kāi)展醫(yī)保政策實(shí)操手冊(cè)的學(xué)習(xí)，進(jìn)行數(shù)據(jù)處理軟件的上機(jī)實(shí)驗(yàn)等。而這一類的實(shí)驗(yàn)操作課程由于沒(méi)有統(tǒng)一、完整的教學(xué)安排，大部分支離破碎、流于形式，實(shí)際教學(xué)質(zhì)量并不高，也未達(dá)到預(yù)期的目的。
2 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的設(shè)計(jì)思路。
2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)應(yīng)具備的條件。
（1）“雙師”隊(duì)伍建設(shè)。
醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)不僅僅是理論知識(shí)的傳授，同時(shí)包括對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)。因此，要求授課教師既精通醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)又要熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品分析、醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃設(shè)計(jì)、醫(yī)療保險(xiǎn)核保理賠、醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品營(yíng)銷等。然而，由于教學(xué)任務(wù)和科研任務(wù)的雙重壓力，一般的專職教師很難達(dá)到這樣的要求。所以，在師資配備時(shí)，可以考慮安排“雙師”教學(xué)，即醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論課程部分由專業(yè)教師承擔(dān)，而實(shí)訓(xùn)教學(xué)，尤其是課外實(shí)訓(xùn)教學(xué)部分由保險(xiǎn)公司相關(guān)專業(yè)人員負(fù)責(zé)。[3]“雙師”教學(xué)既有利于專業(yè)教師專心負(fù)責(zé)和深化理論教學(xué)、從而減輕壓力，也有利于讓學(xué)生接受一線專業(yè)人員最直接、最權(quán)威的指導(dǎo)，親身體驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)務(wù)操作流程，加強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)的能力，避免出現(xiàn)理論與實(shí)踐脫節(jié)的現(xiàn)象。另外，各院校要考慮培養(yǎng)具有“雙師”特征的專業(yè)教師。例如，將現(xiàn)有的專業(yè)教師分批送到相關(guān)崗位去接受一定時(shí)間的培訓(xùn)，回校后便可勝任醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)相關(guān)課內(nèi)實(shí)訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展，同時(shí)也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。
（2）實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)踐教學(xué)可以充分利用現(xiàn)有資源，建立校內(nèi)實(shí)踐基地和校外實(shí)習(xí)基地。在校內(nèi)通過(guò)對(duì)現(xiàn)有資源的整合利用，建立包括實(shí)訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室、多媒體教室等，進(jìn)行崗位模擬、現(xiàn)場(chǎng)討論、計(jì)算機(jī)模擬操作等教學(xué)。在校外，各大高校應(yīng)當(dāng)積極與企事業(yè)單位（如醫(yī)院醫(yī)保科、政府醫(yī)保局、商業(yè)保險(xiǎn)公司等）、民間團(tuán)體（如醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等）合作，將其建設(shè)為長(zhǎng)期實(shí)踐基地，定期組織學(xué)生去參觀、學(xué)習(xí)和交流，從而提高學(xué)生的社會(huì)實(shí)物參與度和社會(huì)問(wèn)題認(rèn)知程度。另外，還應(yīng)當(dāng)聯(lián)系相關(guān)企事業(yè)單位，了解相關(guān)單位在未來(lái)發(fā)展的知識(shí)需求和人才需求，根據(jù)市場(chǎng)需要培育滿足企業(yè)發(fā)展目標(biāo)與學(xué)生發(fā)展目標(biāo)的人才。此外還應(yīng)加強(qiáng)與外界交流，建立多種渠道，及時(shí)為專業(yè)學(xué)生提供更全面的市場(chǎng)信息和社會(huì)信息，以便學(xué)生在大學(xué)四年的時(shí)光里做出更好的安排和計(jì)劃。
（3）實(shí)踐教學(xué)資料的準(zhǔn)備。
實(shí)踐教學(xué)需要有與之相配套的實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材、實(shí)踐模擬操作軟件等資料。體現(xiàn)出各部分實(shí)踐教學(xué)的目的和要求、實(shí)踐的方式及手段、實(shí)踐教學(xué)效果的考核和評(píng)價(jià)辦法。根據(jù)需要編制實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)教材一部，教學(xué)軟件可以通過(guò)外購(gòu)或其他途徑取得。
2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的形式。
（1）課堂實(shí)踐教學(xué)。
醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科課堂實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容分為基礎(chǔ)理論和基本制度兩個(gè)部分。在介紹基本理論知識(shí)時(shí)，由于側(cè)重于對(duì)基本理論知識(shí)的理解，可以采用案例討論的形式進(jìn)行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進(jìn)行；在基本制度運(yùn)用階段，其實(shí)踐內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于加深學(xué)生對(duì)基本制度的理解以及實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。這部分內(nèi)容著重培養(yǎng)學(xué)生的溝通協(xié)調(diào)能力、動(dòng)手操作能力等基本的工作能力。因此，在內(nèi)容設(shè)計(jì)上應(yīng)能夠體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)職位的特點(diǎn)。可以按照醫(yī)療保險(xiǎn)的職位設(shè)計(jì)實(shí)踐內(nèi)容，在實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用模擬實(shí)際職位手工操作與軟件操作相結(jié)合的方式進(jìn)行。[4]具體做法是：提供固定場(chǎng)所建立模擬職場(chǎng)和實(shí)訓(xùn)室，引進(jìn)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理制度進(jìn)行課堂教學(xué)企業(yè)化管理試點(diǎn)，裝備模擬保險(xiǎn)流程各環(huán)節(jié)的專業(yè)教學(xué)軟件。
（2）校園實(shí)踐教學(xué)。
在學(xué)校模擬保險(xiǎn)企業(yè)等開(kāi)展有關(guān)活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的保險(xiǎn)文化和職業(yè)素養(yǎng)。組織辯論會(huì)、演講會(huì)等，訓(xùn)練學(xué)生的口語(yǔ)表達(dá)能力、公關(guān)能力，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)意識(shí)和吃苦耐勞精神，增強(qiáng)學(xué)生獨(dú)立處理問(wèn)題和適應(yīng)保險(xiǎn)市場(chǎng)的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)能力。通過(guò)各種公開(kāi)和內(nèi)部的勞動(dòng)與社會(huì)保障專業(yè)知識(shí)競(jìng)賽，普及相關(guān)知識(shí)。激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。[5]還可以組織專業(yè)學(xué)生在校內(nèi)向同學(xué)開(kāi)展大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政策咨詢服務(wù)。
科研和創(chuàng)新活動(dòng)是本科教育的重要組成部分。科技競(jìng)賽也是醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教學(xué)的一種形式，是實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新教育的有效載體，是展現(xiàn)高校教育教學(xué)質(zhì)量的平臺(tái)。[6]科技競(jìng)賽特別是國(guó)家教育部等主辦的學(xué)科競(jìng)賽，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)教學(xué)建設(shè)和教學(xué)改革，促進(jìn)教學(xué)與科研的結(jié)合，促進(jìn)素質(zhì)教育的實(shí)施，激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)大學(xué)生的創(chuàng)新能力、協(xié)作精神和理論聯(lián)系實(shí)際能力等諸多方面具有積極意義。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)要倡導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生積極參與“挑戰(zhàn)杯”、“新苗計(jì)劃”、“未來(lái)學(xué)術(shù)之星”等校級(jí)大學(xué)生科研課題、大學(xué)生創(chuàng)業(yè)計(jì)劃大賽等各類科研比賽項(xiàng)目。
（3）社會(huì)實(shí)踐教學(xué)。
校外綜合實(shí)習(xí)部分結(jié)合學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)進(jìn)行。
目前，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)社會(huì)實(shí)踐中的醫(yī)學(xué)實(shí)踐未受到足夠的重視。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)課程是專業(yè)工作的需要，但實(shí)際教學(xué)中總認(rèn)為知道一些臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)即夠用，忽視臨床操作技能訓(xùn)練。因此，作為一個(gè)完整的校外實(shí)踐，醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)是必不可少的。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科的社會(huì)實(shí)踐部分應(yīng)建立醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)和保險(xiǎn)公司、醫(yī)保部門(mén)“雙實(shí)習(xí)”制度。[7]社會(huì)實(shí)踐教學(xué)的具體做法是：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)的課程特點(diǎn)可以選擇醫(yī)院、醫(yī)保中心、商業(yè)保險(xiǎn)公司作為其校外實(shí)習(xí)基地，由實(shí)習(xí)單位教師指導(dǎo)學(xué)生從事具體的工作。其內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的基本理論和基本技能，一般按照實(shí)際的工作程序安排實(shí)習(xí)的內(nèi)容，以鍛煉學(xué)生各方面的能力為主，具體內(nèi)容和程序可與實(shí)習(xí)基地教師合作確定。力求使學(xué)生在實(shí)習(xí)期間有良好的實(shí)習(xí)效果，獲得實(shí)習(xí)單位好評(píng)，為畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)造條件，實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)后直接與實(shí)習(xí)單位簽約就業(yè)。
（4）各實(shí)踐環(huán)節(jié)可以相互聯(lián)系、相互滲透。
實(shí)踐教學(xué)課程設(shè)置應(yīng)當(dāng)有明確的目標(biāo)和計(jì)劃，按照不同年級(jí)學(xué)生的能力特點(diǎn)和專業(yè)知識(shí)水平進(jìn)行安排，可將醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)理論教學(xué)環(huán)節(jié)、實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)、畢業(yè)論文緊密結(jié)合起來(lái)。通過(guò)專業(yè)認(rèn)知實(shí)踐、課程實(shí)踐教學(xué)、獨(dú)立實(shí)驗(yàn)課、專業(yè)課題調(diào)研課、相關(guān)職業(yè)技能培訓(xùn)、畢業(yè)實(shí)習(xí)等形式，開(kāi)展課內(nèi)外相關(guān)實(shí)習(xí)課程，課程內(nèi)容層層遞進(jìn)、相互聯(lián)系，形成整個(gè)專業(yè)實(shí)習(xí)課程整體流程，培養(yǎng)出實(shí)操能力強(qiáng)、學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、專業(yè)與市場(chǎng)對(duì)口的學(xué)生。[8]
1）理論課程與實(shí)踐結(jié)合。如《社會(huì)調(diào)查方法》這門(mén)課主要由操作性和綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目組成。綜合設(shè)計(jì)性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目要求學(xué)生完成一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)課題，主要目的是運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革中的熱點(diǎn)問(wèn)題，設(shè)計(jì)問(wèn)卷并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每學(xué)期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學(xué)生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設(shè)計(jì)問(wèn)卷、發(fā)放和回收問(wèn)卷、做統(tǒng)計(jì)分析，最后撰寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告。
2）畢業(yè)論文與實(shí)踐的結(jié)合。如：承擔(dān)了校級(jí)科研項(xiàng)目的同學(xué)，由于有科研項(xiàng)目任務(wù)，因此會(huì)組織其他學(xué)生作為小組成員，利用暑期或平時(shí)的實(shí)踐課程進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提出有針對(duì)性的問(wèn)題和對(duì)策，最終各位小組成員完成這個(gè)項(xiàng)目的子課題并分別作為各自畢業(yè)論文的選題，從而較為成功地將學(xué)生科研與畢業(yè)實(shí)習(xí)、畢業(yè)論文有機(jī)結(jié)合起來(lái)。
2.3 對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)。
對(duì)課程的考核應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)理論知識(shí)的掌握和綜合素質(zhì)的提高兩個(gè)方面。可以結(jié)合課堂內(nèi)外的教學(xué)采用“過(guò)程評(píng)價(jià)+考試考核”綜合評(píng)價(jià)模式，考試考核學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本制度的掌握情況，其中過(guò)程評(píng)價(jià)主要對(duì)學(xué)生活動(dòng)過(guò)程中綜合表現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，可以根據(jù)具體的內(nèi)容建立相應(yīng)的評(píng)價(jià)體系。在評(píng)價(jià)過(guò)程中，可以選擇相鄰兩屆學(xué)生的綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以此來(lái)評(píng)價(jià)其教學(xué)效果。
3 結(jié)語(yǔ)。
一個(gè)完整的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)本科實(shí)踐教體系應(yīng)包括實(shí)踐教學(xué)條件、形式和評(píng)價(jià)，而開(kāi)展該專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容體系的研究，將有益于全面實(shí)現(xiàn)專業(yè)教學(xué)目標(biāo)體系，并為教學(xué)條件和實(shí)踐管理提供較為具體的科學(xué)指導(dǎo)。充分挖掘醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，擴(kuò)展實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容在整個(gè)教學(xué)計(jì)劃中的比重，進(jìn)一步完善實(shí)踐教學(xué)體系，使課堂實(shí)踐教學(xué)、校園實(shí)踐教學(xué)、社會(huì)實(shí)踐教學(xué)相互補(bǔ)充，形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的有機(jī)的整體，為學(xué)生能力的拓展和將來(lái)的就業(yè)打下良好的基礎(chǔ)。
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[關(guān)鍵詞] 人文精神;醫(yī)學(xué)教育;病理學(xué)
[中圖分類號(hào)] R-05 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1674-4721(2010)04(a)-103-02
醫(yī)學(xué)面對(duì)的對(duì)象是同時(shí)具有生物屬性和社會(huì)屬性的人,關(guān)注的不應(yīng)僅是受病痛折磨的患者,還應(yīng)包括患者的家庭、社會(huì)和民族。隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展,醫(yī)學(xué)從單純的偏重于生物學(xué)因素探尋病因和治療轉(zhuǎn)向不僅重視患者生物層面的診治,還要關(guān)注患者的心理、社會(huì)病因,進(jìn)行心理干預(yù)、調(diào)適與撫慰。1977年,美國(guó)學(xué)者恩格爾提出了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。雖然新的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)提出30余年,國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校也相應(yīng)的進(jìn)行了教學(xué)模式和課程設(shè)置的改革,但是傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式和觀念對(duì)當(dāng)今醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和教育的影響仍然存在,缺乏人文精神,主要體現(xiàn)在老百姓“看病難”、“看病貴”,而醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻,趨向去大醫(yī)院,不愿去老百姓最需要的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變存在著相當(dāng)程度的滯后性。
1 醫(yī)學(xué)人文精神的內(nèi)涵
人文指的是人類社會(huì)的各種文化現(xiàn)象。人文教育即培養(yǎng)人文精神的教育,核心是強(qiáng)調(diào)人性教育、注重人格完善、以實(shí)現(xiàn)和促進(jìn)個(gè)體身心的和諧發(fā)展。醫(yī)學(xué)人文精神是對(duì)人的生命神圣、生命質(zhì)量、生命價(jià)值和人類未來(lái)的健康與幸福的關(guān)注,是對(duì)人類身心健康與自然、社會(huì)及人之間的和諧互動(dòng)和可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)注。從人類社會(huì)的需求出發(fā),強(qiáng)化人文教育對(duì)培養(yǎng)有高度責(zé)任感、健康人格、創(chuàng)造型人才具有重要意義。
2 醫(yī)學(xué)人文教育存在的問(wèn)題
現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐缺乏人文精神的具體表現(xiàn)主要有三點(diǎn):一是技術(shù)化,即醫(yī)生治病不治人,患者是疾病的載體,是醫(yī)療技術(shù)施予的對(duì)象,醫(yī)患之間缺乏富有人性關(guān)懷的交流和溝通。有些大型醫(yī)院專科門(mén)類齊全,專業(yè)特色明顯,但有些醫(yī)生只對(duì)本學(xué)科專業(yè)內(nèi)的疾病精通、感興趣、深入研究,對(duì)其他學(xué)科的疾病診治進(jìn)展關(guān)注不足,了解不夠。患者出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀、體征時(shí),往往不能及時(shí)準(zhǔn)確地予以診治,通常要請(qǐng)相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生會(huì)診。二是市場(chǎng)化,即醫(yī)院認(rèn)錢不認(rèn)人,患者是消費(fèi)的主體,是到醫(yī)院來(lái)消費(fèi)的,是賺錢的機(jī)會(huì)。大處方、重復(fù)檢查、小病大看等現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底認(rèn)為“醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚的”,而由醫(yī)院、藥商、醫(yī)療器械商等構(gòu)成的利益集團(tuán),制造市場(chǎng),誘導(dǎo)消費(fèi),導(dǎo)致社會(huì)不同層面的醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。三是指標(biāo)化,即醫(yī)院、科室和醫(yī)生每年要完成一定數(shù)額醫(yī)療評(píng)價(jià)指標(biāo),有些醫(yī)院的醫(yī)生除了要完成繁重的醫(yī)療指標(biāo)外,還要將有限的時(shí)間和精力分出一部分投入到科研、教學(xué)、申請(qǐng)基金獎(jiǎng)項(xiàng)、論文寫(xiě)作等指標(biāo)的完成上去,而且這些評(píng)價(jià)指標(biāo)在逐年加碼,不堪重負(fù)。
雖然人文教育在醫(yī)學(xué)教育中的重要性得到肯定,但在實(shí)踐中,其重要性又往往被忽視和淡化。存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在:一是制度不健全,重視程度不夠。受傳統(tǒng)教育模式的影響,我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)施文理分科的專長(zhǎng)教育,這種教育方式也同樣體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育中,普通存在重醫(yī)學(xué)輕人文的弊端,只注重醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的傳授,對(duì)于哲學(xué)、文學(xué)、歷史學(xué)等人文學(xué)科的知識(shí)關(guān)注不足,有些醫(yī)學(xué)院校很少甚至沒(méi)有開(kāi)設(shè)人文課程,從而造成醫(yī)學(xué)生人文知識(shí)與人文精神匱乏。二是師資不到位,投入力度不足。醫(yī)學(xué)人文教育橫跨醫(yī)學(xué)和人文兩個(gè)不同門(mén)類的學(xué)科領(lǐng)域,對(duì)師資素質(zhì)的要求很高。而醫(yī)學(xué)教育面臨的現(xiàn)狀是從事醫(yī)學(xué)教育的教師大部分是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式下培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生,同樣缺乏人文科學(xué)修養(yǎng);專業(yè)從事醫(yī)學(xué)人文教育工作的教育工作者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),教學(xué)目的不明確;開(kāi)設(shè)的人文教育課程門(mén)數(shù)少、學(xué)時(shí)少、設(shè)置亂,教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)的時(shí)效性難以得到控制和保證。三是作風(fēng)不端正,社會(huì)風(fēng)氣不良。醫(yī)學(xué)生將來(lái)從事的是“健康所系、生命所托”的崇高事業(yè),應(yīng)具有高度的責(zé)任心和使命感。而有些醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)目的、態(tài)度不明,學(xué)風(fēng)、考風(fēng)渙散,畢業(yè)千方百計(jì)留在大城市、大醫(yī)院;報(bào)考研究生人數(shù)臨床多于基礎(chǔ),外科多于醫(yī)技;當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域中確實(shí)存在的一些不良風(fēng)氣(如收受回扣、紅包等)對(duì)醫(yī)學(xué)生有著不可忽視的負(fù)面影響,課堂說(shuō)教與現(xiàn)實(shí)社會(huì)的矛盾沖突,讓學(xué)生的心理失衡、茫然,人生觀、價(jià)值觀模糊不清。我國(guó)醫(yī)學(xué)人文教育的水平離它應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任還相距甚遠(yuǎn)。
3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育的舉措
3.1 健全法律,加強(qiáng)制度建設(shè)
醫(yī)學(xué)是公益事業(yè),享受公平、合理、安全、及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)是基本人權(quán)。隨著依法治國(guó)步伐的加速,患者依法維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng),要求從醫(yī)人員和機(jī)構(gòu)必須懂得如何尊重和維護(hù)患者的正當(dāng)權(quán)益,真正能夠做到“以患者為中心”,世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議通過(guò)的《愛(ài)丁堡宣言》明確指出:“患者理應(yīng)指望把醫(yī)生培養(yǎng)成為一個(gè)專心的傾聽(tīng)者、仔細(xì)的觀察者、敏銳的交談?wù)吆陀行У呐R床醫(yī)生,而不再滿足于僅僅治療某些疾病”,這是改善日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系狀況的關(guān)鍵。因此,必須建立健全保護(hù)醫(yī)患權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)的法律法規(guī)和制度,嚴(yán)厲打擊醫(yī)療過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的違法違規(guī)和不良現(xiàn)象,在法制層面上予以切實(shí)的保障。同時(shí),進(jìn)一步完善和改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),使之更加科學(xué)合理,讓病患和社會(huì)能夠從中得到實(shí)惠。
3.2 增進(jìn)修養(yǎng),加強(qiáng)師資建設(shè)
醫(yī)學(xué)的使命是對(duì)人從生到死的全過(guò)程的關(guān)愛(ài)和尊重,人文關(guān)懷是醫(yī)學(xué)的核心,是社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志。一位專家曾經(jīng)說(shuō)過(guò):“假如醫(yī)學(xué)教育僅僅從生物學(xué)角度講授人體及和疾病有關(guān)的知識(shí),或者說(shuō)僅僅為醫(yī)學(xué)生提供有關(guān)人體和疾病的純生物科學(xué)的知識(shí),那么醫(yī)學(xué)院校與獸醫(yī)學(xué)校就沒(méi)有什么本質(zhì)區(qū)別。”醫(yī)生所面對(duì)的不僅僅是病癥,而是一個(gè)個(gè)具有自然屬性和社會(huì)屬性的人。醫(yī)患關(guān)系是一種復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系,建立和諧的醫(yī)患關(guān)系,需要醫(yī)務(wù)人員從心理、精神、技術(shù)上給患者以關(guān)心、指導(dǎo)、撫慰和治療。同時(shí),醫(yī)務(wù)人員也希望患者從心理上理解和支持他們的工作,建立融洽的人際關(guān)系,有利于疾病的診治[1]。只有富于人文修養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員,才有能力構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)學(xué)院校的師生必須順應(yīng)醫(yī)學(xué)和社會(huì)發(fā)展的需求,全面提升自身的人文素養(yǎng),培養(yǎng)和增進(jìn)人文精神和理念,不斷更新人文觀念意識(shí)和知識(shí)結(jié)構(gòu)。醫(yī)學(xué)院校則需構(gòu)建融人文和醫(yī)學(xué)于一體的課程體系,培養(yǎng)高素質(zhì)的師資隊(duì)伍,在具有濃厚人文色彩的歷史背景下學(xué)習(xí)和理解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí),增強(qiáng)師生的社會(huì)責(zé)任感和使命感[2]。
3.3 弘揚(yáng)傳統(tǒng),加強(qiáng)德育建設(shè)
為醫(yī)者仁心仁術(shù),對(duì)患者要有仁愛(ài)之心、同情之心。我國(guó)傳統(tǒng)文化充分肯定生命的神圣性,尊重人的生存權(quán)。唐代藥王孫思邈在《備急千金要方》中記載:“人命至貴,有貴千金,一方濟(jì)之,德逾于此”,并將自己的醫(yī)著都冠以“千金”兩字,體現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人文精神,是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育應(yīng)學(xué)貫中西,博采古今,大力弘揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的人文精髓,營(yíng)造健康的人文環(huán)境,注重醫(yī)生和教師的表率作用和形象,尊重個(gè)性發(fā)展,融入愛(ài)國(guó)主義教育和榮辱觀教育,以先進(jìn)生動(dòng)的事例感染人、教育人、啟發(fā)人、塑造人,增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的歷史使命感和社會(huì)責(zé)任感[4-5]。
4 將人文教育融入病理學(xué)教學(xué)
4.1 言傳身教,踐行愛(ài)崗敬業(yè)、無(wú)私奉獻(xiàn)的品質(zhì)
教師的思想境界和學(xué)識(shí)修養(yǎng)直接影響學(xué)生的價(jià)值取向和行為準(zhǔn)則。在病理學(xué)教學(xué)中,教師對(duì)本職工作的熱愛(ài)和熱情可以感染學(xué)生。例如,在講解呼吸系統(tǒng)疾病時(shí),由于病變性質(zhì)和病理基礎(chǔ)不同會(huì)導(dǎo)致患者咳出不同性狀痰,如白色泡沫狀痰、紅色泡沫狀痰、鐵銹色痰、黃色濃痰、膿血臭痰等,雖然這些痰液又臟又臭,但通過(guò)對(duì)痰仔細(xì)地觀察可以幫助我們提供對(duì)疾病的診斷依據(jù),了解疾病的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸,擔(dān)任救死扶傷的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)時(shí)刻為患者著想,臟一些、臭一些又有什么。又如,我教研室擔(dān)負(fù)本市部分醫(yī)療糾紛尸檢任務(wù),讓醫(yī)學(xué)生參加、觀摩尸體解剖過(guò)程是十分難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì),不但可以實(shí)踐書(shū)本里的理論知識(shí),還可以從中吸取醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。由于尸體保存時(shí)間有限,經(jīng)常需要加班加點(diǎn);有時(shí)由于腐敗等原因,尸體散發(fā)著惡臭;有些死者生前患有傳染性疾病,給解剖人員帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。但是我們?cè)谑膺^(guò)程中從不怕臟、怕累、怕辛苦、怕危險(xiǎn),認(rèn)真解剖,仔細(xì)觀察,耐心細(xì)致地查找死因;解剖結(jié)束為死者擦拭血跡,整理衣物。我們用實(shí)際行動(dòng)影響和教育著我們的學(xué)生要熱愛(ài)所從事的醫(yī)學(xué)事業(yè),關(guān)愛(ài)病患的疾苦,哪怕他已逝去。
4.2 關(guān)注細(xì)節(jié),養(yǎng)成求真務(wù)實(shí)、細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)
患者將自己的健康和生命托付給醫(yī)生,醫(yī)務(wù)人員在診治的過(guò)程中微小的疏忽和失誤,就有可能造成難以挽回的損失和后果。我們?cè)趯?shí)施教學(xué)活動(dòng)的過(guò)程中除了要求學(xué)生掌握疾病的病理變化,還幫助他們樹(shù)立“生命至上”、“細(xì)節(jié)決定成敗”的觀念。例如,在講解肉芽腫的概念時(shí),反復(fù)強(qiáng)調(diào)要和肉芽組織相區(qū)別,雖然他們字形相似,但卻是病變性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)、臨床診治意義完全不同的兩個(gè)概念,若將之混淆會(huì)導(dǎo)致誤診誤治。又如,在病理實(shí)葉性肺炎紅色肝樣變期時(shí),強(qiáng)調(diào)要與慢性肺淤血相鑒別,雖然顯微鏡下的表現(xiàn)十分相似,但是肺泡腔內(nèi)滲出物的成分卻不完全相同,要通過(guò)認(rèn)真觀察、仔細(xì)對(duì)比、體會(huì)琢磨才能真正掌握鑒別要點(diǎn),做出準(zhǔn)確的診斷。通過(guò)對(duì)相似易混的概念、病變的講解、強(qiáng)調(diào),除了加深和鞏固了學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和認(rèn)識(shí)外,還使他們認(rèn)識(shí)到“失之毫厘、謬以千里”、“醫(yī)者無(wú)小事”的道理,促使他們養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的作風(fēng)。
4.3 聯(lián)系實(shí)際,宣揚(yáng)預(yù)防為先、人文關(guān)懷的操守
病理學(xué)是一門(mén)研究疾病本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科,可是這些規(guī)律的背后是經(jīng)歷無(wú)數(shù)人的艱辛痛苦得來(lái)的,我們?cè)趯W(xué)習(xí)和掌握規(guī)律的同時(shí),要利用規(guī)律為人民的健康謀福祉;在深入了解疾病的危害性后果和高危的同時(shí),要宣講“預(yù)防為先”的理念和重要性。例如,許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)制都與吸煙、飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)、體育鍛煉、心理活動(dòng)等相關(guān),在授課的過(guò)程中,我們向?qū)W生宣揚(yáng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的目的是防病勝于治病,健康向上的生活方式是預(yù)防疾病的重要內(nèi)容。病理工作者面對(duì)的是冷冰冰、散發(fā)著刺鼻甲醇?xì)馕兜臉?biāo)本,雖然不與患者進(jìn)行面對(duì)面的溝通和交流,但我們能深刻體會(huì)到他們飽受著生理和心理的苦痛和折磨,我們不計(jì)名利得失,對(duì)每一例標(biāo)本都給予及時(shí)準(zhǔn)確的診斷,為患者及時(shí)得到有效的救治提供依據(jù)。今天內(nèi)窺鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)非常發(fā)達(dá),離不開(kāi)病理學(xué)的輔助。病理診斷被冠以“診斷的終點(diǎn)”、“金標(biāo)準(zhǔn)”等頭銜,給有些醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者造成一種印象:懷疑哪里有病變或腫瘤,能做內(nèi)窺鏡就做,不能做的就做穿刺活檢。可是這些操作都是要讓患者冒著一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和痛苦,承受一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的。有些脫落細(xì)胞學(xué)檢查雖然費(fèi)時(shí)費(fèi)力,檢出率不高,但卻可以避免上述的弊端。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際,權(quán)衡利弊,為患者選擇最適合的檢查方法。
5 結(jié)語(yǔ)
醫(yī)療活動(dòng)作為人類社會(huì)活動(dòng)的組成部分,必須和人文社會(huì)科學(xué)緊密結(jié)合。只重視醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)而輕視醫(yī)學(xué)人文教育的觀念和行為是與時(shí)代的發(fā)展進(jìn)步背道而馳的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式呼喚人文精神在醫(yī)學(xué)的回歸,要求醫(yī)學(xué)生不僅具備精湛的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能,還應(yīng)具備高尚的人文素養(yǎng)和人文關(guān)懷理念。我們要深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)人文教育的重要性和緊迫性,根據(jù)我國(guó)的實(shí)情,加大醫(yī)學(xué)人文教育投入力度,促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展,培養(yǎng)出社會(huì)滿意、人民放心的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。
[參考文獻(xiàn)]
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[3]楊小麗,劉曉村.重塑醫(yī)學(xué)人文精神[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2006,5(11):1066-1068.
[4]張振興.醫(yī)學(xué)人文問(wèn)題的探討與思考[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(16):164-165.
就此話題,本刊記者在4月16日至19日于北京召開(kāi)的“第二屆國(guó)際心血管熱點(diǎn)論壇大會(huì)”間隙,采訪了本屆論壇執(zhí)行主席、北京世紀(jì)壇醫(yī)院心內(nèi)科主任楊水祥教授。
我國(guó)中青年冠心病及猝死明顯上升
記者:楊教授您好,非常感謝您能在這么繁忙的會(huì)務(wù)中抽出時(shí)間來(lái)接受采訪。我對(duì)您在這屆論壇的發(fā)言中述及的“一些久坐機(jī)關(guān)的人群和重要行業(yè)、特殊部門(mén)的中青年職工,已逐漸成為冠心病的高危人群,且冠心病的發(fā)病率和死亡率明顯高于普通人群”等觀點(diǎn)很感興趣。您能否就此話題提供一些背景資料?
楊水祥:謝謝貴刊對(duì)這屆論壇的關(guān)注。就目前“中青年冠心病及其猝死”在我國(guó)的發(fā)病情況而言,其相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查資料所表明的狀況,可以說(shuō)是觸目驚心的。
據(jù)我了解到的一項(xiàng)針對(duì)行業(yè)20多萬(wàn)名職工死亡情況的分析統(tǒng)計(jì)顯示,冠心病死亡率經(jīng)時(shí)間、人數(shù)調(diào)整后,2006年為135/10萬(wàn)人,2007年增長(zhǎng)至163.35/10萬(wàn)人,2008年增長(zhǎng)為171.52/10萬(wàn)人,而美國(guó)在2000年已經(jīng)降至100/10萬(wàn)人;我國(guó)衛(wèi)生部《全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料》關(guān)于1988～1995年的報(bào)告也表明,這種情況呈明顯上升趨勢(shì)。1995年,我國(guó)城市冠心病死亡率高于農(nóng)村,分別為59.38/10萬(wàn)人和26.79/10萬(wàn)人。
另外,據(jù)我看到的一份某機(jī)關(guān)單位的調(diào)查資料報(bào)告顯示,該類人群冠心病危險(xiǎn)因素的發(fā)生率明顯高于普通人群:高血脂為58%,高血壓為18.5%,糖尿病及糖耐量減低者為 6.9%,脂肪肝為25.6%,而該單位80%以上的職工為小于45歲的青、中年職工。
記者:也就是說(shuō),這家單位“80%以上為小于45歲的青、中年職工”的狀況,即從一個(gè)很小的切口,說(shuō)明了目前我國(guó)中青年冠心病及猝死發(fā)病率已經(jīng)呈上升趨勢(shì)?
楊水祥:是的,而且這種趨勢(shì)還非常明顯。據(jù)我了解:我國(guó)每年死于冠心病的人數(shù)超過(guò)300萬(wàn)人,而在1998年至2008年間,男性冠心病發(fā)病率較以往同期增加了26.1%,女性增加了19%。有人計(jì)算過(guò),我國(guó)每20秒鐘就會(huì)有1個(gè)人死于心腦血管疾病;而在1957年,我國(guó)心腦血管病引起的死亡率分別排在疾病譜的第15位和第16位,現(xiàn)在心腦血管病引起的死亡率已經(jīng)排在了第1位。北京市1984年至1999年的調(diào)查表明,北京人群總膽固醇水平增幅為24%,冠心病死亡率在男性35~44歲和45~54歲年齡組分別上升了154%和76%;女性44~55歲組上升了40%。
同時(shí),我國(guó)人群動(dòng)脈粥樣硬化情況的調(diào)查結(jié)果也表明:年輕人動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率越來(lái)越高,這充分說(shuō)明,冠心病已經(jīng)開(kāi)始逼近年輕人!北京、上海、河北和武漢等地年齡小于40歲的人的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病情況調(diào)查發(fā)現(xiàn),發(fā)病年齡最小的僅為16歲,高分布人群在20歲至30歲之間,其中男性比女性高4.9倍。年輕人冠心病占總發(fā)病率的4.3%,且有“北高南低”的趨勢(shì)。在突發(fā)性心肌梗死的冠心病患者中,40歲以下者已達(dá)到了13%。
心理疲勞正在成為現(xiàn)代人的“隱形殺手”
記者:楊教授,您能否詳細(xì)介紹一下冠心病及其猝死在中青年人群中,易發(fā)生于那些社會(huì)群體?其原因是什么?
楊水祥:據(jù)我接觸到的患者統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,中青年冠心病和急性心肌梗死的患者多數(shù)是年輕的經(jīng)理、廠長(zhǎng)、企業(yè)家等管理人員和決策者。究其原因,除年齡、心臟病家族史、性別和種族等“不可控”的因素外,可控的危險(xiǎn)因素非但沒(méi)有被控制,更多的人還存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素同時(shí)并存的情況,如:高血壓、高膽固醇、糖尿病(高血糖)、吸煙、久坐的生活方式、超重和肥胖等。目前我國(guó)約有1.6億人患有高血壓,1.6億人患高血脂,2億人超重,7000萬(wàn)人肥胖,有4000萬(wàn)人是糖尿病患者,而成年男性的吸煙率高達(dá)75%;臨床研究同時(shí)表明,高血壓病人患冠心病的危險(xiǎn)是血壓正常人的2~4倍。中青年高血壓患者如得不到有效治療,將有50%的人可能死于心肌梗死。這些問(wèn)題,都是導(dǎo)致我國(guó)中青年冠心病及其猝死發(fā)病率快速升高的原因。
記者:除了病理方面的原因之外,還有沒(méi)有其他方面的因素?
楊水祥:有!隨著現(xiàn)代社會(huì)生活的極速轉(zhuǎn)型和人們生活、工作節(jié)奏越來(lái)越快,社會(huì)大環(huán)境帶來(lái)的致病因素是很重要的成分。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示:95%的公司白領(lǐng)處于亞健康狀態(tài);長(zhǎng)期忍受精神壓力,冠心病發(fā)生率會(huì)增加3~5倍;心理疲勞也正在成為現(xiàn)代社會(huì)、現(xiàn)代人的“隱形殺手”。更為遺憾的是,最新的一項(xiàng)調(diào)查顯示,我國(guó)高膽固醇的知曉率不到10%,而確診為膽固醇偏高者,其治療率、控制率也分別只有14%~18%和9%~11%。所以,冠心病年輕化的主要原因是危險(xiǎn)因子干預(yù)不夠,社會(huì)心理壓力過(guò)重,預(yù)防知識(shí)宣教不夠等;一句話,是我們社會(huì)的重視程度還不夠。因此,中青年冠心病及猝死的上升趨勢(shì)已經(jīng)到了必須干預(yù)的時(shí)刻了。
一位著名心臟病學(xué)家的話應(yīng)該引起我們的重視:“對(duì)存在著心血管疾病危險(xiǎn)因素的人們,我們應(yīng)該呼吁他們立即著手實(shí)施相關(guān)的預(yù)防或治療方案,否則,因此致死或致殘的人數(shù)會(huì)迅速增長(zhǎng)到無(wú)法控制的程度。”
借鑒“弗明翰經(jīng)驗(yàn)”,進(jìn)行危險(xiǎn)因素的全面干預(yù)
記者:這種情況的確像您所說(shuō)的那樣觸目驚心,無(wú)論學(xué)術(shù)界、政府相關(guān)機(jī)構(gòu)還是易發(fā)病群體中的每一個(gè)人,都不容忽視。您剛才說(shuō),我國(guó)的中青年冠心病及其猝死的發(fā)病率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國(guó),那么在美國(guó),是否有比較先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒呢?
楊水祥:據(jù)我在美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院做博士后研究期間了解到的信息,美國(guó)弗明翰地區(qū)的心臟研究就非常值得我們借鑒。
據(jù)我掌握的一份資料顯示,20世紀(jì) 40年代末,美國(guó)針對(duì)30年代開(kāi)始的心臟病發(fā)病率的上升問(wèn)題,決定進(jìn)行大范圍的研究,以確定哪些生物和環(huán)境的因素是心臟病死亡率和致殘率上升的危險(xiǎn)因素。因此,50年前,美國(guó)弗明翰地區(qū)30~60歲的5209 名健康居民便被選擇作為研究對(duì)象,進(jìn)行以社區(qū)為基地的危險(xiǎn)因子的全面干預(yù)。半個(gè)世紀(jì)過(guò)去了,美國(guó)心臟病的發(fā)病率和死亡率幾乎下降了一半,而我們中國(guó)卻在上升,特別是中青年冠心病的發(fā)病率和猝死率呈明顯上升趨勢(shì)。所以,我們需要借鑒“弗明翰經(jīng)驗(yàn)”,努力改變中國(guó)冠心病的現(xiàn)狀。
此外,1971年,美國(guó)在原來(lái)研究的基礎(chǔ)上,又選擇了這些被研究者的配偶和5124名兒童,開(kāi)始了第二項(xiàng)研究,即“下一代研究(Offspring Study)”;最近,他們又選擇了500個(gè)弗明翰小社區(qū)參加的“全能研究(Omni Study)”,目的是證實(shí)其在上兩次研究中確定的疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因子在另一些人群當(dāng)中是否相同。
經(jīng)過(guò)半個(gè)世紀(jì)危險(xiǎn)因子和生活方式、習(xí)慣的研究,美國(guó)的研究者們正在致力于基因與常見(jiàn)代謝性疾病如肥胖、高血壓、糖尿病及阿爾茨海默病(Alzheimer's)的研究。他們已經(jīng)建立了上述兩代參加者的超過(guò)5000人血樣的DNA文庫(kù),以確定基因與疾病的關(guān)系以及這些家庭是否和可能患什么疾病。所以,我們應(yīng)該借鑒 “弗明翰經(jīng)驗(yàn)”,改變中國(guó)人冠心病發(fā)生發(fā)展的形勢(shì)。
記者:那么,我們應(yīng)該從哪些方面著手這方面的工作,您能否給些具體的建議?
楊水祥:簡(jiǎn)單而言,就是一句話:“建立預(yù)防體系,加強(qiáng)預(yù)防知識(shí)宣傳。”具體來(lái)說(shuō),比如我們都知道,城市社區(qū)是醫(yī)療衛(wèi)生工作的基礎(chǔ),三甲醫(yī)院之類的大醫(yī)院是防病治病的中心。因此我認(rèn)為,應(yīng)該建立一個(gè)從大醫(yī)院到二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院及危險(xiǎn)人群的“心腦血管病危險(xiǎn)因素防治網(wǎng)絡(luò)體系”。在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)體系中,應(yīng)該以社區(qū)為中心,加強(qiáng)中青年冠心病及猝死的一級(jí)預(yù)防,進(jìn)行危險(xiǎn)因素的全面干預(yù),以求全面遏制目前我國(guó)冠心病的上升和年輕化趨勢(shì),特別是防止中青年冠心病及猝死的上升。
應(yīng)該注意到的是,目前我國(guó)的醫(yī)療狀況是社區(qū)醫(yī)院和農(nóng)村衛(wèi)生室醫(yī)療條件差,而大醫(yī)院的醫(yī)生忙于治病,無(wú)暇顧及疾病的預(yù)防;衛(wèi)生防疫和醫(yī)療主管部門(mén)缺乏人力和財(cái)力,造成對(duì)心腦血管疾病的預(yù)防工作力度不夠。所以各級(jí)政府衛(wèi)生主管部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè),加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng),提高社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平,加強(qiáng)社區(qū)在重大疾病預(yù)防工作中的作用,從而做到以社區(qū)醫(yī)院為基礎(chǔ),在大醫(yī)院和著名專家的倡導(dǎo)和支持下,全面進(jìn)行心腦血管危險(xiǎn)因子的一級(jí)預(yù)防,以提高我國(guó)人群的健康水平。具體方式可以采用統(tǒng)一問(wèn)卷等形式,進(jìn)行全面體檢和血生化檢驗(yàn),建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行危險(xiǎn)因子記分,入選后進(jìn)行危險(xiǎn)因子干預(yù)。
另外,還要加強(qiáng)社區(qū)的衛(wèi)生科普知識(shí)宣教工作,通過(guò)專家咨詢、講課、專題門(mén)診,通過(guò)報(bào)刊、雜志、板報(bào)、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)和分發(fā)宣傳材料等手段,提高社區(qū)人群的衛(wèi)生保健意識(shí)和防病意識(shí),提高對(duì)心理、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式改善的重要性認(rèn)識(shí),提高他們對(duì)危險(xiǎn)因子干預(yù)的依從性,能夠自覺(jué)地進(jìn)行冠心病的防治。
記者:我認(rèn)為您剛才所說(shuō)的建立一個(gè)城市“心腦血管病危險(xiǎn)因素防治網(wǎng)絡(luò)體系”的構(gòu)想非常好,但我國(guó)是個(gè)農(nóng)業(yè)大國(guó),農(nóng)村人口所占的比例還非常大,您所說(shuō)的這個(gè)“網(wǎng)絡(luò)體系”對(duì)于農(nóng)村地區(qū)的預(yù)防工作似乎沒(méi)有涉及,或者說(shuō)不太明朗,您能否就這個(gè)問(wèn)題再具體談?wù)?
楊水祥:您提的問(wèn)題都非常好,也很全面。我們所指的“高危人群”事實(shí)上不僅僅只包括城市社區(qū)里的高危人群,也包括農(nóng)村、尤其是我國(guó)西北草原地區(qū)那些高熱量攝入的農(nóng)村人群。據(jù)我了解,國(guó)家相關(guān)部門(mén)也非常重視這個(gè)問(wèn)題,特別是新醫(yī)改、尤其是“新農(nóng)合”等制度實(shí)施以后,對(duì)解決農(nóng)民兄弟“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題起到了非常重要的作用。
我國(guó)廣大農(nóng)村地區(qū)近些年隨著生活水平的逐步改善,高血壓的發(fā)病率問(wèn)題也很嚴(yán)重。農(nóng)村地區(qū)、尤其是我國(guó)北方地區(qū)一般吃鹽比較多,我也去進(jìn)行過(guò)調(diào)查,農(nóng)村的高血壓發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我們現(xiàn)在所估計(jì)的數(shù)據(jù);另外糖尿病的發(fā)病率也比較高。實(shí)際上總體來(lái)說(shuō),農(nóng)村邊遠(yuǎn)地區(qū)缺醫(yī)少藥的問(wèn)題依然存在,更沒(méi)有人更多地去做疾病預(yù)防工作――包括心腦血管疾病的預(yù)防工作。目前縣一級(jí)的衛(wèi)生防疫站,大多也只重視傳染病的預(yù)防,對(duì)心腦血管疾病的防治做得很不夠。
由于農(nóng)村地區(qū)不像城市那樣,擁有三甲醫(yī)院之類的大醫(yī)院,其周圍還輻射有二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院,農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般只是一個(gè)縣級(jí)醫(yī)院,最多也就是一個(gè)二級(jí)醫(yī)院,因此要把所有的防病工作兼顧起來(lái)還是有困難的。所以在農(nóng)村地區(qū),要由政府主導(dǎo),對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),使他們重視心腦血管疾病的預(yù)防工作;同時(shí)還需要城市里的三甲醫(yī)院同這些縣級(jí)醫(yī)院搞“對(duì)口支援”,比如以“巡回醫(yī)療講座”等模式開(kāi)展工作。我國(guó)農(nóng)村人口太多了,這些工作僅依靠一個(gè)城市、或者是幾家大的醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院是很難做到的,所以需要靠政府的導(dǎo)向、技術(shù)力量比較強(qiáng)的大專家的支持,依靠全社會(huì)的力量,大家共同努力去完成這些工作。如果這些工作都做好的話,我國(guó)農(nóng)村地區(qū)的心腦血管疾病的發(fā)病率一定會(huì)快速下降。
記者:謝謝。我們?cè)倩氐健爸星嗄旯谛牟〖捌溻馈边@個(gè)話題上來(lái)。您認(rèn)為您剛才談到的“心腦血管病危險(xiǎn)因素防治網(wǎng)絡(luò)體系”的主要意義和價(jià)值是什么?
楊水祥:中青年冠心病及其猝死呈快速上升趨勢(shì),這么多年來(lái),我們的部分流行病學(xué)調(diào)查和初步監(jiān)控也充分證實(shí)了這一點(diǎn)。一些久坐機(jī)關(guān)的人群和重要行業(yè)、特殊部門(mén)的中青年職工,已逐漸成為冠心病的高危人群,且冠心病的發(fā)病率和死亡率已明顯高于普通人群,這是不容忽視的大問(wèn)題。因此,構(gòu)筑中青年冠心病及其猝死危險(xiǎn)因素干預(yù)的全面防線,這是一項(xiàng)功在當(dāng)代,造福人民的大工程,希望能有國(guó)內(nèi)著名的心血管病專家、流行病學(xué)專家、心理學(xué)專家、各級(jí)醫(yī)院和政府主管部門(mén)的共同參與,建立和完善預(yù)防體系,將我國(guó)心腦血管病的預(yù)防工作真正落到實(shí)處,從而遏制我國(guó)中青年冠心病及猝死的上升趨勢(shì)。
（一）公費(fèi)醫(yī)療模式計(jì)
劃經(jīng)濟(jì)體制下，普通高校都是公辦的，因此此文中狹義的“大學(xué)生”定義只滿足了當(dāng)時(shí)特定環(huán)境下的大學(xué)生醫(yī)保需要。當(dāng)時(shí)常州市僅有公辦高校四所，資金來(lái)源是“根據(jù)一定的年人均標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)生人數(shù)，國(guó)家給予相應(yīng)數(shù)量的撥款”，公費(fèi)醫(yī)療實(shí)行屬地管理，經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政部門(mén)統(tǒng)籌撥付，省地級(jí)公辦高校公辦生生均撥款40元/人.年。對(duì)于不受國(guó)家保障的職業(yè)院校，沒(méi)有國(guó)家撥款，全靠學(xué)生自己買保險(xiǎn)。沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)使學(xué)校和學(xué)生都不堪重負(fù)，一旦有學(xué)生不幸染上重病，就會(huì)將學(xué)校當(dāng)年的公費(fèi)醫(yī)療撥款用盡。
（二）公費(fèi)醫(yī)療加商業(yè)保險(xiǎn)模式
隨著大學(xué)教育由精英制向大眾型的擴(kuò)展，高校招生規(guī)模不斷的擴(kuò)大，物價(jià)的不斷上漲，高校的公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能保障大學(xué)生正常住院開(kāi)銷，部分地區(qū)的財(cái)政因不堪重負(fù)，停止了公費(fèi)醫(yī)療制度。面臨這種情況，常州市的四所高校普遍使用了公費(fèi)醫(yī)療加辦理商業(yè)保險(xiǎn)的方式來(lái)解決這一困境。公費(fèi)醫(yī)療僅用于學(xué)生在校內(nèi)醫(yī)務(wù)室門(mén)診看病，如學(xué)生發(fā)生較大的意外須住院治療，則選擇由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。為保障學(xué)生的利益，部分高校(河海大學(xué)常州分校)就采用了新生入校即買入四年的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，在連保上有一定的保障，常州工學(xué)院則通過(guò)與多家保險(xiǎn)公司簽定合同的方式，通過(guò)多家保險(xiǎn)公司之間的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)保障學(xué)生的利益。但商業(yè)保險(xiǎn)畢竟是以贏利為目的的機(jī)構(gòu)，在大病報(bào)銷的手續(xù)上和審核程度上都有較為繁雜的要求，同時(shí)報(bào)銷的周期較長(zhǎng)而且有大病報(bào)銷的最高限額（6萬(wàn)元）。這對(duì)目前不斷高發(fā)的白血病等重癥猶如杯水車薪，常工院教職工和全體學(xué)生曾兩次為身患白血病的學(xué)生捐款救助。
（三）大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)的模式
國(guó)內(nèi)有些專家對(duì)大學(xué)生醫(yī)療制度不斷的探索，在推進(jìn)新的醫(yī)療制度過(guò)程中提出自己的個(gè)人見(jiàn)解的一些論文，李潔《高校醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及改革》醫(yī)藥世界2006（6），《高校大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療改革的探討》連利，李林2008.6（4），2008年10月25日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》，大學(xué)生作為社會(huì)的一員被正式納入全民醫(yī)保的范圍。大學(xué)生醫(yī)保在2009年江蘇省內(nèi)全面開(kāi)展，常州市內(nèi)的高校（包括高職高專）全部納入常州市大學(xué)生醫(yī)保的范圍。
二、大學(xué)生醫(yī)保的存在優(yōu)勢(shì)
目前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有一定的實(shí)施優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面。
（一）能夠保障資金的有效供給
基金的籌集采取多供給、合理分擔(dān)的方式，即國(guó)家、學(xué)校、個(gè)人和社會(huì)多方共同籌資，有利于保證資金的有效供給，同時(shí)制度本身的強(qiáng)制性又具有保障基金穩(wěn)定的作用。依據(jù)目前常州市大學(xué)生人數(shù)測(cè)算，納入大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人數(shù)大約10萬(wàn)余人，目前年個(gè)人繳納標(biāo)準(zhǔn)60元/人.年（不包括財(cái)政補(bǔ)助金額）。并且低保的學(xué)生由財(cái)政買單，省去了這部分學(xué)生的后顧之憂。每年足額的資金能保障大學(xué)生醫(yī)療報(bào)銷比例。
（二）擴(kuò)大了大學(xué)生參保醫(yī)保的范圍
大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療的保障范圍僅為公辦高校公辦生，商業(yè)保險(xiǎn)因保險(xiǎn)其性質(zhì)，不能強(qiáng)制參保導(dǎo)致大學(xué)生參保率不高。大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍為全市內(nèi)全日制高等學(xué)校（含民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生。有效的保障了所有在校大學(xué)生的醫(yī)療衛(wèi)生需要。體現(xiàn)了教育公正，人人平等原則。
（三）新制度在統(tǒng)籌支付方式，生病住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上靈活性較強(qiáng)
公費(fèi)醫(yī)療指定門(mén)診必須在校醫(yī)務(wù)室看，住院也指定了相應(yīng)的醫(yī)院，導(dǎo)致門(mén)診、住院機(jī)構(gòu)的選擇比較單一。新制度籌資方式多元化，完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式，統(tǒng)一明確報(bào)銷范圍，一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元/次；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元/次；起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人承擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額的醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由居民醫(yī)保基金支付85%；在一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由居民醫(yī)保基金支付95%。使學(xué)生可以根據(jù)病情需要選擇任意一家公立醫(yī)院就診，且個(gè)人承擔(dān)的治療費(fèi)用較為合理。通過(guò)對(duì)常州市四所本科高校部份大學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查，大學(xué)生對(duì)目前的大學(xué)生醫(yī)保滿意度比較高。
三、大學(xué)生醫(yī)保目前發(fā)現(xiàn)的一些問(wèn)題
目前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然具有一定的優(yōu)勢(shì)，但在實(shí)施過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題和不足，具體如下：
（一）校醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量有待提高
根據(jù)調(diào)查，學(xué)生普遍認(rèn)為學(xué)校在保障學(xué)生健康方面首先是提供便捷的基本醫(yī)療，其次是經(jīng)辦報(bào)銷手續(xù)，政策實(shí)施四年來(lái)，在轉(zhuǎn)診、住院等就醫(yī)行為上，某些院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在利用政策鉆空子的現(xiàn)象。有30%的學(xué)生抱怨校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差的情況，需加強(qiáng)就醫(yī)行為的監(jiān)督。
（二）實(shí)習(xí)期、寒暑假發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不便
目前的大學(xué)生醫(yī)保規(guī)定大學(xué)生在實(shí)習(xí)期及寒暑假發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如需在學(xué)校所在地外就診的由個(gè)人先行墊付，回到學(xué)校后再進(jìn)行報(bào)銷，目前在校的部分大學(xué)生因家境貧困，而現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用比較高，造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
（三）對(duì)大學(xué)生因各種原因造成的人身死亡事件賠付存在盲點(diǎn)
隨著人類文明程度不斷的發(fā)展，社會(huì)開(kāi)放程度在不斷擴(kuò)大，大學(xué)生再也不是關(guān)在“象牙塔”里的學(xué)子，他們?cè)诓粩嘧呷肷鐣?huì)，參加各種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，雖然學(xué)校會(huì)在各種方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行自身保護(hù)的教育，但難免會(huì)有死亡的意外發(fā)生。大學(xué)生醫(yī)保理賠主要在門(mén)診和住院費(fèi)用，在意外傷害導(dǎo)致死亡理賠上是個(gè)盲點(diǎn)，容易導(dǎo)致學(xué)校與學(xué)生家庭的糾紛。
四、對(duì)目前大學(xué)生醫(yī)保政策的建議
（一）建立大學(xué)生居民醫(yī)保基金管理的監(jiān)督機(jī)制以保障基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)
目前大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金全部為住院和門(mén)診統(tǒng)籌基金，納入常州市財(cái)政專款專用。任何機(jī)構(gòu)和部門(mén)不得挪用此基金。保障大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金使用原則為當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)當(dāng)有過(guò)多結(jié)余，按發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)保基金結(jié)余比例不超過(guò)10%比例控制大學(xué)生醫(yī)保結(jié)余，真正做到醫(yī)保基金使用效率最大化，確保資金用于解決大學(xué)生看病的問(wèn)題。
（二）不斷推進(jìn)基本醫(yī)療保障法制建設(shè)
我國(guó)由于社會(huì)保障起步較晚，社會(huì)保障也是近幾年才才逐步完善，大學(xué)生作為社會(huì)的特殊群體，大學(xué)生醫(yī)療保障在試點(diǎn)推進(jìn)的基礎(chǔ)上，有關(guān)部門(mén)應(yīng)盡快出臺(tái)大學(xué)生醫(yī)療保障的條例，在強(qiáng)制實(shí)行大學(xué)生參保，各地醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及支付等方面定義各部門(mén)之間的權(quán)利義務(wù)。在財(cái)政財(cái)力允許的情況下，不斷提高財(cái)政補(bǔ)助的水平，進(jìn)一步改善醫(yī)療保障水平提高醫(yī)療報(bào)銷比例，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（三）提高門(mén)診的報(bào)銷比例
目前常州市大學(xué)生醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷200-1500之間屬醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷45%，遠(yuǎn)低于住院報(bào)銷平均75%以上的報(bào)銷比例，導(dǎo)致部分門(mén)診費(fèi)用在2000元以上的不需住院的同學(xué)經(jīng)衡量后門(mén)診改為住院，其最終結(jié)果是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)，不利于節(jié)約衛(wèi)生資源。
（四）要求大學(xué)生強(qiáng)制參保并鼓勵(lì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮補(bǔ)充作用
大學(xué)生強(qiáng)制參保在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度比較完善的發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)用制度的形式制定下來(lái)，在美國(guó)和德國(guó)大學(xué)生入學(xué)要憑借保險(xiǎn)來(lái)注冊(cè)。在常州的四所本科高校中，河海大學(xué)和常工院除了參保大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保外，在基本保險(xiǎn)的盲點(diǎn)學(xué)生意外險(xiǎn)和死亡喪葬賠償上用商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，較全面的保障了學(xué)生利益。政府應(yīng)給予商業(yè)保險(xiǎn)政策支持，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)，建議商業(yè)保險(xiǎn)公司積極開(kāi)發(fā)適合大學(xué)生的新險(xiǎn)種，同時(shí)高校也應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)的推行，提高大學(xué)生參保率。
（五）提高大學(xué)生的保險(xiǎn)理財(cái)意識(shí)
提高大學(xué)生的保險(xiǎn)意識(shí)迫在眉睫，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)下的大學(xué)生對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)不了解的高達(dá)52.9%，比較了解的只占4.62%，這一結(jié)果與目前的醫(yī)保制度背道而弛，這就要求學(xué)校在宣傳上下工夫，通過(guò)海報(bào)宣傳，知識(shí)講座，校園論壇，網(wǎng)絡(luò)宣傳等各種形式的宣傳手段使保險(xiǎn)觀念深入人心，培養(yǎng)學(xué)生的理財(cái)觀念，讓學(xué)生充分理解社會(huì)保險(xiǎn)具有共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)互助的功能，使廣大學(xué)生學(xué)會(huì)合法使用醫(yī)療保險(xiǎn)。
（六）跨省醫(yī)療的聯(lián)保
